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Essex-Lopresti损伤是以英国骨科医师Peter Gordon Essex Lopresti命名的包括桡骨头骨折、桡骨短缩、前臂骨间膜破裂以及合并远端桡尺关节脱位的一类损伤，该损伤涉及前臂的上中下三个部分，这类损伤在临床上常被低估，容易导致漏诊，大量报道指出其漏诊率超过了60%。Essex-Lopresti损伤如果漏诊或治疗不当，具有一定致残风险，并可能伴有严重并发症，因此Essex-Lopresti损伤早期正确诊断和及时有效治疗至关重要。本文就前臂解剖结构以及Essex -Lopresti损伤机制、诊断和治疗进行一个简单介绍。
此图是解剖尸体标本，展示的是骨间膜前面观。（来自参考文献3）
不稳定并不是显而易见的。（a）标准X线片；（b）纵行施加作用力时X线片检查示Essex-Lopresti损伤后出现前臂不稳定情况。（来自参考文献3） 前臂解剖结构 前臂由桡骨和尺骨构成，近端形成近端桡尺关节，远端形成远端桡尺关节，桡骨和尺骨中间由骨间膜相连。骨间膜由5部分组成，包括中央束、侧束、远侧斜束、近侧斜束和背侧斜束。骨间膜从起止点看呈扇形，在冠状面上呈梯形。中央束是骨间膜最主要最致密的结构，是骨间膜的最宽部分（9.7±3mm）和最厚部分（1.3±0.2mm），其拉伸强度与髌腱的拉伸强度相似。中央束起点起自桡骨茎突近端约60%的桡骨长度处，止点位于尺骨茎突近端约33%的尺骨长度处。中央束的低愈合潜力排除了其自行愈合的可能性。骨间膜的主要功能是为前臂提供纵向和横向稳定性，并促进桡尺轴向负荷转移。
上图为示意图显示了骨间膜中央束重建时移植物的理想轨迹。（来自参考文献3） Essex-Lopresti损伤机制 Essex-Lopresti损伤常由于前臂遭受轴向高能量负荷所致，如突然跌倒时手臂伸直手腕部撑地动作。在前臂旋前位置受力时会导致Essex-lopresti损伤，究其原因为当前臂处于旋前位时，桡骨头和肱骨小头接触最多，骨间膜张力很小。所有的轴向冲击力都转移到桡骨头，通常会造成桡骨头粉碎性骨折，进一步造成桡骨移位并导致骨间膜破裂。
上图展示的是一例漏诊的Essex-Lopresti损伤出现的并发症情况。（a）患者最开始接受了桡骨头切除术治疗；（b）一年后行腕关节X线片检查示尺骨呈阳性变异，行尺骨短缩截骨术联合远端尺桡关节克氏针固定术；（c）术后5年随访时的X线片图像；（d）复发性肘关节不稳定伴肱桡关节炎；（e）出现远端尺桡关节炎。（来自参考文献3） Essex-Lopresti损伤诊断 Essex-Lopresti损伤最主要临床表现为肘部和腕部疼痛，有些患者可能会强烈地感觉到整个前臂的疼痛。体格检查常出现腕尺侧压痛，并随着前臂旋转而疼痛加重；肘部查体可发现肘关节外侧瘀血、肿胀和压痛，桡骨头压痛、旋转活动受限。患者在受伤时可能会出现前臂不稳，或者随着时间的推移逐渐出现不稳。“C指挤压试验”可检查骨间膜的完整，具体操作为：手臂放在桌子上，前臂屈肘90°，拇指与其他手指相对（形成一个字母“C”的形状），检查者按压前臂尺桡骨之间，并在手背和手掌方向交替推动，以感受旋前和旋后时的肌肉阻力。该实验对于骨间膜损伤的敏感性约为80%。
此示意图展示的为尺骨短缩截骨术后的前臂，红线表示骨间膜正常解剖和重建的方向。（来自参考文献4） 在急性情况下，患者通常表现为桡骨头骨折，检查者和患者可能会被明显的影像学检查结果和肘部检查结果分散注意力，而没有意识到手腕或前臂有更细微的不适。10%-40%的患者其腕关节X线片可显示明显的下尺桡分离或桡骨短缩，结合桡骨头骨折即可诊断为Essex-Lopresti损伤。如果X线片检查结果不确定，且临床高度怀疑骨间膜损伤，超声和核磁共振成像可以很好的诊断骨间膜的破坏。在超声检查和磁共振T1加权成像中，骨间膜分别显示为尺桡骨间一条连续的高信号与低信号条带。有研究报道指出两者对于骨间膜损伤的诊断准确率都非常高，没有显著性差别。
