|
2023-01-03林氏医门学习第319期 刘某，女，30岁。门诊病历。 12月7日首诊：7月始无明显诱因出现双颊、双手、双前臂、胸部皮肤变硬，双手雷诺现象，咳嗽，在医院风湿科就诊，诊断为系统性硬皮病，轻度肺间质病变，予口服秋水仙碱、泼尼松，环磷酰胺静脉冲击治疗，治疗至12月病情无明显缓解，又出现背部、腰部、双大腿皮肤变硬。改求中医。 刻诊见：面色黧黑，额、双颊、双腕、双手、双前臂、双大腿和胸部、背部、腹部部分皮肤僵硬，胸部右锁骨下可见10cm×15cm大皮肤呈花纹样纤维化改变，皮肤萎缩。 干咳无痰，四肢不温，乏力，夜尿频，感下肢沉重。舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉弦。 西医诊断：系统性硬皮病；肺间质病变。 中医诊断：皮痹。 病机：肾阳亏虚，痰瘀阻络。 治法：温补肾阳，化痰通络。 方药：自拟方。 淫羊藿15g，仙茅6g，何首乌15g，补骨脂10g，骨碎补10g，白参10g，吴茱萸6g，木香6g，黄芪25g，桔梗10g，白僵蚕15g，浙贝母10g，丹参15g，炙甘草10g，当归15g，桂枝10g。14剂。 辨治思路详解：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”“血凝于肤者为痹”“皮肤顽厚”“皮肤无所知”“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”“搔之如皮肤隔衣”。 其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑，皮肤感觉迟钝、麻木。 与现代医学之硬皮病、皮肌炎等临床表现相似。 《素问·痹论》说五痹不已，复感于邪，内舍于脏，“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“肺痹者，烦满喘而呕”。 系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促不已。 色黑属肾，患者面色黧黑，四肢不温，乏力，夜尿频，当为肾阳不足。肾阳不足，不能温化，则津聚为痰，痰阻则血瘀，聚在皮肤而发为皮肤僵硬。 故方以淫羊藿、仙茅、补骨脂、骨碎补、何首乌温肾益精，白参、黄芪健脾运化痰湿，桔梗宣肺以止咳，白僵蚕、浙贝母化痰散结，丹参、当归、桂枝活血通络，炙甘草调和诸药。 很多古籍，包括《本草纲目》中都记载有广木香、吴茱萸这两味药能治“寒热怪病（发寒发热不止，几天后四肢坚硬如石，敲起来发铜器声，日渐瘦弱）”“四肢坚硬如石”，与硬皮病症状很类似，故加以引用。 西药：仍维持泼尼松30mg/d，环磷酰胺800mg静滴，qw。 12月21日二诊：上症明显好转，皮肤明显变软，干咳，精神紧张，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 上方加柴胡10g，白芍10g。14剂。 辨治思路详解：效不更方，仍守上方，肝主疏泄，调节情志，患者精神紧张，故予柴胡、白芍疏肝柔肝。 1月9日三诊：皮肤变软，月经已来10余日而不净。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。环磷酰胺冲击半年无明显疗效，建议停用。 淫羊藿15g，仙茅6g，何首乌15g，骨碎补10g，白参5g，黄芪25g，桔梗10g，吴茱萸3g，木香6g，白僵蚕15g，丹参15g，当归20g，桂枝10g，仙鹤草30g，生牡蛎（先煎）20g。14剂。 辨治思路详解：经行不止，故予仙鹤草化瘀止血。 1月31日四诊：面部、腹部皮肤已与正常无异，其他部位皮肤仍在变软，弹性可，咳减。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 效不更方，守上方。泼尼松改为25mg/d。 3月6日五诊：周身肌肤弹性基本正常，口干，偶有干咳，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方去桂枝。 辨治思路详解：口干，有阴损之势，故去辛温之桂枝。 3月28日六诊：周身皮肤弹性正常，偶有手指发紫，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 淫羊藿15g，仙茅6g，何首乌15g，补骨脂10g，骨碎补10g，白参10g，吴茱萸6g，木香6g，黄芪25g，桔梗10g，白僵蚕15g，丹参15g，炙甘草10g，当归15g，桂枝10g。14剂。 其后病情缓解，跟踪半年病情稳定。 |
|
|
