从水与气的关系探析《金匮要略》水气病

从水与气的关系探析《金匮要略》水气病

黄秋霞， 桑红灵

水气病在国家“十三五”规划教材《金匮要略讲义》中的定义是由 于人体脏腑气化功能失调， 导致津液运行障碍， 以致水湿犯溢肌肤， 或留 聚腹中， 出现水肿或腹部胀大的一种疾病 ［1］ 。 把“脏腑气化功能失调”作为 水气病 病 机， 笔者自 觉 不 全面， 以“水与 气的关 系 ”为 主线 解读 水气 病 更有利 于把握病机， 领会仲师原意。

1 水与气的关系

水、气可互相 转化。 由《素问 · 阴 阳 应 象大论篇》云: “地气上为 云， 天气下为 雨; 雨出 地气， 云出天气。”可知气、水本是同 类物质， 可相互转化， 只 是存在的形态不同。 所谓水即是气， 气即是水; 水散则水化为气， 气聚则气凝为水; 水为阴， 气为阳， 水不自行， 得气乃行， 水不自 化， 得阳 乃化。 在水与 气的转化关系中， 气占主导地位。

在疾病状态下， 水、气依然可以互相转化， 水与气的病理关系可通过人体水液代谢的过程体现。 人体水液代谢的顺畅依赖于脏腑之气的正常运行， 脏腑之气的升降出入异常则影响水液代谢， 形成疾病，由“气”累及“水。” 反之， 水液代谢有障碍， 产生水、湿、痰、饮等病邪又会阻碍脏腑之气的升降出 入， 由“水”累及“气。”由上可知， 气对水的影响表现在气化与 气机， 而水对气的影响只 表现在气机。

2 “水气”于水气病的意义

2. 1 “水气病”病名 体现病机

水气之名 ， 首见于《素问· 评热病论篇》: “诸有水气者， 微肿先见于目 下也。” 气， 《说文》载: “云气也， 象形。 如云气蒸腾上升的样子。” 可知“水气”为众水并流而蒸腾上升之意， 蒸腾之动力 来源于其在内之阳 ［2］ 。 若水之蒸腾气化功能失常， 则 变为“客气”“病气”， 形成水气病。 可见， “水气”二字， 在病名 上更突出气化功能的异常。

2. 2 “水气”体现水气病发病成因

考《素问· 水热穴论篇》云: “肾者至阴也， 至阴者盛水也……故其本在肾， 其末在肺， 皆积 水也。”所论水病发生之根本在肾， 又肺为水之上源， 故末在肺， 可见肺肾为水气病发病之重要脏腑。 而肺主气，主通调水道， 肾主水， 可见“气” “水”二字可体现水气病之发病成因“肺肾失调”。 换言之， 水气病的发生以“气水失调”为本， 又以“皆”字说明二者为 并列关系， 缺一不可。

2. 3 “水气”体现水气病病理阶段

水气病篇中论及的“气分” “水分” “血分”是对水气病在气、水、血三个病理阶段的划分 ［3］ ， 与 前文水与 气在病 理层面也可互相 转化相 应。 又血水同源， 上述病理关系 可概之以“水”与“气”的 病 理关系。 由水气病篇内容篇幅可知， 水气病以“水分”为主要病理阶段， 包括风水、皮水、正水、石水和黄汗及五脏水。 气血水三者本互相关联不能截然分开， 石水、肝水等也可属于血分病。 如黄汗病病情轻浅属“水分”， 病重时“必生恶疮”属于“血分”。

2. 4 “水气”提示病种范围不局限于水肿病

水气病在《中医大辞典》中 直接定义为 水肿 ［4］ 。由上文可知水气病 主要有气、 水、 血三个病理阶段，后世逐渐将气分病归属为“气胀” ［5］ ， 血分病归属为“血胀”， 水气病 或 水分病 则 属“水肿病” “水胀病 ”等。 故而水气病病种范围不局 限于水肿病， 如果仅代表水肿病， 为何不用水肿病命名 ?

《黄帝内经》 中 关于水液肿胀的病 名 多 而不 统一， 水病、风水、肾风、水胀、肤胀等都有出现， 水气病这个病名 ， 惟张仲景独用， 囊括了《黄帝内 经》 中 各种水液肿胀病。 又《灵枢· 水胀》 说: “鼓胀何如?岐伯曰: 腹胀身 皆大……此其候也。” 可见《黄帝内经》中“鼓胀”属于特殊之水胀， 又石水与 今之鼓胀病亦相关 ［6］ ， 因 此水气病 还应 包 括部 分鼓胀病， 故张仲景舍用“水肿病”之名 。

3 “水气不调”为水气病病机

由前文知水气病 病机与 气相 关， 气对水的影响表现在气化与气机两方面。 现代内科学用“气化功能失调”概括水气病病机， 笔者认为 此表述不全面，只 提及气化而已。 张仲景原文描述病因病机内容以气机相关的 例 子如下。 一是风水表实证 ［8］ 。 病 因为外邪侵袭肺卫致肺失通调。 由其方越婢汤用石膏去肺气郁闭 产生的 郁热可知， 其正未虚， 与 气化无关; 二是黄汗。 其病因“以汗出 入水中 浴， 水从汗孔入得之”， 若汗未出 汗孔不 开， 外水则 难从汗孔入，黄汗则不得。 其病机为水湿郁滞营卫致使气机不畅久而成肿; 三是肝水。 因肝失疏泄、气机失调致水道不通而成， 正虽虚， 其病机以气机不畅为主。 四是原文水气病 病 机内 容第 7 条: “趺阳 脉当 伏， 今反数，本自 有热， 消 谷， 小 便数， 今反不 利， 此欲作水”， 所述为胃热蓄水致水液外排道路堵塞而内停。

