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【病史摘要】 纪某，女，78岁，主因“发现肺癌半月余”就诊。于住院行手术治疗结石性胆囊炎期间发现右肺腺癌。患者年纪较大，癌症已属于中晚期，无法手术，家属拒绝基因检测、靶向药物治疗，拟求中医治疗，以期带瘤生存。刻下症：形体偏瘦，精神欠佳，食纳差，偶有咳嗽，无痰，二便正常。舌质淡、暗、胖、边有齿痕，舌苔薄白腻；脉象弦滑。有胆囊切除术史、高血压病史。中医诊断 肺癌（痰瘀互结）西医诊断 肺癌干预措施 自拟薏蒌散结汤加减治以补益元气，行气解郁，散瘀通络。疗效转归 经持续诊疗后获得远期疗效，定期就诊随访5年余复查未见肿瘤明显进展及转移。 【关键词】 肺癌; 带瘤生存; 扶正; 薏蒌散结方 【适合阅读专业】 肿瘤；中医 【引言】 据国家癌症中心数据统计，中国癌症负担总体呈现持续上升趋势，发病率以每年约3.9%的速度增长，病死率以每年约2.5%的速度增长，其中肺癌是发生率和死亡率最高的肿瘤［1］。本案患者肿瘤在左肺上叶尖后段及右肺下叶背段均有占位，结合穿刺病理检查及免疫组化结果，肺癌诊断明确，经专科会诊，确诊为肺癌三期（腺癌），属于中晚期，已无手术机会，且家属拒绝基因检测及靶向治疗，遂寻求中医治疗，以期带瘤生存。“带瘤生存”思想是在中医理论指导下，遵循辨证论治和整体观念，控制肿瘤的生长与进展，使肿瘤细胞长期处于相对静止、休眠状态［2］。雷根平教授以“扶正治癌”为原则，抓住本病主要病机辨证施治，实现延长患者的生存期限，提高患者生活质量，达到“带瘤生存”的诊疗目标。现将本医案整理总结，供临床中医家研读。 【临床资料】 一、病史资料 1. 一般信息 纪某，女，78岁，陕西三原县人，就诊日期：2016年11月10日。 2. 病史 主诉：发现肺癌半月余。 现病史：于2016年10月住院行手术治疗结石性胆囊炎期间，查胸部平片示左肺上叶肺结核、炎症？检查结核T细胞结果阳性，连续三天痰涂片抗酸杆菌均阳性，血沉正常，排除结核。行胸部增强CT提示左肺上叶尖后段及右肺下叶背段异常密度影，考虑肿瘤，多中心起源肺癌可能性大。为进一步明确胸部病变，于局麻CT引导下穿刺活检，结果回报：病理镜下可见肿瘤组织呈不规则管状排列、浸润性生长。病情诊断明确，胆结石合并肺部腺癌，邀请专科会诊后，诊断患者为肺癌三期（腺癌），属于中晚期，已无手术机会，建议行基因检测，配合靶向治疗。患者及其家属考虑后拒绝行基因检测、放化疗。经治疗医院多方会诊后，结合患者身体情况、家属要求手术治疗结石性胆囊炎等诉求，考虑患者后期生活质量，经心内科及麻醉科评估手术风险，严格掌握手术适应症及禁忌症后，成功行腹腔镜下胆囊切除术。现寻求中医药治疗，以期延缓肿瘤的进展，带瘤生存。 刻下症见：形体偏瘦，精神欠佳，食纳欠佳，偶有咳嗽，无痰，二便正常。舌质淡、暗、胖、边有齿痕，舌苔薄白腻；脉象弦滑。 既往史：既往“胆囊结石伴胆囊炎”“高血压”病史，2016年11月2日行胆囊切除术；否认食物、药物过敏史。 个人史：无疫区居留史及疫源、疫水接触史；生活居住条件可；饮食生活上无特殊不良嗜好。 家族史：否认家族遗传性疾病。 二、辅助检查 （2016-10-13陕西中医药大学附属医院）胸部平片示：左肺上叶肺结核、炎症？ （2016-10-31陕西中医药大学附属医院）胸部CT提示：左肺上叶尖后段及右肺下叶背段异常密度影，考虑肿瘤，多中心起源肺癌可能性大，请结合穿刺检查。 （2016-11-01陕西中医药大学附属医院）病理检查回报：镜下见肿瘤组织呈不规则腺管状排列、浸润性生长；病理诊断右肺腺泡为主型腺癌。 