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近日，本刊在线发表的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》（网络预发表：https://rs./yufabiao/1442297.htm）一文得到了来自临床一线同道基于实践的大量反馈。无论是通过微信公众号留言的方式，还是直接与编辑部人员沟通的方式，均有读者表示希望能够更清晰地指导临床工作。本刊编辑部就读者和一线同道最为关心的、可能明确影响临床操作实践的问题，专访了推荐意见的撰写组主要专家——四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安教授、解放军总医院呼吸与危重症医学部解立新教授、中日友好医院呼吸与危重症医学科詹庆元教授，现将相关内容整理报道如下。 梁宗安教授（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科） 编辑部：在当前“全院一张床，各科都是呼吸科”的特殊形势下，临床对“重症”患者的鉴别要点是什么，或者说快速识别重症患者的方法是什么？ 梁宗安教授： 这是很重要的一个问题，如果单纯从新冠肺炎的角度，其实重症是比较好判断的。 一个是根据有没有呼吸窘迫，现在的标准是平静呼吸下呼吸频率超过30次/min，那有可能是重症的一个表现。 第二个是不吸氧，吸空气的情况下，氧饱和度低于93%，这两个指标是很重要的。当然，如果合并有其他的因素，合并有基础疾病的患者有需要兼顾治疗的，也需要作为重症来对待。 编辑部：对于存在呼吸系统基础慢病，比如慢阻肺的患者，吸入氧浓度过高可能加重二氧化碳潴留，临床实践中是否应该适当下调氧疗标准？ 如果是慢阻肺急性加重的患者，指标可以稍稍做一些调整。对于慢阻肺患者，在没有合并其他疾病的情况下，氧疗的标准是氧饱和度低于88%~92%，这个时候才给氧疗。相应的，对于慢阻肺合并新冠的情况下，氧饱和度低于88%或更低，作为重症的标准更好一点。如果再加上其他指标，因为我们慢阻肺主要是通气功能障碍，除了氧分压低以外，可能还伴有二氧化碳分压增高，这种情况下我们认为此类患者的重症标准应该按照二氧化碳分压达到或超过50 mmHg（达到呼吸衰竭的标准）更好一点。 解立新教授（解放军总医院呼吸与危重症医学部） 编辑部：对于重症患者血糖控制类药物的使用，双胍类药物的不良反应有哪些？临床使用的时候需要注意什么？对于胰岛素抵抗患者如何选择用药？ 解立新教授： 在这次我们撰写的奥密克戎危重症患者治疗的专家建议里，血糖控制是非常重要的。危重症患者的血糖在病情加重过程中非常容易出现波动，但是对危重症患者主要用的还是胰岛素以及相关药物，口服药物用得很少。有读者提出来二甲双胍的作用，很多人说二甲双胍是一个“神药”，它主要的机制是抑制肠道的再吸收功能。相关不良反应是可能会出现腹泻、胃肠道不适或厌食。还有可能会出现肠道菌群紊乱甚至个别出现乳酸酸中毒的风险。但是在危重症患者中，二甲双胍基本上不用，主要用的是胰岛素。新冠这3年的有研究发现，二甲双胍对于防止病情加重恶化是一个保护性因素。美国NIH（国立卫生研究院）的新冠指南中也提到了二甲双胍的潜在作用，但是NIH指南没做推荐，不建议将二甲双胍作为预防病情加重的常规用药。它可能潜在的有减轻病情加重的作用，但在危重症期奥密克戎患者中不建议常规应用，血糖控制还是要用胰岛素。 编辑部：对于胰岛素抵抗的患者，在血糖控制中如何选择用药？ 解立新教授： 胰岛素抵抗是一个少见现象，主要是长期使用胰岛素的患者在病情相对稳定时出现，在急危重的患者中比较罕见。 个人认为在危重症患者中血糖控制目标8~10 mmol/L是首要的，我们的推荐意见中也写得非常清楚，最好的应用药物还是胰岛素。 编辑部：在目前咱们的推荐意见中未涉及阿兹夫定的使用，对于该药的适应证以及相关的不良反应，咱们有没有什么建议？ 新冠相关药物这方面的文献我基本上都看了。阿兹夫定到目前（2022年1月8日）为止，只在Advanced Science发了一篇小样本几十例的临床研究说有效，相当于临床Ⅰ、Ⅱ期研究，目前没有在国内外公开的杂志发表过大样本的随机对照研究。基于此，我们不做推荐，因为没有循证医学证据。个人认为，因为阿兹夫定没有任何大样本的在轻型或无症状、普通型或中型应用的临床证据，我们无法做任何推荐，因为没有临床报道。但是基于第10版新冠诊疗方案的推荐，轻型中型普通型都可以用，但是危重症的患者，实际上我们在救治中也用了一些，但是效果怎么样，我们也需要做一个回顾性的总结，才能看出它的效果怎么样。