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《温热论》（另一传本为《温证论治》）是中医温病学说最重要的著作之一。此书是一部切合临床实用的温病理论性著作，全文十分简短，仅四千余字，却对温病理论有了极其关键的创新。叶氏原创的卫气营血辨证方法及辨舌辨、癍疹的诊断方法，不仅对其后的温病学说发展有着重要影响，至今仍是临床辨治外感温热病最为常用的方法。 一、《温热论》与作者 《温热论》的作者是叶桂。叶桂（1667~1746)，字天士，号香岩，江苏吴县人，清代著名的临床医家。叶桂出身于世医之家，自幼随父习医。14岁丧父，立下业医之志。此后，他刻苦探求医学，孜孜不倦。凡有擅长医术者，无论遐迩，均上门以执师礼。据说10年之间，从师凡17人。叶氏博采众家，勤于临床，终成显赫医名。据《清史稿》载，他"治病多奇中"，求治者络绎不绝。但是叶氏也因此而忙于医务，无暇著书立说，一生少有著作存世。 此书非叶桂亲笔所成，是他携徒弟游于太湖洞庭山，在舟中口述，由弟子顾景文执笔著录。本是叶氏师徒之间的问答授课，原无书名，后因整理者不同而形成两种传本。由华岫云修改整理，书名《温热论》，首刊于清乾隆四十二年（1777)；由唐大烈修改整理，书名《温证论治》，收入于《吴医汇讲》，首刊于清乾隆五十七年(1792)。 据研究，《温热论》的首次整理者应该是华岫云，故简称"华本"。华岫云（1696~1773)，字南田，号召溪漫士，江苏锡山（今江苏无锡）人。平生钦佩叶桂的学识，努力寻访收购叶桂的晚年日记医案，二三年之间得以万数。并本着济世之心，对这些医案进行分类整理，选辑成书，付梓刊行，实乃叶氏学术传承中的一大功臣。因此，从清代开始就有人误认为他是叶桂的学生，并认为他"精于岐黄之术"。这其实是个误会。华氏本人为《临证指南医案》所写"凡例"第一条说："余本不业医"，可见华氏本不是医生，只是个钦佩叶桂医术的文人，出于敬重之心而觅购叶桂医案，他本人也说："此案出自数年采集"，而且"本欲再为购求，广刻行世，奈无觅处。"所以，他的工作只是对已经收购的医案进行分类选编。 《温证论治》由苏州名医唐大烈整理，简称"吴本"[或唐本]。唐大烈(?~1801)，字立三，号笠山。自1792年开始编辑刊行《吴医汇讲》，凡11卷。其编辑《吴医汇讲》的目的是"或疏往训，既发复而摘微；或出心裁，尤领拳而标异"，以使医家们的心得与经验能"共表深思，互相欣赏"，共同提高。正是出于这样的目的，他整理了《温证论治》，收人《吴医汇讲》中。 二、主要学术特点及对临床的指导意义 《温热论》与《温证论治》是同一本书的两个不同版本，两书的语言表述及内容先后的安排有所不同，但基本内容一致。此书不涉及医案，是一部温病理论性著作。但这又是一部学术特色鲜明与临床治疗紧密结合，毫无虚玄之赘词的理论性著作。主要学术特点可分为卫气营血辨证体系的创建与温病望诊的阐发两个方面。 1．卫气营血辨证体系 叶天士认同吴有性[（ 1582年—1652年)，字又可，江苏吴县东山人，明末清初传染病学家，著有《温疫论》，开创了一套温热病辨证论证的新领域。]温邪"由口鼻而人"的观点，但对于感邪之后，病邪在人体内的传变过程，却创建了新的温病辨证体系，提出了由浅而深分为卫分、气分、营分、血分4个病机层次。应该说，叶桂的卫气营血辨证方法，是十分彻底的创新，完全从温热病的传变特点出发进行辨证。卫气营血辨证正是一种在精熟临床经验基础上的高度概括，既简洁明了，又逻辑严密，抓住了温热病发展的几个关键性环节。所以，既十分便于临床医生的学习使用，又有着极高的临床适用性。 2．辨舌、辨齿、辨癍疹白[疒咅] 望舌、望皮肤是中医四诊中望诊的重要内容，历来受到古代医家的重视。