三、中西医诊断与诊断依据 1. 中医诊断 中医诊断：肺癌（痰瘀互结） 诊断依据：患者为老年女性，素体肾气不足，加之正气不固，肺脾损伤，导致肺失宣降，脾失健运，故见食纳不佳；正如《景岳全书》所言“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，脏腑、经络凡人身之处均能生痰，痰饮内生，痰阻气滞，痰瘀胶着，日久成积，无形之痰形成有形之实邪，故可见肺中有形之肿物；舌质淡、暗、胖、边有齿痕，舌苔薄白腻；脉象弦滑。四诊合参，整体判断，中医诊断为肺癌（痰瘀互结）。 2. 西医诊断 西医诊断：肺癌 诊断依据：患者虽偶有咳嗽，但未见咳痰、咯血等肺癌典型症状，经胸部CT检查提示左肺上叶尖后段及右肺下叶背段异常密度影，考虑肺癌。经进一步组织病理学检查，明确诊断为肺癌。结合患者辅助检查及病理报告即可明确诊断。 四、干预措施 初诊（2016-11-10）：患者形体偏瘦，年高体衰，术后元气大伤，食纳差，精神欠佳，偶有咳嗽，无痰，二便正常。舌质淡、暗、胖、边有齿痕，舌苔薄白腻；脉象弦滑。以“扶正治癌”“通补结合”为原则，治宜补益元气，行气解郁，散瘀通络，以防肿瘤转移。方用薏蒌散结汤加减，具体用药如下： 瓜蒌15 g，三棱10 g，莪术10 g，生薏仁30 g，皂刺10 g，蜈蚣3条，全蝎5 g，海藻15 g，甘草15 g，清半夏30 g，浙贝母20 g，玄参15 g，生牡蛎20 g，炒白术15 g，鸡内金10 g，砂仁10 g，党参20 g，怀山药30 g，乌贼骨20 g。7付，每日1剂。 二诊（2016-11-18）：上方服用7剂，患者无觉不适，精神、食纳较前好转。患者及其家属对疗效满意，希望坚持中药治疗控制肿瘤进展，降低肿瘤转移可能性。仍守原方加大枣10 g，微调续服。山药补益脾胃，甘草补中益气，加以大枣甘缓补中，取薯蓣丸之意，守中焦而兼顾他脏，亦体现扶正治癌的治疗思想。 三诊（2016-12-4）：服上方14剂，患者状态良好，守上方加三七粉10 g续服。肿瘤“慢病”化治疗，日渐慢性消耗，用三七“能通能补”之功，补血而去瘀积。调理月余后，诸症明显改善，以上方口服汤剂治疗3个月。后再由上方改制丸药坚持服用，巩固疗效，长期调养。 四诊（2017-12-2）：复查胸部CT提示，与前（2016-10-31）对比变化不著。继守原方调理。继续服用丸药，间断汤剂（2个月服汤剂2周，其余时间均服用丸药）。 五诊（2018-6-16）：门诊复查同前基本相仿，未发现新病灶。仍守原方、前法继续服用。 六诊（2019-6-1）：复查胸部CT，再次提示，肿瘤范围、实质、大小同前变化不显。守方继续调养。 七诊（2020-10-20）：定期查胸部CT提示，较前（2019-06-01）左肺上叶病灶实性成分稍增多，余较前范围均稍增大。守方加减制为丸药，继续调养。后因疫情原因未行复查。 五、疗效转归 初诊治疗后，患者无觉不适，精神好，食纳较前好转，病情稳定。患者及其家属对疗效满意，坚持中药治疗，希望能控制肿瘤进展，降低肿瘤转移可能性。仍守原方随证微调持续治疗，肿瘤得到有效控制，范围、实质、大小未见明显发展。患者随访至今健在，生活质量尚可，全程坚持中医药扶正抗癌抑瘤，远期疗效佳及临床获益大。 【临证体会】 中医古文献中无“肺癌”病名，通过临床表现可将其归于肺积、肺岩、癖结、肺胀、咳嗽、咯血、胸痛、喘证、发热及虚劳等范畴［3］。肺癌的形成，是由于正气虚损，邪毒内侵，损伤肺脾，导致肺失宣降，脾失健运，水湿淫浸，痰饮内生。