对于正在手术治疗的桡骨头骨折，术中某些操作可用于诊断Essex-Lopresti损伤，比如桡骨牵拉试验，即使用骨复位钳抓住桡骨并施加20磅（9kg）纵向近端拉力，观察施加和不施加力时的尺骨变化：向近端移动＞3 mm存在骨间膜破坏；向近端移动＞6mm存在前臂所有韧带结构破坏。桡骨骨间轴向负荷试验，即前臂垂直于桌子，通过手腕施加20磅的轴向载荷，外科医生用直尺测量桡骨颈和肱骨小头之间的距离变化：＞6mm变化被认为存在骨间膜损伤。 上图为一例桡骨头骨折患者，A、B两图是患者术前X线片检查图像；C、D两图是患者最开始接受了桡骨头置换术后X线片图像；患者复查时出现手腕部剧烈疼痛，前臂感无力不适，E、F两图X线片显示患者存在轴向不稳并且有尺骨撞击；G、H两图是患者接受尺骨短缩截骨术联合骨-髌腱-骨重建骨间膜术后X线片图像。（来自参考文献4） Essex-Lopresti损伤治疗 恢复前臂的轴向稳定性是急、慢性期Essex-Lopresti损伤共同的治疗目标，常用的做法是通过恢复桡骨长度以获得骨性稳定。急性Essex-Lopresti损伤治疗原则均是一致的，即恢复前臂长度、重建前臂纵向稳定性、复位并维持下尺桡关节的稳定。根据桡骨头骨折的严重程度，桡骨头完整性重建可采取非手术治疗、内固定治疗或关节置换，应尽一切努力恢复桡骨头的解剖结构，不推荐早期单纯切除桡骨头。急性Essex-Lopresti损伤仅治疗桡骨头骨折可能会遗留远侧桡尺关节持续性脱位，因此需要复位并恢复远侧桡尺关节的稳定，常用治疗方法为使用克氏针或螺钉固定远侧桡尺关节6周促进骨间膜愈合，此外要注意修复三角纤维软骨复合体损伤。在急性损伤时，是否重建骨间膜尚存在争议。
上图为患者前臂受伤后最初接受了桡骨头置换术联合尺骨骨折切开复位内固定术。随后患者出现尺骨撞击，X线片图A所示，以及尺骨内固定物刺激，肘关节X线片图B所示；后来患者接受了尺骨内固定物移除并且行尺骨短缩截骨术，术后X线片如图C所示；随后患者由于持续的轴向不稳定，出现了反复的手腕和肘部不适以及尺骨存在阳性体征，X 线片图像图D所示；最后实施了尺骨短缩截骨术的翻修并用带袢钢板行骨间膜重建，术后X线片图像图E所示。（来自参考文献4） 通常将受伤时间＞4周的Essex-Lopresti损伤定义为慢性损伤。截至目前，对于慢性Essex-Lopresti损伤的治疗尚无统一治疗方案。对于慢性期患者常需要采取尺骨短缩截骨合并桡骨头置换或骨间膜重建等，复杂的手术方式单纯桡骨头置换无法改变下尺桡的位置关系，常需要联合尺骨短缩截骨术以恢复正常下尺桡 结构。如果远侧桡尺关节有关节炎，则需要进行远端尺骨切除、半关节成形术或关节成形术来治疗关节病变，同时矫正尺骨长度。在许多的研究中指出桡骨头置换联合重建骨间膜中央束才可以使前臂尺桡骨间位移及远侧桡尺关节恢复到正常或接近正常水平。常用的骨间膜中央束的重建方法包括肌腱转位，如：旋前圆肌、肱桡肌等；肌腱移植重建，如骨-髌腱-骨、胫骨前肌、桡侧腕屈肌、半腱肌等；合成人工材料重建，如缝合锚钉、带袢钢板等。 参考文献 [1] 亓玉彬，韩钦一，刘守东，等.Essex-Lopresti损伤的研究进展[J].山东医药，2021,61(13):97-99 [2] 金翔赟，赵文博，齐鑫，等.Essex-Lopresti损伤的诊断与治疗研究进展[J].国际骨科学杂志，2019,40(5):276-279 [3] Masouros PT, Apergis EP, Babis GC, et al.Essex-Lopresti injuries: an update[J]. EFORT Open Rev, 2019,4(4):143-150 [4] Adams JE, Osterman AL.The Essex-Lopresti Injury:: Evaluation and Treatment Considerations[J]. HAND CLIN,2020,36(4):463-468 [5] Sheth M, Mitchell S, Bell B, et al.Essex-Lopresti Lesions and Longitudinal Radioulnar Instability: A Narrative Review[J].JBJS Rev,2022,10(3). |
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