头痛的快速甄别技巧及规范诊疗，划重点！丨神经领域年度干货

快速甄别头痛，SNOOP4记忆法来帮忙！

S：Systemic symptoms

• 伴发热：颅内感染，局灶感染(鼻窦炎、乳突炎、牙髓炎等)，全身感染，CNS淋巴瘤，蛛网膜下腔出血（SAH）；

• 伴恶心呕吐：颅内压增高，偏头痛；

• 伴视力、视野异常：单眼→青光眼，颞动脉炎，视神经炎，颈动脉夹层；双眼→颅内压增高，垂体病变，枕叶病变，偏头痛；
  

• 伴眼痛：痛性眼肌麻痹，后颅凹病变，垂体病变，青光眼，角膜病变，视神经炎等；

• 伴搏动性耳鸣：警惕夹层；

• 颞动脉异常(搏动减弱、压痛)：颞动脉炎；

• 颈动脉血管杂音：颈动脉夹层；

• 鼻窦压痛：鼻窦炎。

N：Neurologic symptoms/signs

存在神经系统症状及局灶体征时，需要高度怀疑继发性头痛：

• 伴精神状态改变：SAH，感染，脑膜脑炎等；

• 伴癫痫：颅内感染，脑肿瘤，脑动静脉畸形等；

• 脑膜刺激征：颅内感染，SAH；

• 霍纳征：夹层；

• 后组颅神经麻痹：夹层；

• 视盘水肿：颅内压增高；

• 视网膜或眼底出血：SAH。 

O：Onset

• 头痛突然起病（数秒到数分钟达峰）：SAH，脑出血，夹层，静脉窦血栓，垂体卒中，可逆性血管收缩综合征，高血压危象，急性闭角型青光眼，丛集性头痛等；

• 晨起时头痛：脑肿瘤；

• 情绪激动时起病：高血压急症，颅内出血；

• 劳力时（运动、性交等）出现的头痛：注意夹层、颅内出血可能。

O：Older

• 年龄＞50岁：颞动脉炎、颅内占位的可能性增加。

P1：Positional

• 位置性头痛：立位加重、卧位缓解→低颅压综合征；身体前屈时加重→颅内占位等颅高压综合征。

P2：Prior history

• 用药史：抗凝药（颅内出血），免疫抑制剂（机会性感染），镇痛药(药物过度使用性头痛)，5-羟色胺能药物及违禁药（可逆性血管收缩综合征），避孕药（颅内静脉血栓）；

• 既往史：外伤史（硬膜下血肿），肿瘤史（转移瘤），多囊肾（SAH），血液病（出血或血栓形成），莱姆病（脑膜炎），免疫抑制（机会感染、淋巴瘤），冠心病（心源性头痛）；

• 冬季封闭室内发生的头痛：警惕CO中毒。 

P3：Pregnancy/postpartum

• 妊娠期/产褥期：子痫前期，脑静脉血栓、颈动脉夹层、垂体卒中、硬膜穿刺后低颅压等。

P4：Precipitated by Valsalva

• 喷嚏、咳嗽等Valsalva动作诱发头痛：后颅凹病变，Chiari畸形，脑脊液漏/梗阻，应注意Valsalva动作可加重大部分头痛症状，但由该动作诱发的头痛均需排查继发原因。

来源：急诊头痛接诊的“红旗征”丨协和神经科基本功

偏头痛的诊断标准、2种治疗策略及3种原发性头痛的鉴别，整理好了！

 诊 断 

（1）无先兆偏头痛诊断标准

1）符合2～4特征的至少5次发作。

2）头痛持续4~72小时（未经治疗或治疗无效）。

3）至少有下列中的2项头痛特征：

①单侧性；

②搏动性；

③中或重度头痛；

④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。

4）头痛过程中至少伴有下列1项：

①恶心和（或）呕吐；

②畏光和畏声。

5）不能归因于其他疾病。

（2）有先兆偏头痛诊断标准

1）符合2～4特征的至少2次发作；

2）至少出现以下一种完全可逆的先兆症状：

①视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；

②感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；

③言语和（或）语言功能障碍；

④运动症状；

⑤脑干症状；

⑥视网膜症状。

3）至少满足以下2项：

①至少1个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟，和（或）至少2个先兆症状连续出现；

②每个先兆症状持续5~60分钟；

③至少1个先兆症状是单侧的；

④头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟。

4）不能归因于其他疾病，且排除短暂性脑缺血发作。

（3）慢性偏头痛的诊断标准

1）头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的2~4项，且每月发作超过15天，持续3个月以上；

2）不能归因于其他疾病。

来源：临床笔记 | 头痛概述及偏头痛

 治 疗 

  急性期治疗

01

非类固醇类抗炎药

02

曲坦类药物

  舒马普坦

  利扎曲普坦

  依来曲普坦

  佐米曲普坦

  那拉曲坦

  夫罗曲坦

03

止吐药/多巴胺受体拮抗剂

 丙氯拉嗪

 甲氧氯普胺

04

降钙素基因相关肽CGRP拮抗剂

预防性治疗

01

良好的睡眠习惯、规律饮食、定期锻炼、避免头痛诱发因素。

02

常用的药物包括β受体阻滞剂、抗抑郁药、抗癫痫药和降钙素基因相关肽CGRP拮抗剂等。

来源：偏头痛的4个临床阶段、8项治疗原则及3 条重要观点

 鉴 别  

来源：临床笔记 | 头痛概述及偏头痛

继发性头痛的诊治要点

可逆性脑血管收缩综合征

可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）是由一组时间长但可逆转的大脑动脉血管收缩为特征的疾病组成的综合征，通常伴有急性发作的严重性头痛。

 诊 断 

 治 疗 

缘于RCVS的头痛目前尚缺乏标准的治疗指南，其治疗原则为解除脑血管痉挛，降低发作的频率和严重程度。

治疗关键在于早期识别RCVS。一经确诊，首先要规避性行为、情绪激动、体力消耗、Valsalva动作等发病因素，避免使用镇痛药、曲普坦类、麦角胺类等能够加重头痛的血管活性类药物。

目前，尼莫地平、维拉帕米等钙通道阻滞剂和硫酸镁，已被证实可用于缘于RCVS的头痛的治疗。

来源：头痛根源之一——可逆性脑血管收缩综合征

缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛

蛛网膜下腔出血（SAH）是临床最凶险的疾病之一，约10%的患者不幸在到达医院前就已经死亡。颅内囊状动脉瘤破裂是SAH最主要的病因，动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔，可导致剧烈的头痛，是SAH最典型也最常见的首发症状。

 诊 断 

 治 疗 

未破裂动脉瘤治疗的目的是恢复脑血管的正常血流动力学，引导血流远离动脉瘤，防止动脉瘤破裂。

血管内治疗方式有单独盘绕、支架辅助盘绕、球囊辅助盘绕和血流导向术。

对于缘于未破裂囊状动脉瘤的头痛患者来说，选择何种术式对其改善头痛有所帮助尚无定论，但目前更倾向于简单的盘绕术治疗。