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感染也能引发风湿病，这也太难了...... 患者于入院前8年体检发现血肌酐升高，约100μmol/L左右，未予特殊诊治。 1年前患者发现双下肢水肿，休息可缓解，自觉无尿量减少，查血肌酐为200μmol/L左右，7月前查血肌酐300 μmol/L左右，3月余前查生化示白蛋白（ALB） 38.1g/L；血肌酐（Scr）398 μmol/L，尿素氮（BUN） 22.76mmol/L，HCO3-18.6mmol/L，尿常规示pro3+，余阴性，24小时尿蛋白定量3.2g /2150ml，近2-3个月来患者双下肢水肿较前加重，仍无尿量减少。 20天前，患者无诱因出现咳嗽，初干咳为主，偶有咳痰，有血痰，3-5天咳痰1次，伴喘憋，不能平卧，不伴发热，就诊于昌平中医院，血常规示血红蛋白（HB）110 g/L，WBC 9.96*109/L，NE% 87.5%，CRP 73 mg/L，胸片示左中下肺密度增高，心影增大，于头抱类抗感染治疗3天。 14天前患者行胸部CT示双侧肺部感染，心影增多，心包积液，双侧胸腔积液，继续予抗感染治疗3天，症状缓解不明显，2天前就诊于我院急诊，测体温波动在37-37.5℃，CRP 459 mg/L，ALB 30 g/L，Scr 531μmol/L，BUN 25.3 g/L，降钙素原（PCT） 0.19 ng/ml，血常规示HB 80 g/L，予厄他培南抗感染、利尿、化痰等对症治疗，患者症状略改善，今晨有咯血痰为进一步诊治收入肾内科。 既往史：患者40余年前出现听力下降，现仍有耳鸣；发现血压升高11年，最高血压170-180/90mmHg，近2年规律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg Bid治疗，自诉血压控制在130-150/80-90mmHg；12年前诊断丙型病毒性肝炎；7年前患脑出血，行手术治疗，具体不详。 体格检查示： 体温37.2°C，脉搏 89次/分，呼吸32次/分，血压153/92 mmHg，神志清楚，对答切题，表情淡漠，急性病容。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及湿啰音，余无特殊。 实验室检查示： ● 血常规：白细胞9.9x109/L，中性粒细胞百分比93%，HB 80 g/L，血小板计数285x109/L； ● 尿常规：尿蛋白++，尿葡萄糖-，尿潜血+，尿RBC 23/ul； ● 生化：谷丙转氨酶（ALT）29 U/L，谷草转氨酶（AST) 45 U/L，谷氨酰转移酶（GGT）80U/L; ● ALB 30 g/L，SCr 517 μmol/L，尿酸 552μmol/L，尿素 25.56 mmol/L，CRP 63.81mg/L； ● PCT 0.174 ng/ml; ● 凝血检查：凝血酶原时间（PT）12.8s，纤维蛋白降解产物6.49 ug/ml，D二聚体733 ng/ml； ● 心肌损伤相关检查：脑钠肽（BNP）3442.9 pg/ml (100 pg/ml)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.9ng/ml（<6.6 ng/ml），肌红蛋白（Mb）206 ng/ml（<106ng/ml），高敏肌钙蛋白l（hsTnl）0.429 ug/ml（<0.3ug/ml） ;ANAs阴性，免疫球蛋白及补体正常； ● 胸部CT示患者双侧明显的斑片状渗出。 入院半天后，患者的生命体征不平稳，呼吸急促，转入了ICU。 看到这里，好像这位患者与风湿免疫没什么联系哇！别急，咱们接着往下看~ 石连杰医师介绍到，转入ICU后（2017.08.25），患者进行了右侧股静脉置管。