国内很多单位都在做，包括北京协和医院也发起了随机对照研究，我们做的是观察性的病例对照研究，在未来3~4个月内国内的结果应该都会出来，才能进一步明确阿兹夫定的临床地位。另外由于目前没有大样本的临床研究，所以阿兹夫定的不良反应目前包括说明书和相关文献报道也不清楚。但是有一点，因为它也是小分子药物，文献提示也对P450酶有影响，应该也存在药物相关作用。对于肝肾功能不全的患者应该要减量甚至慎用。有可能存在潜在的药物相关作用。 编辑部：对于利托那韦的药物相关作用，在推荐意见中已经说了很多，能否请您概括一下主要的问题？ 解立新教授： 因为它（Paxlovid）主要是针对肝脏P450酶代谢，相关的药物有很多，主要有几大类药物相关作用需要注意。第一大类是针对心脑血管疾病，他汀类药物大部分都是红区。第三大类是重症患者，比如咪唑达伦这些镇定镇静类药物也是红区。第四大类还有一些相关的代谢类疾病，如秋水仙碱等。大家搜索一下相关文献非常多。但是实际上对于危重症患者的救治，我们收治的比如免疫抑制的患者，可以用糖皮质激素替代；另外有一些镇定镇静类药物也得用，比如重症插管患者。这种时候我们通过上CRRT（肾脏替代治疗）来减缓或避免药物相关风险扩大。Paxlovid对于肾功能不全肌酐清除率<30%是不建议应用的，但是危重症患者到了救命的时候，临床能拿到针对病毒有效的药物现在明确的只有Paxlovid，莫诺拉韦（Molnupiravir）现在也拿不到。关键时刻要充分评估获益和风险，在获益超过风险的时候，在积极确保患者有很好的保障措施的情况下，该用还得用，甚至有时候要联合应用。但是一定要注意它们的药物相关作用。 詹庆元教授（中日友好医院呼吸与危重症医学科） 编辑部：本次推荐意见中明确不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆的使用，主要基于什么证据？或者在什么情况下才可以有限使用？ 当面对新冠的时候，我们有一个很自然的反应是能不能用恢复期的血浆，因为恢复期患者的血浆中可能有高滴度的针对新冠病毒的抗体。基于此也开展了很多高质量的研究，但是最近的荟萃分析纳入了近5万例患者用了恢复期血浆或免疫球蛋白（包括针对新冠的免疫球蛋白），发现没有任何效果。原因是什么？最主要的就是新冠这个病毒特别狡猾，它能不断变异。前期的恢复期血浆可能针对的是德尔塔，但是现在变异成了奥密克戎。所以现在的血浆和免疫球蛋白我们不做任何推荐。针对一些特殊人群，比如说产生免疫球蛋白能力差的，比如先天免疫缺陷的患者是可以用的。还有一些特殊的情况，比如现在发现一些儿童在感染新冠病毒后出现全身炎症反应综合征（MIS-C），对于这些患者出现的类似川崎病的反应，临床表现为发烧、C反应蛋白（CRP）增高甚至多脏器受损，是可以考虑用免疫球蛋白的。 编辑部：对于糖皮质激素的剂量范围和收益/风险，临床使用的推荐用量能否给一个更清晰的指导？ 糖皮质激素现在用于重症新冠是一个标准治疗，也是最基础的治疗，因为很多证据表明，相对病情比较重的患者激素治疗的效果是很好的。怎么判断患者需不需要用激素，或者用多大量，我们在临床上把患者按照需氧的强度进行了分级。但如果需要吸氧，尤其是需要高强度氧疗的时候，我们积极推荐应用激素；很多研究证据表明，对于这类患者可以显著改善预后。相对比较轻的，比如给予一般氧疗的患者，我们推荐地塞米松6 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d；而对于比较重的，如需要高流量氧疗、无创或有创通气甚至ECMO（体外膜氧合）的患者，我们推荐的剂量可以大一点，地塞米松6~10 mg/d，甲泼尼龙40~80 mg/d。有一点需要注意，有亚组分析表明，激素对于年龄>70岁的老年患者的获益可能不明显，如果这类患者同时还存在激素使用禁忌证，临床需要慎重。 编辑部：对于凝血相关干预，2级患者肝素用量为何大于3级？ 所谓2级患者，指的是一般氧疗，比如鼻导管吸氧，这类患者往往住在普通病房；而3级以上患者往往需要高强度氧疗，高流量、无创或有创通气的这些患者大部分都在ICU（重症监护病房）。对于这些特别重的患者，我们给过治疗剂量的抗凝，比如早晚各一次，但是实际上这些患者并没有明显的获益。可能是由于病情严重，单独肝素的治疗很难显著改善病程。另外病理的一些研究发现，这些患者除了肺血管内可能存在原位血栓以外，还有肺泡出血。所以对ICU的3级患者，可能治疗剂量会加重出血风险，所以我们推荐常规预防剂量。但是对于相对较轻的普通病房2级患者，使用治疗剂量能够改善预后，所以我们进行了推荐。同时，考虑到我国人群体重相比国外较轻，我们略微下调了推荐剂量。
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