《宣发肃降面面观》柯雪帆宣发与肃降，是肺...

《宣发肃降面面观》柯雪帆
宣发与肃降，是肺气运动的基本形式，也是全身气机升降出入运动的一种具体体现。宣发与肃降具体体现于三个方面：1肺的呼吸；2水液的输布与排泄；3皮肤卫气的活动。
（一）辞语的出处与认识沿革
首先明确提出“宣发”二字，并与肺联系在一起的，是宋《太平圣惠方》，其在“治肺气喘急诸方”中指出：“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，宣发腠理，而气者皆肺之所主也。”

首先明确提出“肃”、“降”二字，并与肺联系在一起的，是清 叶天士的《临证指南医案》，其在“肺痹”中指出：“肺为呼吸之橐菕（tuolun），位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降”。

在宋 朱肱所撰《类证活人书》中已经有“肺为天，其位至高，其体至清，故用轻清顺利之剂投之，使肺气清肃而火易散也”的记载。如进一步探索，则以上论述皆源于《内经》。《素问 六微旨大论》指出：“升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。肺气的升降出入运动就是肺气的宣发与肃降运动。《灵枢 决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。这与肺气宣发之意相近，但概念尚未明确。《素问 五常政大论》有：“审平之纪，其用散落，其化坚敛，其类金，其政劲肃，其候清切，其令燥，其脏肺”的记载，是肺气肃降的萌芽。此外，《素问 经脉别论》说：“肺朝百脉，输精于皮毛“，也有宣发之意。同篇”脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱“之说，有肺气肃降之意。1972年上海中医学院编写的《中医学基础》认为，宣散与肃降是肺互相联系的两种功能。1996年出版的全国中医药类规划教材《中医基础理论》认为，肺气的运动主要表现为“宣”与“降”两种形式，宣，是肺气向上向外的运动（阳性运动，展放运动和上升运动）；降，是肺气向下向内的运动（阴性运动，内收运动和潜降运动）。清肃就是清洁，有肃清肺本身及呼吸道内异物的作用，总之，肺气宣发与肃降的理论，起源于《内经》，成熟于明清，明确于近年。

（二）现代理解
肺气的宣发与肃降，表现在呼吸方面，就是呼出浊气与吸入清气，也就是肺的呼吸运动。肺的呼吸运动一旦失于宣肃，就会出现咳喘憋及胸闷、气促、气急、胁胀，这就是《素问 至真要大论》所说的：“诸气膹郁，皆属于肺”。

肺气的宣发与肃降对全身各个脏器气机的升降，起着调节的作用。如果人体欲将清气由肺进一步吸入深部，还需要肾纳气作用的协助。如肺失宣肃十分严重，或日久而加重，可导致肾不纳气。肺气与心气相结合形成宗气，肺失宣肃严重，或日久加重，会引起宗气不足。肺吸入的清气与脾胃吸收的谷气相结合，形成真气，肺失宣肃日久，可导致真气不足，出现全身性的气虚。肺失宣肃在一定程度上也会影响肝气的正常疏泄，影响脾胃气机的升降，这就是《素问 灵兰秘典论》所说的：“肺者，相傅之官，治节出焉”。治节，是指治理调节全身的气机。

肺气的宣发与肃降，表现在水液运行方面，是将有用的水液向全身布散（这属于宣发），将多余的、无用的水液，通过汗腺排出（这也属于宣发），或由泌尿系统排出体外（这属于肃降）。肺失宣发或肺失肃降都能引起水液停留而出现汗少、尿少，甚至水肿。调节水液属于肺“治节”功能的一部分。

肺气的宣发与肃降，表现在皮毛，是通过卫气而起作用的，因此有“肺主皮毛”、“肺主气属卫”之说。其作用有三个方面：
一是调节汗腺的分泌。肺气失宣，汗腺不开，则无汗或少汗；肺气失肃，汗腺不关，则盗汗、多汗。
二是调节体温。肺气失宣，卫气流行受阻，不能达表，则恶寒；卫气被遏严重，则郁而发热；肺气失肃，阳气不收不降，可出现虚热 或阴虚潮热。
三是抵抗外邪。肺气宣肃正常，卫气在体表皮腠间流行正常，形成体表抵抗外邪入侵的第一道防御线。风寒之邪入侵的初期容易导致肺气失宣，温热病邪入侵或风寒邪气化热，容易导致肺气失肃。

（三）病理
肺气失宣与肺气失肃，均能出现咳嗽、喘憋、胸闷、气急、水肿等症，并且容易感受外邪。临床上，肺气失宣与肺气失肃常常同时存在，合称肺失宣肃。但二者毕竟有区别，即使同时存在，也有主次不同。

