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来源｜中国中医药报 文｜本报记者 孙学达，河南中医药大学 朱光 
“新冠”这三年，中医药历经考验，一次次递交满意答卷，也因此逐渐成为更多人的抗疫首选。时下，迎战奥密克戎，服用中药的种种话题又成为大众关注的焦点。煎药和服药作为中药取效的最后两个关键步骤，如失其要领，则好方良药亦大打折扣，若煎服得法，则会进一步赋能中药“战斗力”。本报1月12日6版聚焦中药煎服法，为读者朋友们的“阳康”之路保驾护航。 汤剂是中医临床治疗应用最为普遍的一种剂型。其制备过程（煎煮方法）对方药的疗效影响甚大，因而历代都极为重视。如明代医家李时珍言：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”清代医家徐大椿也说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……方虽中病，而煎法失度，当必无效。”煎药绝不是一个简单的加水随意煎煮的过程，而是步步有讲究、处处有门道，只有遵章守制，方能保证疗效。家庭煎药一般多选用砂锅，这是因为其导热均匀，化学性质稳定，锅周保温性好，水分蒸发量小，但缺点是其孔隙和纹理多，易吸附各种药物成分而串味。其他也可用陶瓷、搪瓷器皿、玻璃器皿，煲汤用的电饭煲、电磁炉锅等，它们也不会与中药有效成分起化学反应。此外还可选用紫砂药壶，其内胆的紫砂材质表面光滑，结构紧密，透气性强，易于清洗也不会留下药味，还具有保鲜功能，较砂锅加热更快捷，且保留了砂锅的优点。医院、药店则普遍采用不锈钢煎药器皿，其性质稳定，且质轻、受热快、耐酸、耐腐蚀。煎药忌用铜、铁、铝器。如李时珍说：“凡煎药并忌铜铁器，宜用银器瓦罐。”现代发现，这些器物或因化学性质不稳定，煎煮过程中能与药物的多种成分，如与鞣质、油脂、生物碱、蒽醌类、香豆素等发生化学反应，或因煎煮时能析出对人体有害的铜离子、铝离子等。至于银器，虽化学性质稳定，但因导热性强、锅底温度高、不耐高温的成分易被破坏，水分蒸发快，易产生糊底焦化现象，且价昂而不实用。作为溶媒，水直接关乎药物有效成分的析出。受传统文化的影响，古代认为不同的水有不同的特性与作用，如井华水、新汲水、急流水、甘澜水、浆水、潦水、温泉水、立春雨水、甘露水、腊雪水等，因而对煎药用水甚为讲究。而宋代《圣济总录》则认为“取新水，令极清洁”即可。现代煎药用水也是强调以洁净为原则，自来水即符合要求，不必用纯净水、蒸馏水等。但也有人认为，自来水净化时一般要加入漂白粉（主要成分为次氯酸钙）等，而氯作为氧化剂与许多有机物可发生氧化反应，对中药的某些有效成分会有所影响。当自来水煮沸后，余氯则能挥发掉，因而煎煮中药宜使用凉白开水。 药物煎前需经冷水浸泡。加水量应为饮片吸水量、煎煮蒸发量及所需药液量的总和，但实际操作却难做到精确。传统加水量一般以浸泡后淹没药材2~3厘米，二煎液面与药材表面相平为度。而药材质地不同，浸泡时间也有不同，一般的标准为：花、茎、叶20~30分钟，根、根茎、种子、果实50分钟左右，冬夏季可酌情加减。 煎药火候分“武火”（大火）、“文火”（小火）。一般煎药先用大火煎沸，后改用小火再煎约25分钟即可。还有一个可作为参考的标准是：多数汤剂以煎煮至所加溶媒量的1/2~1/3左右为度。但有些方剂如解表剂、清热剂、芳香药为主的方剂只宜用大火，不宜小火久煎，而厚味滋补类、矿物类、骨角类、贝壳类药及部分有毒药宜小火久煎。《中药药剂学》列出的大致标准为：解表药头煎10~15分钟，二煎10分钟；滋补药头煎30~40分钟，二煎25~30分钟；一般类药，头煎20~25分钟，二煎15~20分钟。煎煮过程要适度搅拌，以免糊锅，同时也能提高药物有效成分的煎出率，但不宜过于频繁揭开锅盖，以减少挥发性成分的丢失。一般类方剂煎煮2次，滋补类方剂或药物较多者可煎3次。据研究，一煎有效成分的煎出率约为30%，二煎为40%~50%，两煎可达70%~80%，因而每剂煎2次为宜，且一次久煎不能代替两次分煎。