女性患者性情多有抑郁，气滞血瘀，与痰交阻，痰瘀互结，形成有形之实邪。雷根平教授认为本病病机多属痰瘀之证，整体属虚实夹杂。正虚主要责之于肺、脾，标实与水湿、痰浊、瘀血、浊毒相关。因其本虚标实，互为因果，虚实演变，每一阶段可出现一系列程度不同的虚实夹杂证［4］，初起多以实为主，中期虚实夹杂，晚期以虚为主，或愈见大实大虚。雷根平教授认为癌症与肺、脾、肝、肾及气血津液密切相关，其不外乎虚实二因，存在着虚实相因性。所谓虚实相因性，就是指虚实病机互为因果，循环往复。这种相因性的虚实病机具有自己的特点：一是存在特殊的中间环节——水湿、痰浊、瘀血、浊毒等毒邪既是正虚导致的结果，又是邪实产生的原因，是维系虚实病机的中间环节；二是存在阶段性——癌症的虚实病机多同时存在于整个病情发展的全过程，不同阶段治法、用药亦不同。 本例晚期肺癌患者，专科判断不适手术，同时家属拒绝基因检测、靶向治疗，遂寻求中医药治疗。至古稀之年，脏腑虚损，气机失调，血与痰相互交结而成积。因其本就年迈，正虚体弱，胆囊术后又损正气，故出现纳差、精神不佳的临床表现。舌质淡、暗、胖、边有齿痕，舌苔薄白腻，脉象弦滑，乃为痰瘀互结、正气亏虚之象，属虚实夹杂，病位在肺，涉及脾胃。雷根平教授治疗肺癌的过程中，以“扶正治癌”“通补结合”为原则，强调补其正气，调其肺脾，使肺复宣降，脾得健运，三焦通畅。本案痰浊、瘀血同源共生，互为因果，在治疗上强调痰瘀同治。肺癌多久病虚，痰入肺络则为瘀，气血运行不畅，痰瘀毒结，造成脾胃损伤，使气血生化乏源，加之本案患者近期内行胆囊切除术，更是耗伤气血，故食欲、精神欠佳。雷教授以薏蒌散结汤治疗癌症常获佳效。本方以大剂量薏苡仁健脾以扶正气，助邪外出，取其性凉可解毒散结之功，配合瓜蒌、皂角刺化痰解毒，共为君药以扶正祛邪为本；臣以三棱、莪术气血双施，化痰消积以治癌肿，血行得畅，肿块得以控制乃至消除。肺癌非一日可成，必为积聚日久，久则邪必入络，此非血肉有情之品难以攻克，叶天士云“虫类药飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以搜剔络中混处之邪”，遂配以蜈蚣、全蝎为佐药，以开瘀通络，助君药祛邪外出，甚为佳妙，亦存防痰瘀互结日久而使络脉不通致疼痛发作之意，体现了“既病防变”的治疗思想。鸡内金消食运脾为使。诸药合用，共奏扶正祛邪，化痰通瘀之功。 海藻、甘草虽为十八反，但是古籍载有海藻与甘草配伍的内消瘰疬丸（《疡医大全》）治疗瘰疬，海藻玉壶丸、防风羌活汤（《医宗金鉴》）治疗瘿瘤。兰州已故名医董静庵先生之验方海藻甘草汤，原方主治瘰疬，李可老中医取其意，加味加量创攻癌夺命汤及攻癌夺命汤之减味方，临床取得奇效。国医大师朱良春临床治疗癌症，喜取“反者并用，其功益烈”之旨，处方中常海藻、甘草同用，以激其溃坚，速其消瘤。高国钦在临床中采用随机对照的研究方法，对桂枝茯苓丸合海藻、甘草治疗子宫肌瘤的临床疗效和安全性进行了客观的疗效评价，结果表明桂枝茯苓合海藻、甘草治疗子宫肌瘤疗效优于桂枝茯苓胶囊，且未发现不良反应，说明在一定条件下，海藻配甘草是安全的［5］。雷教授临床运用海藻、甘草配伍治疗癌症，常获佳效，亦未见不良反应。“相恶”“相反”是存在一定科学道理的，但在临床中，疾病常是复杂多变的，针对复杂多变的病情，某些情况下也可借助相反药完善治疗方案。 从现代药理学角度出发，方中薏苡仁所含的薏苡仁油等成分能够浓度依赖性和时间依赖性地抑制多种肺癌细胞，抑制肿瘤内血管形成，提高机体免疫功能［6］；皂角刺能够抑制肿瘤细胞增殖和诱导，能通过调控抑癌基因、原癌基因发挥抗肿瘤的作用［7-8］；三棱、莪术可显著抑制肿瘤细胞增殖和生长，有效防止肿瘤扩散转移［9］。 