付某，女，58岁，初诊：2022.10.11 望诊：形体瘦，脸色淡黄，双目炯炯 闻诊：语速快 主诉：失眠20年，加重7年 现病史：素寐差，7年前因工作压力大出现入睡困难，5年前于某省中医院服中药治疗无效（具体方药不详），后自行服用褪黑素1年余，失眠无明显改善，改服艾司唑仑治疗，每日一片，可入睡5-6小时，停药则入睡困难。 现症： 入睡困难，多梦，易醒，醒后难复睡，日间易发心悸； 口干，少量饮水可缓，无口苦口粘； 素来食欲不振，胃纳可；大便日1行，质软，色正黄，无挂厕，不易腹泻，小便平；不耐寒，冬季手冷；汗出不多，汗出以胸背部为主；白带偏黄，偶有外阴瘙痒，饮水少易尿路感染。 个人史：工厂老板，近20年操劳多、工作压力大；性格急躁；喜食水果； 既往史：10年前因月经量多检查发现子宫肌瘤，行子宫切除术；肩周炎、肺结节、眩晕症病史； 婚育史：孕3产3，35年前生产第二胎时大出血； 舌象：舌淡红，苔薄白 脉：较细较弦
附：图为夫子门诊。 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参较。 若有疑问，可于文后留言。 辨证结论：肝血虚气浮，神魂失养，气滞郁热夹湿。 夫子点睛：素体阴血不足，加之工作耗伤，久而肝魂难以入其宅，夹有肝气不舒，郁热随湿下流于下焦胞宫或窍道。 治法：养血摄魂，兼疏肝醒脾 方药：仿解郁合欢汤，酌加敛肝之品 生地15g，当归10g，白芍15g， 川牛膝15g，合欢皮15g，乌梅20g， 五味子6g，山茱萸10g，酸枣仁15g， 夜交藤15g，陈皮10g，炒谷麦芽各15g， 14剂，水煎服，日一剂，早晚温服。 复诊反馈： 服上方12剂后，入睡转易，已减半安眠药量，心悸未作，仍多梦，食欲转佳，口干除，情绪转平和； 舌质淡红，舌面欠平整，苔少；脉略弦缓，左关细 证候进退： 养阴有效，且无碍胃之象，当加填补 生地改为熟地15g，阿胶可一周食用2次，加强填补阴血； 近诊后回访患者：患者睡眠尚可，易醒，醒后易入睡，嘱续服上方加强疗效。 1.形色印象： 形体瘦，脸色淡黄——血虚 双目炯炯，语速快——肝开窍于目，血虚肝气浮亢 2.体质背景： 工厂老板，近20年操劳多、工作压力大、性格急躁 ——思虑耗阴血，高压易气滞，肝体阴柔不足，刚暴之性显露 喜食水果——内湿的来源 3.症状： 入睡困难，多梦，易醒，醒后难复睡，日间易发心悸 ——肝血不足，心失所养，阳难入阴 口干，少量饮水可缓，无口苦口粘 ——血虚，津血同源，鉴别实热及湿邪阻滞津液 食欲不振，胃纳可 ——肝气不舒？脾气虚？ 大便日1行，质软，色正黄，无挂厕，不易腹泻 ——无脾气虚征象 不耐寒，冬季手冷 ——血虚难以濡养四末 少汗，汗出以胸背部为主 ——汗源匮乏，郁热在上 白带偏黄，偶有外阴瘙痒 ——下焦湿热生风，湿自太阴，热自厥阴 35年前生产第二胎时大出血，10年前因月经量多检查发现子宫肌瘤 ——失血史，血虚源头 舌淡红，苔薄白 ——无中焦湿浊上蒸于口 脉较细较弦 ——血亏兼气滞 肝血虚—— 形体瘦，面色淡黄，多梦，口干，少量饮水可缓，不耐寒，冬季手冷，少汗，脉较细 肝气浮—— 双目炯炯，语速快，性格急躁 肝气滞郁热—— 工作压力大，食欲不振，汗出以胸背部为主，脉较弦 兼少许脾经湿热下流—— 喜食水果，白带偏黄，偶有外阴瘙痒 心神失养—— 入睡困难，心悸 肝魂不藏—— 易醒，醒后难复睡 综合辨证：素体阴血不足，肝魂难以入其宅，夹肝气不舒，兼脾经湿热下流。 