|
神经系统疾病的特殊性，使得病房里处处潜藏着「危机」，神经科医生值班时需要胆大心细。遇到特别棘手的难题，不要忘了积极请示上级医生或者寻求其他科室会诊支持。 临床上比较常见的神经系统急症包括头痛、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍等等。采取快速有效的急救措施是降低脑血管急症患者病死率、改善患者预后及提高临床救治效果的关键。这5个常见神经急症的诊断和处理在临床工作中十分重要！ 1 头痛 头痛是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。 头痛的主要病因有脑基底动脉环及主要分支的牵拉；颅内、外血管的扩张和痉挛；血管和颅内外结构的炎症；头皮和颈部肌肉持久的收缩使颅内压改变；情绪因素等。 头痛疾病鉴别诊断的要点 1.头痛的病史采集要点： ①头痛的发病形式和急缓病程  ②头痛的部位、性质和程度 头痛的部位：  在性质和程度方面：  ③持续时间、频率和日内变化 头痛的持续时间：
④先兆和伴随症状及临床特点  ⑤诱发因素和加重因素
⑥家族史和既往史
2.查体： 在问诊基础上，进行系统全面的体格检查、注重头部邻近器官的检查、神经系统专科检查（包括眼底检查、脑膜刺激症状、脑局部症状等）。 评估项目：对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查（瞳孔对光反射和眼底检查）、头颈部检查（鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格检查以及 Dix-Hallpike 试验。 3.辅助检查： 血、尿常规、生化、头颅及颈椎X线检查；脑电图、头部CT、脑脊液检查、头部MRI、脑血管造影及根据症状需要做的不同的检查。神经影像学检查的一般原则： （1）颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。 （2）下列患者需考虑神经影像学检查： ①头痛频率短期内迅速增加； ②有共济失调、局部麻木刺痛或其他局灶性神经系统体征病史； ③既往有睡眠中痛醒史。 4.处理原则： ①依据头痛的不同病因及类型对因、对症治疗； ②对于轻度未有器官损伤、器质性变化的患者，加强宣教疏导，调节情绪，放松心情； ③部分患者可给予镇静剂等药物服用； ④对于处于头痛急性发作期的患者立即服用治疗性药物； ⑤对于发作次数频繁的患者可根据头痛程度等进行预防用药； ⑥针对其他伴随症状进行治疗。 当排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛之后，治疗则主要关注严重偏头痛的处理。目前有关急诊室急性偏头痛治疗的研究证据有限，既往显示可能有效的治疗方案包括： （1）酮咯酸 30～60 mg 肌注；（2）氯丙嗪 25～50 mg 静脉；（3）普鲁氯嗪 10 mg 静脉；（4）甲氧氯普安 10 mg 静脉；（5）双氢麦角胺 1 mg 静脉、肌注；（6）舒马曲坦 6 mg 皮下注射；（7）丙戊酸 250～500 mg 静脉；（8）硫酸镁 1～4 g 静脉；（9）地塞米松 4～10 mg 静脉；（10）吗啡 5～10 mg 静脉。 由于患者之间存在较大的异质性，不同研究之间结果差异较大，针对急性偏头痛治疗的指南较少。加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂（神经安定类止吐剂）、5- 羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），NSAID 类以及皮质类固醇激素。  急性头痛的评估和处理流程 2 眩晕 眩晕是主观症状，是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动错觉。  眩晕的检查与诊断流程 1.采集病史： 应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史（药物中毒、外伤史）以及询问神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。 2.体格检查： ①神经系统方面：除一般神经系统检查外，特别注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高等； ②内科：应检查血压、心脏，有无高血压、低血压、心率不齐、心功能不全，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等； ③耳科方面：应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部； ④听力学检查：应用表、音叉试验发可大致了解听力状况、听力障碍的性质及程度等； ⑤前庭功能检查：包括自发性眼症、倾倒、植物偏向、变温试验、位置试验等。 3.辅助检查： 可根据病情需要做必要的辅助检查，例：头颅Ｘ片、脑电图、CT、ＭRI等。 4.眩晕常见类型： ①梅尼埃病：为中年以上阵发性眩晕的最常见的原因；临床表现为典型的三联症状，发作性眩晕、波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣； ②良性发作性位置性眩晕：本病多见于中年以上患者； ③非良性位置性眩晕； ④前庭神经元炎：起病较急，表现为突起的剧烈的眩晕，伴有恶心、呕吐，但无而耳蜗症状；起病时常伴有感染（多为上呼吸道）症状，可能是一种病毒感染； ⑤迷路炎：单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻，中耳炎好转后眩晕亦即减除； ⑥药物性眩晕：包括有耳毒性抗生素类、麻醉镇静和催眠药类、抗癫痫药等； ⑦血管性眩晕（椎－基底动脉血循环障碍）：迷路卒中，小脑后下动脉血栓形成，椎－基底动脉供血不足；颈椎病变； ⑧颅内肿瘤：由于颅内肿瘤产生的眩晕有两种机制，一是由于肿瘤直接压迫，另一是由于颅内压增高； ⑨外伤性眩晕； ⑩精神性眩晕。 5.处理原则： ①一般处理：先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因，首先除外的是内科及中枢疾病，其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听残，所以首次发作的AVS必须除外突发性聋。 