慢病是以心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等疾病为主，威胁全人类健康的一类疾病［10］。“扶正治癌”是中医药进行干预治疗慢性消耗性肿瘤的重要思想。虚实相因是慢病的共同病机，虚实相因，互为因果，至疾病晚期往往大实大虚相兼，同时存在。雷根平教授主张：杂病在于辨证，慢病在于守方。慢病守方源于慢病的发展过程中，核心病机永远存在，守方常服，方可收到滴水穿石的功效，服药期间可配合循经络拍打、穴位按摩、八段锦等提升患者正气，帮助改善临床症状。另外，雷根平教授强调保住胃气，固护脾胃，使气血生化有源，才能延长带瘤生存时间，提高生活质量。 【专家点评】 点评专家： 王希胜 陕西中医药大学附属医院肿瘤内科主任医师、陕西省名中医 点评内容： 肺癌发病率及死亡率均居诸癌之首，晚期5年生存率仅2%~5%，其病因不明，发病机制不清是难治疗之因，中医药因其独特的效果，以及延长带瘤生存期、提高生存质量的作用倍受患者青睐，愈来愈受到医学界和社会的认可。雷根平教授运用纯中药治疗1例高龄肺癌患者，收到带瘤高质量生存5年以上的奇效。本文对其运用辨证与辨病相结合的方法，和“扶正治癌”“通补结合”的原则，选用补益元气、化痰散瘀通络的中药进行治疗，对全过程进行了详尽的记录和说明，并从理、法、方、药诸方面进行了阐述，虽仅有1例，但可为临床治疗晚期肺癌起到抛砖引玉的作用。  参考文献 [1]. 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1): 19-28.[百度学术] [2]. 李彦强, 李红专, 许伟, 等. '带瘤生存'学术思想探讨[J]. 中医肿瘤学杂志, 2021, 3(5): 6-10.[百度学术] [3]. 张博, 李雁. 肺癌可从胸痹论治[J]. 辽宁中医杂志, 2020, 47(12): 54-56.[百度学术] [4]. 王翰华, 杨扬, 王强, 等. 基于痰证理论中医药抗肺癌的研究进展[J]. 中成药,2021, 43(11): 3100-3104.[百度学术] [5]. 梁华龙, 王振亮. 仲景研究大成: 疑难辨析和现代研究卷[M]. 北京:人民军医出版社, 2016.[百度学术] [6]. 梁欣妍, 丁筑红. 薏苡仁油对呼吸及泌尿生殖系统肿瘤的药理作用与临床应用[J]. 重庆医学, 2017, 46(30): 4292-4295.[百度学术] [7]. 王刚, 杜士明, 杨光义, 等. 槲皮素抗肿瘤的分子机制研究进展[J]. 中国医院药学杂志, 2011, 31(4): 322-324.[百度学术] [8]. 关鼎鲲, 杨国旺. 基于网络药理学探讨山慈菇-皂角刺药对治疗肺癌的作用机制[J]. 中国医院用药评价与分析, 2021, 21(6): 641-645, 649.[百度学术] [9]. 寇露露, 刘海霞, 邵妤, 等. 三棱、莪术抗肿瘤生物活性研究[J]. 吉林中医药, 2017, 37(7): 722-724.[百度学术] [10]. 胡骏, 谈钰濛, 王阶. 中医药对慢病预防的概况与层次划分[J]. 天津中医药大学学报, 2021, 40(4): 440-444.[百度学术] ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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