1.解郁合欢汤简介 解郁合欢汤出自清·费伯雄《医醇賸义》，主治“所欲不遂，郁极火生，心烦虑乱，身热而躁”，原方药物组成为：合欢花二钱，郁金二钱，沉香五分，当归二钱，白芍一钱，丹参二钱，柏仁二钱，山栀一钱五分，柴胡一钱，薄荷一钱，茯神二钱，红枣五枚，橘饼四钱。 刘师依据原方的功效特点，认为本方的主治病证，以“久郁气滞，血亏有热，扰及神魂，肝病及心”为基本类型。其辨证要素为：病因为多虑情郁，病位主肝兼心；病机则有气郁生热、血虚神浮两个方面。病种较多关联于郁证、不寐、惊悸、内伤头痛等。 2.细辨脾虚之有无 不同于逍遥散“肝郁血虚脾弱”的证型，解郁合欢汤无健脾之功，且加强了养血之力，若施于脾虚之人，必致“虚不受补”。在本案中，刘师如何敲定患者无脾虚之病机，并放手施以养血及至填补之品？ 患者面色淡黄、脉细，似为脾虚见症，然亦可见于血虚之人，且患者脉细弦，而非细缓或细弱；食欲不振似为脾虚见症，然亦可见于肝郁不疏之人，且患者大便平、胃纳可。综上所述，无法形成脾虚的完整证据链，故可排除。 夫子常言“孤症不立”，只有在符合当前证候大方向前提下的症状鉴别，才是有意义的。学医之人“常须识此，勿令误也”！ 3.药物分析 本案刘师根据实际情况，对解郁合欢汤进行了两点加减，一是去清热药，因无明显热象，并且气滞较为突出，故疏气当优先于清热，反之寒则涩而不流。二是重用酸甘开胃，厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之，此案当酸甘辛寒并用，治疗上酸收肝魂（乌梅，白芍，山茱萸，五味子），甘寒养肝肾之阴（生地），辛以行气运脾疏肝（陈皮运脾，又加谷芽麦芽升发厥阴一阳之气）。 故方虽选《医醇剩义》之解郁合欢汤加减，但用药与《四圣心源》之乌梅山萸汤（乌梅，五味子，山茱萸，甘草，制首乌，白芍，龙骨，牡蛎）颇为相似，可见中医治疗上重在议病议证，从而确立治法，具体选方用药则可按法而便宜加减也！ 4.运用补血药的层次 补血之法分为通补，平补，填补三种，随着社会“内卷化”的加重，以及饮食肥甘肉食的增多，故临床上失眠病人多虚实夹杂，当分其虚实多少而治之，此案例为难得一遇的平补有效，又可填补之人，养血药多滋腻厚味，初用时需考虑脾胃吸收功能，确有阴血亏虚需用熟地者，或加陈皮或加砂仁以助之。 5.关于失眠病的拓展 明代《景岳全书》言：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足。”失眠有因实致虚者，又有因虚致实者，若血亏为主，夹气滞郁热，可选合欢解郁汤加减；若痰热为主，久而耗伤阴血者，可选十味温胆汤加减；又厥阴血分瘀热化浊者，可选薛生白之增损三甲散加减。
本文作者：杨号 河南省商丘市人， 2021级岐黄国医书院研究生， 师从刘英锋教授。 刘夫子传承工作室成员。 本文作者：杨 号 责任编辑：包仁博 接诊医生：刘英锋 图文编辑：王言嘉 |
