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现在，随着工业化和人民群众对于生活质量要求的提高，以距下关节炎就诊者越来越多，距下关节炎患者已然成为骨科医生不可忽视的一个群体。距下关节炎对于患者是极其痛苦的，患者常表现为运动功能受损、足部疼痛，严重影响其行走和日程生活。对于这一致残性疾病，下面总结了其诊治。 病因 跟骨骨折约占所有骨折的 1%-2%，其中约75%位于关节内，累及距下关节。大多数距下关节炎继发于关节内跟骨骨折。其他病因包括距骨骨折、炎症性疾病、跗骨联合、原发性退行性关节炎等。 评估 患者有跟骨骨折不治疗或者治疗不当的病史，临床医师应询问患者最初的外伤详情，这对理解损伤机制和骨折线走行有较大的参考价值。症状包括：疼痛、功能障碍、外观的畸形、穿鞋困难等。体检可发现距下关节区域的压痛、肿胀，跟骨骨折畸形愈合者还可发现后足增宽、后足力线异常、扁平足畸形、双下肢不等长、踝关节背伸疼痛、跟腱紧张等。此外，尤其要注意患者的软组织状况。 距下关节炎影像学表现为骨赘、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和骨囊性变等。除关注距下关节本身外，还要评估跟骨外侧壁增宽导致跟腓撞击、跟骨高度丢失、内外翻畸形、其他关节情况（胫距关节、距舟关节、跟骰关节等）（特别是跟骨骨折畸形愈合者！）。X线可提供初步评估，如有必要可行双侧摄片对比。CT、MRI提供更多细节，对于手术计划的制定具有重要意义。
距骨骨折后出现的距下关节炎。图源：10.1016/j.foot.2021.101848.
图源：10.1016/j.foot.2021.101848. 治疗 保守治疗常常是首先尝试的。对于手术风险大、运动要求不高、症状不严重的老年患者可以尝试保守治疗，包括制动休息、口服药物治疗、局部注射治疗、物理治疗、功能康复等。对于无效的患者，距下关节融合术是首选治疗方法。距下关节融合术应放置在外翻大约5°的位置。 开放距下关节融合术 开放距下关节融合术仍是金标准，尤其适用于需要纠正不佳力线、恢复跟骨高度的患者。原位融合只需小切口暴露距下关节进行清理后螺钉固定即可。 跟骨骨折畸形愈合者的距下关节炎往往合并较严重的力线不佳、跟骨高度丢失。对于这类患者，可采用后侧纵行切口、八字切口甚至扩大L形切口。这类病人往往需要撑开并结构性植骨，其切口并发症并不少见。撑开植骨后增加切口的张力是每个骨科医师必须警惕的问题，为避免切口并发症有时不得不在矫形程度上作出相应妥协。。 跟骨高度丢失＞8 mm应行距下关节撑开融合术。最新的系统评价表明距下关节撑开融合术疗效可靠，融合率93.3%，最常见的并发症是切口并发症（发生率6.4%），其次骨不连（6.1%）和内植物激惹（6.1%）。植入骨块可进行适当修剪，不仅恢复跟骨高度，而且纠正内外翻畸形。而截骨联合距下关节融合术可替代距下关节撑开融合术，又能进一步减小切口并发症的发生概率。 牵张成骨联合距下关节融合术则是另一种用于治疗跟骨高度严重降低或软组织挛缩、软组织条件不佳的距下关节炎患者。牵张成骨距下关节融合术可以很好地避免切口和神经血管并发症，通过渐进式牵张成骨而不需要植骨，这些使其能最大程度地恢复跟骨高度。但牵张成骨联合距下关节融合术技术要求较高，且需要患者佩戴一段时间外固定架。
外侧切口由腓骨尖起向第四跖骨基底延伸，其位于腓浅神经分支和腓肠神经分支之间。可以暴露距下关节(ST)和跟骰关节(C-C)。另一种选择是一个更小的弧形跗骨窦切口只暴露距下关节。图源：曼氏足踝外科学.
用椎板撑开器撑开可以很好地暴露距下关节。图源：曼氏足踝外科学.
足跟向前置入螺钉。图源：曼氏足踝外科学.
扩大L形切口结构性植骨。图源：DOI: 10.1016/j.injury.2020.12.012. 关节镜距下关节融合术 关节镜距下关节融合术由Tasto 在1990年首次报道。其平均骨愈合时间为8.8周，融合率约96%，类似于开放手术融合术。金属刺激是最常见的并发症（11.2%），其次是神经损伤（4.2%）和感染（0.9%）。研究表明关节镜与开放手术在融合率、并发症发生率和短期功能结果并无显着差异，但关节镜手术在加速康复方面表现更好。需要注意的是，关节镜距下关节融合术常用于原位融合，不适用于需要过多调整力线以及跟骨高度的患者。跗骨窦入路和后方入路关节镜技术都是可行的。
关节镜跗骨窦入路清理，清理跗骨窦和跗骨管内韧带以便牵开关节。充分清理的标志是见到踇长屈肌（FHL）肌腱，表明已达到后内侧边缘。完成关节面准备后，手动将足跟放置在所需位置并用螺钉经皮固定。图源：DOI: 10.1177/10711007211035397. 参考文献
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