以上例子病机均为 气机不畅， 仅用 气化失调表述水气病 病 机实为 不 妥。 王博［7］提出， “三阳 经的水气病多由于气机的运行不畅， 开合枢失司 ， 从而导致气化不利， 水液不化; 而三阴经的水气病多由正气不足、气化不 及， 气不 化水所致。” 其病 机内 容强调气机不畅的 重要性， 但气机不 畅用 气化不 利 表述。气化和气机是不同的概念， 气化属于气的功能， 失常伴随气虚; 气机属于气的运动， 失常伴随气滞。 气化不利其实包括气化不及， 两者不能表现为并列关系 ，故笔者认为气机不畅不能用“气化不利”表述。

由前文“水与 气的关系 ”及“水气”二字对水气病的意义， 结合“阴 阳 不 调”学说， 水为 阴， 气为 阳，阴阳不调即“水气不调”。 笔者提出 愚见， 水气病之病机可总括为“水气不调”， 表现为 气化不及和气机不畅。

可见张仲景将水气病独立成篇区别 于痰饮病、湿病， 意在强调水气病与 气水关系 密切， 并且用“水气”二字命名 水气病内涵实为 丰富。 一则 体现病机为“水气不调”， 发病脏腑以“肺肾”为 本， 有“水分”为主要的病理阶段， 病 种范围不局 限于水肿病。 由此读者方能深刻理解， 水气病是一类由“水气不调”引 起人体水液在内停积且以全身或局部肿胀为典型症状的疾病; 二则用“肿胀病”命名 未能体现病机及水液停积的主症， 故用“水气病”最合适， 惜后 人不再沿用。

4 温阳调气为水气病治则

因水气病的病机为“水气不调”， 由水与 气的关系其治法可有 3 种思路: 一则“治水调 气”， 借调 水液以治疗气分病; 二则“治气调水”， 借调 气机或 气化以治疗水分病; 三则“水气并调。” 原 文用 方均有相应体现， 并以“水气并调”之法为 众， 临 床应 用 需根据病因病 理阶段选用 合适的方法。 如原 文第 21条: “寸口 脉沉而紧……当 先攻击冲气”， 由“当 先攻击冲气”， 知病虽由水分开始， 出 现气分问题当 以调气为要。

4. 1 “治水调气”方

如治疗“气分”病的桂枝去芍药加麻辛附子汤。方中桂枝汤去性苦微寒之芍药， 正是因水寒内 凝需利水为要。 故用 温肺化饮之细辛与 利 水消 肿之麻黄， 沟通表里以 散利 中 焦 之水结， 终使全身 大气得转， 为治水以调气之典范。 又如治内 有湿热壅盛致阳气不通而四 肢厥冷的 蒲 灰散。 方 中 滑石清热利湿， 湿热一除阳气则通; 蒲灰凉血消肿， 血水同调， 又体现本篇“血分”之治， 此为后世治“血臌”之重要参考。 聂源 ［9］ 认为， 活血利 水在治疗臌胀中 占 有十分重要的地位。

4. 2 “治气调水”方

如黄汗之芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤， 两方均用黄芪行气固卫走表， 配桂枝宣通阳 气以发越肌表之水湿。 又如枳术汤治疗“心下坚， 大如盘， 边如旋盘”的水饮， 方中重用 枳实行气散结， 配白 术温中 补气， 气行而水亦散。 三方均通过舒畅气机而达到利水之目 的， 未用 1 味利水药。

4. 3 “水气并调”方

本篇余方均遵循“水气并调”之法， 不 详举， 临床实际多用“水气并调”法。 要做到“水气并调”， 结合病机笔者认为， 以“温阳 调 气”作为 治 则 最为 合适。 “温阳”为“驱寒补正”， 解决气化不及的问 题，侧重提供水气转化的动力， 从根本建立人体水液代谢正常循环。 “调气”为 调畅气机， 保证水液代谢道路通畅， 可通过疏肝、 宣肺、 行气或以泄为 通等方法实现。 温阳之重无需赘言。 “发汗、利 小便”为 原文重要治法， 恰可体现调气之重。 因其实质是让水邪有通路外排， 属于“以泄为 通法”。 宣肺行气法在文中多处体现不详述说。 疏肝之法虽 未在原 文体现，但唐晓华 ［10］ 通过疏肝理气活血健脾法治疗特发性水肿获得 96. 7%的总有效率， 实证疏肝可行。 麻黄作为使用频率最高和最广泛的药物， 性辛温可散寒宣肺利水， 又暗合“温阳调气”之治则， 可见“温阳 调气”与 张仲景原文治法思想一致。

众所周 知， 使雨天水坑积水变干最快速的方法是晒太阳， 以蒸发回收有用的水源， 同时疏凿引 流让废水外排有出路。 同理， 人体之水液内停， 气化与 气机的调治缺一不可。 “温阳 调气”4 字虽简单， 但紧扣病机， 与《黄帝内 经》所述水气病 病 因以“肺肾为本”相应， 所谓大道至简， 可为 水气病治疗之重要治则。

纵观全文， 由“水与 气”的关系 理解水气病不仅思路清晰， 而且有助于全面透彻地理解和把握病机及治则， 良为学习 理解水气病的重要参考角度。