每剂两煎的取药量，儿童为100~150mL，成人为400~600mL。先煎：介壳类、矿石类药物，如龟板、鳖甲、磁石、代赭石、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明等，因质地坚硬，有效成分不易煎出，应打碎先煎，20~30分钟后再入其他药物。此外附子、乌头等有毒药宜文火煎30~60分钟，以减低其毒性。后下：气味芳香，富含挥发油的药物，如薄荷、砂仁、白豆蔻、沉香等，宜在一般药物煎好前5分钟放入即可。烊化：胶质、黏性大而且易溶的药物，同煎时易黏锅煮焦，且黏附其他药，如阿胶、龟胶、鹿角胶、饴糖等，用时应单独加温溶化与药液兑服，或加入煎好的药汁中溶化后服用。冲服：散剂、丹剂、水丸、自然药汁，以及某些贵重药物或芳香药，如麝香、牛黄、三七、六神丸、生地黄汁等，宜将其调入煎好的药汁或开水中冲服。另煎：某些贵重药物，如人参、西洋参、犀角、羚羊角等，为了尽量保存其有效成分，减少同煎时被其他药物吸收，可另炖2~3小时。包煎：一些黏性强、粉末状及带有绒毛的药物，如赤石脂、滑石、旋覆花、车前子、枇杷叶、蒲黄、灶心土等，要用纱布包裹后入锅煎煮。泡服：某些有效成分易溶于水或久煎容易破坏药效的药物，可以用开水或药液趁热泡服，加盖闷润，减少挥发，半小时后去渣即可服用，如藏红花、番泻叶、胖大海等。除上述事项外，煎药时还常涉及药引的选用。关于药引，清代吴鞠通曰：“今人凡药铺中不售，须病家自备者，皆曰引子。”说明药引子具有易于取材、可以自备，质地新鲜而药铺不易保存、种类繁多等特点。由历代使用情况看，药引常为药食兼用之品，如酒、淡盐水、蜂蜜、米汤、红糖、葱白、姜、枣等。其作用或为引经，或为增效，或为解毒，或为顾护脾胃，或为矫味。而一些特殊的药引，往往还蕴有一定的心理暗示作用。至于药引是否需要，则由医者视病情而定。《孙子兵法》谓：“凡战者，以正合，以奇胜。”这里的“正”是用兵的常法，“奇”则指用兵的变法，二者配合起来灵活运用，方能战而有法，屡战屡胜。对于中药的服法而言亦是如此，以治疗目的为导向，知常达变，方可使中药发挥出最佳药效。中国中医科学院西苑医院主管药师陈述介绍，服中药时间总体上包括空腹服、饭前服、饭后服、睡前服等，这是由治疗疾病的需求和药物属性等因素共同决定的。 空腹服，又称平旦服，指在早晨未进食前服药。具有滋补作用的汤药宜空腹服用，以利于充分吸收；用于驱虫或治疗四肢血脉病的药物也宜空腹服，以使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效。 饭前服，一般指在饭前1小时左右服药。病位在下，如肝肾虚损或腰以下的疾病，应在饭前服药，以使药性下达；治疗胃肠疾病，也宜在饭前服药，以避免药物受胃内食物稀释而影响药效。 饭后服，一般指在饭后1小时左右服药。病位在上，如治疗心肺胸膈、胃脘以上的病症，应在饭后服药，可使药性上行；对胃肠有刺激的药物，也应在饭后服用。 睡前服，一般指在睡前30分钟左右服药。补心安神、镇静助眠的中药多在睡前服，具有缓下、润下作用的汤药也是如此，以增强药效。 此外，驱虫药应隔夜服（睡前服1次，次日早晨再空腹服1次）；泻下药在大便得解后应立即停服；治疟药应在发作前2小时服用；调经药一般经前或经期服用。 陈述指出，汤剂一般情况下宜温服，药液晾至30℃~40℃时即可服用。解表、祛寒和活血通脉的药液应趁热服下；治疗热性病的清热解毒药和止吐类药，可以待药液冷却后服用。服药剂量一般每次以服用150~200mL为宜。发热患者服清热解毒药时，药液可稍多些；儿童和危重患者，服药量应少些。就服药频次而言，一般汤剂是每日1剂，早晚分服。清热解毒药可每日服3~4次；如感受外邪（疫戾之气）高烧不退者，可4小时服1次发汗解表药（不分昼夜）。服用中药期间应忌食生冷、黏腻、辛辣等食物，喝中药前后1小时最好也不要喝茶、咖啡、牛奶或豆浆等饮品。