但是叶桂《温热论》中，专门论述望舌、望癍疹在温病过程中的诊断意义，内容细致而具体周到，超出前人的见解。将各种舌象及癍疹表现与病情的进退、预后的好坏及如何用药密切联系在一起，对于临床有良好的指导作用。 对于望齿诊断法，可以说又是叶桂的一个创新，他将望齿与外感病过程中正气的存留及病邪的进退联系在一起，尤其重视的是通过望齿的荣枯来判断温病过程中阴液存留，而阴液的存亡确实是古代温病治疗中最为至关重要的。 三、如学习应用《温热论》 《温热论》是文字非常简短，观点也非常鲜明，没有任何艰涩的语言。本来就是师徒之间的授课，因此很适合初学者学习。但此书所论述的医学道理却是精辟非凡。学习此书要紧扣它的学术特点，抓住临床辨证与望诊两个方面。 1．辨证 叶桂创建了由浅由深的温病卫气营血辨证体系，这是学习《温热论》首先要用心领会的重点内容。卫气营血辨证是最为简明了的中医传统辨证体系，因此也是最具有可操作性，最容易被学习者所掌握使用的一种。学习的重点除了要熟记关键的原文段落之外，还需要真正理解这一辨证体系的临床实际意义，与临床治疗相关联。 温热之邪从人体上部口鼻感受之后，首先侵犯的是肺，形成分证。如果温病进一步发展，则可能按两种方式发展。其一为顺传：按照"卫之后方言气，营之后方言血"，即从卫分——气分——营分——血分的顺序由浅入深，逐步传变。其二为逆传：邪从肺卫不经气分，直接传入心营，迅速出现神志昏乱。 叶桂进一步提出了卫气营血的规范治法："在卫汗之可也，到气才宜清气","入营犹可透热仍转气分而解","人血直须凉血散血。"具体来说，在表初用辛凉轻剂，并要分为风热与湿热区别对待。而卫气治法没有严格的界线。但是，有一种特殊情况，可能邪在气分停留的时间会较长，治疗也就有其特殊性，即"气病有不传血分而邪留三焦"，则应该根据三焦的不同表现进行论治。入营可用清解营分，透热转气，如犀角、元参、羊角等物。入血则以清热凉血，活血透疯为主，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。” 2．温病诊法 《温热论》中最有特色的温病诊法就是前面提到过的望舌、望齿、望癍疹，这是学习的另一个重点。 (1）望舌：温病望舌的主要目的是判断热之深浅轻重与津液之存亡。如： ①望舌苔：以有无及润燥判断正气津液之虚实；以厚薄及是否腻浊判断湿浊宿滞之有无；以黄白及黄色之深浅判断寒热属性及轻重。 ②望舌绎：舌之红绎为热入营血，同时：以红绎紫色之不同判别邪热的深浅；以绎舌之干燥与否及干燥所在部位判断津液存亡及所伤脏器；以绎色之亮泽或晦暗判断其正气之盛衰。 ③舌体运动不利：舌绎难伸，痰阻舌根，为有内风也；舌绎而不鲜，干枯而痿者，为肾阴。 ④其他：舌有芒刺，为上焦热极；舌淡不荣而干为胃之气津损伤；舌黑为肾脏色见。 (2）望齿：望齿主要是用以判断胃肾阴阳。如： ①齿光燥为胃热甚，齿干枯为肾液枯，下半截干而上半截润为水不上承而心火上炎； ②齿上结血紫如干漆为阳血属胃热，齿上结血黄如酱瓣为阴血属肾枯； ③咬牙啮齿，或牙关不开，均为风痰之兆。 (3）望瘫疹白[疒咅]：首先要学会区别癍、疹、白[疒咅]的不同皮肤表现。一般癍疹属热入营血，白[疒咅]属湿郁肺气。但癍疹相对而言，癍属血者为多，疹也有属气分者。在此基础上： ①色深浅：以癍色红为热、色紫为热盛、色黑为热极，色淡红为虚癍； ②色荣枯：以色亮泽为正未伤，色枯暗为正已伤； ③癍块大小：以色紫而点小为心包热，点大而紫为胃中热； ④癍疹的伴随症状：出而神情清爽为外解里和，出而昏蒙则为正不胜邪或胃津内古涸。 张志斌 2007年3月 20230108.醒真校对整理。 |
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