然而，术后彩超显示，患者右侧股静脉、髂外静脉导管周围血栓形成。在进行了抗凝治疗后（2017.09.02），患者左侧髂静脉竟然也发生了血栓。没过三天，患者右侧髂外动脉、股总动脉及股浅静脉近心端也发现了血栓。 有趣的是，患者病程中肌钙蛋白I和D二聚体也发生了不小的波动，使用低分子肝素抗凝治疗过程中也出现血小板减少。 反复的动脉或者静脉血栓？难道是肝素诱导的血小板减少症（HIT）？又或者，你是不是也想到了抗磷脂综合征（APS）？ 果不其然，在多学科会诊后，作为风湿科的会诊医师，石连杰医师认为，该患者不能排除APS的可能，对患者停止了低分子肝素抗凝治疗，进行了相关抗体的检测： ACL-IgG 104 CU，ACL-IgA 342 CU ; B2GPI-IgG 666 CU，B2GPI-IgA 333 CU；狼疮抗凝物（LA）阴性 好像确实不能排除患者APS的可能！在接下来的利伐沙班抗凝治疗中，患者的血栓依旧在不断形成，并且出现了相关抗体的阳性。 无独有偶，患者的心电图也显示出ST段抬高，提示心肌梗死。究竟是巧合，还是APS引起的心肌梗死？ 在这种情况下，石连杰医师予以抗凝、抗感染治疗，加用泼尼松30mg gd，治疗一月后患者生命体征趋于平稳。复查的胸部CT显示，患者双肺的斑片渗出影基本消散了。 据悉，病原体感染能导致机体血清中抗磷脂抗体水平升高，有些感染还伴随出现相应的APS临床症状[1]。 那么，本例患者的APS是患者本身就有的，还是由感染引发了APS呢？ 医生重新检测了患者入院1月前的APS相关抗体，结果显示，患者入院前的APS相关抗体均为阴性。看来，这应该是一例感染相关的APS。 石连杰医师介绍到，APS是一种与抗磷脂抗体有关的自身免疫性疾病，抗磷脂抗体通过B2-GPI和（或）狼疮抗凝物结合到靶向的磷脂分子，导致复发性流产、血栓形成、血小板减少，以及神经、心脏、皮肤系统的症状。 其中重症抗磷脂抗体综合征可在几天到几周内出现全身小血管或大小血管内广泛的血栓形成，引起多脏器的缺血和坏死及全身各系统症状，又称灾难性抗磷脂抗体综合征（CAPS），其分类标准包括以下几点： 1）存在3个及以上器官或组织受累证据； 2）临床症状同时或在1周内相继出现； 3）病理组织学证实至少1个器官或组织发生小血管内血栓形成； 4）实验室检查证实存在抗磷脂抗体阳性（间隔6周以上两次阳性）。 小结 最后，石连杰医师为我们做出如下总结： 1. 血小板减少对于APS早期诊断非常重要，但要警惕肝素的HIT； 2. APS的临床诊断和分类标准不应混为一谈； 3. APS的治疗基石是抗凝，但免疫相关的治疗可能增加患者获益； 4. CAPS凶险，早期积极处理有助于改善患者预后和结局。 李春教授对此病例进行了点评： 感谢石连杰医师分享了这个精彩的病例。该患者首诊科室是肾内科，APS在风湿领域较为常见。当APS首诊在其他科室时，如何对患者进行一个快速、准确的诊断，是临床医生需要掌握的重要内容，对于血小板减少的患者应考虑APS的可能。 感染引发的APS在临床工作中需要格外注意。APS的感染始动因素包括：细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫、链球菌和葡萄球菌感染、G-菌感染、肺炎支原体、破伤风类毒素等。对于感染相关的APS，快速、准确的诊断、积极的对症及病因治疗对于患者的预后至关重要。 此外，本例患者的准确诊断离不开此前患者的标本入库，在临床工作中，建立标本入库及合理的随访程序，也有助于患者的诊断、治疗及管理。 值得注意的是，抗磷脂抗体在重症COVID-19感染中的阳性率高达52%，高滴度抗磷脂抗体也高达40%，在临床工作中，遇到反复血栓的患者，也应特别警惕CAPS的可能。 |
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