近期新冠住院患者较多,很多临床医生对治疗用药还有较多困惑,特别是激素。 临床上有不用激素的,有用地塞米松 5 mg qd 的、甲强龙 40 mg qd 的,甚至有使用更大剂量激素的,那么新冠患者激素能不能用激素,怎样用才合理? 指南共识怎么说? 01 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版):免疫治疗:糖皮质激素 对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者,酌情短期内 (不超过 10 日) 使用糖皮质激素,建议地塞米松 5 mg/日或甲泼尼龙 40 mg/日,避免长时间、大剂量使用糖皮质激素,以减少副作用。 成人重型:符合下列任何一条: (3) 动脉血氧分压 (PaO2)/吸氧浓度 (FiO2)≤ 300 mmHg; (4) 临床症状进行性加重,肺部影像学显示 24~48 小时内病灶明显进展 > 50% 者。 危重型:符合以下情况之一者: (1) 出现呼吸衰竭,且需要机械通气; (2) 出现休克; (3) 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 02 WHO 新冠用药快速指南 : WHO 根据严重程度分为三型:非重症、重症与危重症。 重症定义为: (1) 氧饱和度<90%(吸室内空气); (2) 有肺炎的临床表现; (3) 有严重呼吸窘迫的临床表现(成人动用辅助呼吸肌呼吸,不能说出整句,呼吸频率>30 次/分。 危重症定义为:合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、脓毒症休克或其它需要无创/有创通气或升压药治疗的疾病。 绝大多数需要常规氧疗、经鼻高流量湿化氧疗、无创/有创通气与 ECMO 的患者,其它相关药物联合地塞米松,如其它相关药物无法获得,推荐单用地塞米松(BI~AI)。 理由与依据 目前认为新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应,根据病情严重性需要以下免疫调节制剂治疗:
结论:对于接受有创机械通气或常规氧疗的新冠患者,使用地米治疗组 28 天死亡率更低。 激素怎么用? WHO 指南推荐是地米口服或静脉 6 mg qd,疗程 7~10 天。 甲强龙为何不是首选? 呼吸科甲强龙使用可能更为广泛,2020 年中国哮喘指南 [6] :哮喘中重度急性发作,应尽早使用全身激素,严重急性发作或不宜口服激素者,可静脉给药,推荐用药为甲泼尼龙(甲强龙)80~160 mg/d,或氢化可的松 400~1000 mg/d,地米因半衰期较长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐。 但是 WHO 指南却反其道而行之:首选推荐地米,可替代的方案为氢为可的松、甲强龙与强的松。 推测相关临床研究与指南首选地米的药理学依据是: 新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应,地米的抗炎比值为 25(以氢化可的松为 1 计),而甲强龙仅为 5,地米抗炎作用是甲强龙的 5 倍,地米的抗炎作用更为强大; 地米属于长效糖皮质激素,半衰期 100~300 分钟,作用持续时间长达 36~54 小时,适于 qd 使用,而甲强龙属于中效糖皮质激素,半衰期 180 分钟,作用持续时间仅为 12~36 小时 ,这很可能就是地米 qd 而甲强龙需要 q6 h 使用的主要原因。 总结 1. 需要吸氧或机械通气的重症、危重症新冠患者推荐使用地塞米松 5~6 mg qd,也可选用等效剂量的其他激素,疗程一般不超过 10 天; 3. 注意激素的不良反应,如兴奋、失眠、高血糖、消化性溃疡出血、诱发或加重感染等; |
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