对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂控制眩晕症状（原则上使用不超过72 h），必要时可以止吐治疗。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物。  ②中枢性眩晕 （1）急性脑血管病：对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施，失去血管再通机会者可按TOAST 分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。 对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。 （2）前庭性偏头痛：主要给予止痛、止吐等对症处理。 （3）中枢神经系统脱髓鞘疾病：给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。 （4） 中枢神经系统感染：在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压等对症支持治疗。 （5）第四脑室以及小脑占位性病变：这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。  ③精神心理性眩晕 可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍，可予阿普唑仑、劳拉西泮等。  3 晕厥 又称昏厥，是因一时性大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。晕厥的特征是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，罕有后遗症。 晕厥定义五要素： （1）晕厥一定伴有意识丧失 （2）晕厥伴有肌张力丧失 （3）晕厥时意识丧失是短暂的 （4）晕厥可自行恢复 （5）晕厥的本质是短暂的大脑低灌注。 1.病史采集：
2.体格检查： 生命体征评估（发作时关注血压和脉搏，发作间期应测量卧立位血压），重点行神经系统和心脏以及外周血管查体。 特别注意：面色、血压、脉搏、呼吸、心率及心音改变，有无抽搐或神经系统局灶体征。 3.常见晕厥的分类与鉴别： （1）神经介导的反射性晕厥：  （2）体位性低血压性晕厥：起立时收缩压异常减低。  （3）心源性晕厥：为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。 （4）脑源性晕厥：比较少见，如严重脑动脉闭塞，脑血管痉挛（如高血压脑病），动脉炎，主动脉弓综合征，锁骨下动脉盗血综合征，基底动脉型偏头痛等； （5）其他：如低血糖，过度换气，严重贫血，高原缺氧等。 4.晕厥与其他类似症状的鉴别： ①晕厥不同于眩晕：主管感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球运动加剧； ②与癫痫鉴别点：发作前驱症状或初始症状；发作时颠倒；晕厥发作时少见咬舌头或尿失禁，癫痫较多见；晕厥恢复较快无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢，常遗有嗜睡、头痛及精神错乱等； ③昏迷：意识丧失时间较长； ④休克：早期意识清楚或仅表现精神迟钝，有周围神经循环衰竭，且明显而持久； ⑤癔症发作：癔症发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而意识范围较窄 5.各型晕厥的治疗： （1）神经介导性晕厥：治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI等药物。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。 （2）体位性低血压：生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。 （3）心源性晕厥： ①缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、房室传导阻滞等：需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入植入型心律转复除颤器（ICD）。部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过导管射频消融进行治疗。 ②冠脉疾病：可通过心导管进行血运重建治疗。 ③心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥：针对病因进行手术治疗。 4 抽搐 抽搐是全身或者局部骨骼肌群异常的不自主的抽动和强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 1.采集病史： （1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。 （2）抽搐发作形式以及有无诱因。 （3）关注伴随症状与体征。 （4）询问患者既往疾病史。 （5）掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。 2.体格检查： 生命体征评估，注意意识水平，重点行神经系统查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体。 ①内科体检：几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故必须按系统进行检查； ②神经内科检查：有助于判断引致抽搐的病变部位； ③精神状态的检查：对功能性抽而出的确定有参考价值。 3.辅助检查： 根据病史及体格检查提供的线索，选择辅助检查项目： ①全身性疾病：血尿便常规、心电图、血液生化（血糖、尿素氮、电解质等）血气分析、肝肾功能、毒物分析等； ②神经系统疾病：根据临床提示的病变部位与性质，选择相应的辅助功能检查，如脑电图、头颅X线，造影（脑室、血管造影、椎管造影）、CT、MRI、脑脊液、肌电图等。 4.抽搐鉴别类型： ①感染：如急性胃肠炎、中毒性痢疾、链球菌败血症、狂犬病、破伤风等，小儿高热惊厥也可出现抽搐。 ②中毒：酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、白果、有机磷等。 ③癫痫； ④心血管疾病：高血压脑病或Adams - Stokes综合征等。 ⑤晕厥：主要表现为瞬时意识丧失和跌倒，部分患者可出现肢体抽搐。 ⑥脑血管疾病：某些短暂性脑缺血发作可出现肢体抽搐或抖动，某些急性脑血管病，如脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等也可以突发肢体抽搐为首发症状，随着疾病的治疗，抽搐不再发生时不能诊断为癫痫。 ⑦代谢障碍：如低血糖、高血糖、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏、肝性脑病、尿毒症等。 ⑧电解质紊乱：低钠、低钙及低磷血症。 ⑨戒断症状：如突然撤停安眠药、阿片类药物以及酒精戒断。 ⑩药物：某些抗生素、抗肿瘤药物、抗精神障碍药物、抗抑郁药物、免疫抑制剂等可诱发抽搐。 ⑪还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。 ⑫心理障碍如癔病性抽搐、过度换气综合征等。 ⑬睡眠障碍：入睡抽动、良性新生儿睡眠肌阵挛等。 5.处理原则： ①控制抽搐发作：严重或持续的抽搐，常可使脑水肿和心脏负担过重，甚至危及生命，因此必须迅速采取措施以控制抽搐发作及预防复发，通常选择速效的抗惊厥药； ②病因治疗：是治疗的根本； ③对症治疗：注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性脑损害；适当选用抗菌药物，以预防和控制并发感染等。 5 意识障碍 意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。 意识的两个维度与相关状态（意识内容和意识水平） 1.采集病史： ①生命体征评价，明确患者意识障碍的发生过程、伴随症状等； ②了解既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史等； ③询问患者平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。 2.查体及辅助检查： ①神经系统查体：意识障碍水平的判断、瞳孔改变、头眼反射、眼底、脑膜刺激征等； ②内科系统查体：呼吸状态、体温的变化、血压、气味等； ③相关辅助检查： 1）血液化验：血常规、尿常规、血糖、肌酐、尿素氮、血气分析、血氨、血电解质等。 2）脑脊液检查：对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或 SAH；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。 3）其他相关检查：包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、颅脑 CT、颅脑 MRI 等检查。DSA 有助于 SAH 的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。 3.意识障碍分类： 4.意识障碍的病因 5.处理原则： 对于发生意识障碍的患者，临床处理既要迅速，也要小心。意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也收到明显的限制，因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行，但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言，下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理： ❖ N（Neck）——颈部：对于意识障碍患者，始终要记住患者可能存在颈部外伤，如果尚未明确患者颈部是否有外伤，不要擅自移动患者的颈部； ❖ A（Airway）——气道：确保呼吸道通畅，必要时进行插管并吸出分泌物； ❖ B（Breathing）——呼吸：确保患者呼吸充分，必要时做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸； ❖ C（Circulation）——循环：确保患者有充足的血液灌注，测量脉搏和血压，积极处理休克； ❖ D（Diabetes）——糖尿病：快速测定患者血糖，如果不能检测，但又怀疑意识障碍是低血糖所致，可先给予患者50%葡萄糖50mL； ❖ D（Drugs）——药物：要考虑到患者阿片类药物使用过量的可能，如果有所提示，给予纳洛酮； ❖ E（Epilepsy）——癫痫：观察患者是否为癫痫发作，进行相应处理； ❖ F（Fever）——发热：注意中枢神经系统感染的可能，对于流行性脑脊髓膜炎患者，发热的同时还可能出现紫癜性皮疹，给予降温治疗，高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗； ❖ G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表： ❖ H（Herniation）——脑疝：如果有形成脑疝的证据，包括呼吸异常、瞳孔改变等征象，以及影像学检查的支持，积极降颅压治疗，并请神经外科会诊； ❖ I（Investigation）——调查：持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温，以及格拉斯哥昏迷量表的改变。 意识障碍的病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因，从而避免误诊或延误治疗。 总 结 我们罗列了神经科值班时的 5 大急症，显然这只是冰山一角，实际碰到的远不止这些。临床情况瞬息万变，限于水平，本文难免挂一漏万。读书百遍，不如亲身实践。患者是医生最好的老师。我们应当在临床工作中不断积累经验，用心总结，方能临危不惧，应付自如。 参考文献 [1] 刘文玲. 晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）解读[J]. 中国实用内科杂志, 2019,39(11):949-955. 来源：梅斯神经新前沿 |
|
|
