第二节《内经》对水气病机的认识及治疗方法

风声之家 2023-01-13 发布于江苏

展开全文

第二节《内经》对水气病机的认识及治疗方法

水肿是常见的病候，《内经》论述水肿病的内容颇多，对其病机和治疗亦颇有精辟论述，其中不少对后世临床有重要的启发和运用价值。

一、《内经》对水病的命名

关于水肿病，《内经》主要称之为"水"（"床"），亦称为"水胀"，偶有称为"水肿"或"肿"者。

（一）水

“水”指水液潴留于体内而为病，系从病机角度对水肿病的直接命名。如《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”在一些篇章中则称为“痂”，系“水”之古体字。如《灵枢·四时气》的“泳尽乃止”。

（二）水胀

水肿病由于水液潴留，出现肌肤胀起的病状或自觉胀满不适的病候，故称“水胀”。如《灵枢·五癃津液别》的“（水液）不行则为水胀”，而《灵枢》尚有以“水胀”名篇而讨论水（水胀）、肤胀、臌胀等病者。

按胀乃是形体出现胀起的病征，或者患者自觉胸腹、肢体有胀满感觉的一类病证，水肿只是因水液积留而引起形身胀起者，气、血积留同样能够引起脏腑形身胀起或有胀满感，故《灵枢·胀论》所言的“胀”乃指正气（卫气）由于邪气（寒气）遏阻，积留于体内而胀满的一类病症，故有五脏六腑胀、脉胀之分，但属于气胀而非水胀，《灵枢·水胀》所言的肤胀亦属气胀，臌胀则属气血积留而致的胀，虽然肤胀和臌胀分别类似于现代医学所言的黏液性水肿和肝性腹水，但与水胀的病机和病候尚有不同。

（三）肿、水肿

由于水病亦有肌肤肿起的病候，故《灵枢·经脉》有“大腹水肿”之说，《生气通天论》亦谓“因于气，为肿”之说。但在《内经》中，“肿”主要指局部皮肉肿起的外科痈疡等病，如《素问·阴阳应象大论》的“热胜则肿”、《生气通天论》的“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”、《脉要精微论》的“诸痈肿筋挛骨痛”等均是。

可见《内经》中，水（水胀）与“胀”、“肿”虽有联系，但指三种不同病证，故张仲景的《金匮要略》中称为“水气病”而不称水肿病，“水肿”是后世才常用的病名。《内经》中亦有“水气”之称，如《素问·脉解》"（阳明）所谓胸痛少气者，水气在脏腑也"、《素问·气厥论》"涌水者，按腹不坚，水气客于大肠"、《素问·逆调论》"不得卧，卧则喘者，是水气之客也"等，但所言“水气”均指病因而不作为证候名称，与《金匮要略》不同。二、《内经》论水病的病机和病候

（一）水病病机

《内经》认为水（水肿）是由于脏腑气机失调，水液不能正常气化、输布、排泄，积留于体内而致：

少阴何以主肾，肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肘肿。肘肿者，聚水而生病也。（《素问·水热穴论》）

诸湿肿满，皆属于脾。（《素问·至真要大论》）

上述经文指出肺脾肾功能失常，脾不运化水湿，肺失通调宣降，肾失气化开阖，是水液不能正常输布排泄，潴留泛溢成病的关键。《内经》这些理论成为后世认识水气病病机的纲领，《医门法律·水肿门》对此做了相当深刻的阐释：“使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。唯脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。《经》又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。”《景岳全书·卷二十二肿胀》亦谓：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反翘，肾虚则水无所主而妄行；水不归经则逆而上泛。故传人于脾而肌肉浮肿，传人于肺则气息喘急，虽分而言之而三脏各有所主，然合而言之则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。《内经》曰：肾为胃之关，关门不利，故聚水而从其类也。”而《素问吴注》在《素问·灵兰秘典论》篇则更简洁、扼要地概括为：“上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中院；下焦不治，水蓄膀胱。”所言三焦固然是“决渎之官，水道出焉”，但若分为上、中、下焦，则上焦概括心肺而言，而在水液代谢中尤指肺的通调水道功能；中焦则概括脾胃，尤其是脾的运化水湿功能；下焦则概括肾与膀胱，而肾气的开阖更是膀胱气化排泄的主宰。故从五脏角度来说，亦是对肺脾肾三脏在水肿病机中的关键作用的强调。可见后世治疗水肿病的解表宣肺行水、实脾制水、温肾化气行水三大法，正是基于对《内经》所阐发的水肿病机的深刻认识。

（二）水病病候

关于水肿病的病候，《内经》有相当详细的描写：

水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。（《灵枢·水胀》）

诸有水气者，微肿先见于目下也。水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。（《素问·评热病论》）

颈脉动喘疾咳，曰水；目裹微肿如新卧蚕（才）起之状，曰水。（《素问·平人气象论》）

所言水病病候，包括初起以至极期的各种症状。初起病候强调“目窠上微肿”、肿“先见于目下"、"如新卧蚕起之状"，说明眼睑微肿，如初睡醒样，是水肿病早期全身尚未肿胀时比较明显的体征，对该病早期诊断甚具意义。其中“蚕”是“才”的同音通假字，张仲景《金匮要略·水气病脉症并治》篇中改为“视人之目裹上微拥，如蚕新卧起状”、“夫水患者，目下有卧蚕”，虽然误解经义，但亦是对水病患者初起病候颇为形象的摹况。“颈脉动喘疾咳”的“喘”，亦是“揣”的通假字，形容颈脉搏动明显，强于常人。盖因水液潴留，“水溢高原”，心肺气机受遏，故咳嗽而颈脉搏动强烈。至于腹肿大如裹水，则水势己甚矣。