民间也流传着“绿豆解药性”的说法，对此，北京中医药大学副教授汤巧玲指出，古今本草著作均无“绿豆解药性”的说法，分析这一问题可从绿豆的性味和功效入手。绿豆性味甘寒，具有清热解毒、消暑利尿的功效，可用于治疗中暑烦渴、体内热毒炽盛所致的痈肿疮毒等，在古代也是用于服食金石丹药、辛热毒烈的草木药及食物中毒的解毒良药。因此从这个意义上说，绿豆可以消解温补中药的部分药性，但对寒凉中药而言可以助长其清热之力，而不是解所有中药的药性。 有人为掩盖汤药难以下咽的苦味，会在汤药里加红糖、白糖、蜂蜜、甜叶菊等矫味。中国中医科学院西苑医院副主任药师马爽认为，以上矫味剂应逐一分析、酌情应用：甜叶菊为天然矫味剂，具有生津止渴、降血压的作用，常用作儿科药的矫味剂，可以适当使用，但血压低的患者则应慎用。蜂蜜是一味具有补中润燥、解毒止痛功效的中药，也是炮制中药常用辅料，大蜜丸、水蜜丸等中成药的制作亦离不开蜂蜜。喝中药时可以适当加一些蜂蜜矫味，但糖尿病患者则应严格遵医嘱。红糖、白糖、冰糖等均为蔗糖不同品种，红糖中还含丰富矿物质等。喝中药加蔗糖，可能与中药的某些成分发生反应，从而影响药效，因此不建议使用。马爽强调，服用中药加矫味剂并非“小事”，很多矫味剂本身也具有药物属性，如与治疗大方向相左，则可能削减药效，因此最好咨询专业医师。山西省中西医结合医院副主任医师张英栋认为，服用中药不但可以“以正合”，遇到特殊情况还可以“以奇胜”，即用最有力的方法，最快地解决问题，不要贻误战机。在这方面不但有古代名医的“经典”服药法，他自己临床中也有不少成功经验可资借鉴。 张仲景《伤寒论》中的桂枝汤，被誉为“群方之首”，该方的服药方法也很特别，张英栋将此概括为为达到“四个目标”（一时许、遍身、慹慹、微似有汗）而采取“五个措施”——温服、温覆、啜热稀粥、禁忌生冷黏滑、促其间——即趁热喝下，做好保暖，喝热稀粥以助药力，忌食生冷黏滑等有损脾胃功能的食物，根据是否出汗随时缩短服药间隔、增加服药剂量，以求除邪务尽。服药后的这“五个措施”就像一套组合拳，是桂枝汤能否出方制胜的关键。师法仲景，一通百通。张英栋认为，《伤寒论》里的小青龙汤有温通头面部窍道的功效，其在临床常用轻剂小青龙（一般原方药物各3g，据症可酌加生石膏2g、石菖蒲2g）治疗咽喉鼻窍不利诸证，取效甚佳。但惊艳的疗效并不仅仅因为辨证准确、选方经典、加减得宜，还在于服药时的不循常法，他将其概括为“上不厌频小青龙”。张英栋在临证中发现，咽喉鼻窍不利这类患者，往往早晨起来一掀开被子就开始咽喉不舒服、鼻子难受，继而打喷嚏、流鼻涕不停，于是他嘱咐患者临睡前将热水和小青龙颗粒剂备好，晨起在被窝里即冲服半剂，之后先把衣服穿上，再掀开被子下床活动，1小时以后再服药半剂，如果没达到咽喉鼻窍舒适的效果，则接下来可缩短服药间隔，每半小时服药半剂，如此重复，舒适则止，不适则继，直到正午阳气最旺时即可停止。这样的“被窝里服药法”，实际上是对仲景桂枝汤方后注“温服”“温覆”“促其间”的延伸和发挥，如此服药则既能散开上焦热郁，又能化开湿饮寒痰。四神煎出自清代《验方新编》，是主治鹤膝风（类风湿性关节炎）的效验方，被岳美中等不少中医大家所推崇。张英栋临床运用该方逾20年，治疗类风湿性关节炎、高血压等病常收效满意，以至于其将该方及其特殊服法命名为“四神冲法”。“四神冲法”取效关键有两点：一是该方药简量大（生黄芪240g、石斛120g、远志和牛膝各90g、金银花30g）、功专效宏，可将气血往下引，达到冲关斩邪的目的，只要辨证准确、切合病机即可收效；二是患者服药时如遵循“捂、酒、顿”服药三联，则效力如虎添翼，事半功倍。所谓“捂”，就是服药后以衣被覆盖下肢，助力局部发汗；所谓“酒”，就是服药后适量饮白酒，助药力下行；所谓“顿”，就是不同于平时将一剂药分两次服，而是直接将一剂药趁热一气服下。张英栋认为，以上特殊服药方法，看似是经验，实则是大法，若医者运用得当，患者密切配合，则中医方药之疗效可完美“收官”。
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