疾病初期大多为失宣，后期多为失肃；有表证多为失宣，由表入里后多为失肃；寒邪大多导致失宣，热邪大多导致失肃；实证大多为失宣，虚证大多为失肃；痰多者考虑肺气失宣，无痰者考虑肺气失肃，但确为肾阳虚衰、水气上凌心肺而见痰多气急者，应属肺气失肃。无汗为肺气失宣 汗腺不开，但津液不足或肺肾阴虚之无汗，不可作肺气失宣论治。

无论肺气失宣或失肃，凡里热炽盛而津液尚未十分亏损时，皆可出现多汗，此时可按痰稠而多者为失宣，痰少或无痰者为失肃论治。

水肿初起，头面水肿多考虑肺气失宣；慢性水肿、下半身水肿、早晨头面肿下午足肿者，考虑肺气失肃。初起的全身水肿，按肺气失宣论治；长期的严重的全身水肿，往往病情复杂，影响多个脏腑。

（四）药物方剂
具有宣肺功能的药物，大多具有宣散肺气、解除表邪、祛痰、止咳、平喘、利水的作用，如麻黄、桂枝、干姜、细辛、生姜、前胡、牛子、桔梗、桑叶、白芥子等。具有肃肺功能的药物，大多有降肺气、清肺热、止咳、平喘、化痰、利水、润肺、止盗汗的作用，如杏仁、川贝母、旋覆花、枇杷叶、款冬花、桑白皮、地骨皮、麦冬、葶苈子、车前子、椒目、百部、五味子等。这里面既有温性的药物，也有凉性的药物。有一些药物，具有较好的化痰、止咳、平喘作用，但对肺气的作用是偏于宣发还是肃降，区分不是太明显，如浙贝母、紫菀、白前、苏子等。

就方剂的配伍来说，大多数方剂同时使用宣肺药与肃肺药，以调节紊乱的肺气运动，但宣肺与肃肺何者为主？何者为辅？不同的方剂还是有明显区别的。如麻黄汤整体是以宣肺为主，但方中的杏仁是能宣能肃的。小青龙汤以宣肺为主，用麻黄、桂枝、干姜、细辛，辛温宣肺的力量很强，但配伍的白芍、五味子是肃肺的，甘草缓急可防诸辛温宣肺药发散太过。泻白散是清肺热、肃肺气的方剂，力量不强，未配宣肺药，只用甘草起缓和作用。清燥救肺汤有清肺热、肃肺气、润肺燥的功能，用麦冬、枇杷叶肃肺，杏仁能宣能肃，只配一味桑叶，宣肺力量很弱。桑杏汤，用桑叶、沙参轻宣肺气，杏仁、象贝母能宣能肃，属轻清之剂。三子养亲汤，以白芥子为主药，使痰易于咯出，主要在于宣发肺气；苏子能宣能降，莱菔子所降的是肠胃之气，是间接影响到了肺气；本方肃肺作用轻微。己椒苈黄丸，用椒目、葶苈子肃肺利水，使“痰饮化水”从小便而去；防己祛风利水，能入肺经，亦属于降；大黄虽不入肺经，但泻火攻下，必然有利于肺气之清肃下降。

（五）临床应用举例
宣发与肃降的运动，不离乎肺但又不限于肺，其异常与许多疾病有关。在临床辨证施治、遣方选药时，常常自觉不自觉的与宣发、肃降有关联。以下就本书中与宣发、肃降关系密切的几个病例的辨证用药分析如下：
1）大叶性肺炎案，中医辨证为太阳寒湿，第一方以麻黄加术汤为主方，辛温发汗解表，以宣发肺卫为当务之急，所以选用麻黄这味辛温宣肺发汗的要药。桂枝温通气血，能升能降，加强麻黄的温宣作用。杏仁 半夏对肺而言，能宣能肃。苍术 陈皮 生姜，对脾胃而言主要是升阳宣发。茯苓 炒枳实 瓜蒌仁化痰，其性下降。第二方在第一方中加柴胡 黄芩，前者升散，后者苦降，从宣发、肃降角度来看与第一方相同，继续宣肺发汗。第三方用和解的小柴胡汤，升降平和。
2）上呼吸道感染案，中医辨证为气虚外感，除了用黄芪、太子参益气之外，以宣肺化痰 祛邪外出为主，清肺肃肺为辅。第一方用炙麻黄、前胡、紫菀宣肺平喘祛痰；用杏仁 南北沙参 半夏能宣能肃；用川贝母 款冬花肃降肺气，以达降气平喘目的；再用少量清肺热的黄芩、地骨皮，也属于肃降。好转之后，改用第二方，因气虚者不宜多用久用宣散药，也不宜多用苦寒沉降药，故去麻黄、黄芩、地骨皮，加百部、旋覆花肃肺平喘止咳，加陈皮以升脾胃之阳气。
3）上呼吸道感染高热案，中医辨证属气虚外感。从高热来看，急需发汗宣肺 解表退热，但从气虚来看，宣散要慎重。再从病邪性质来看，风寒之中夹着湿邪，不能一汗而解，不能过汗，所以没有使用辛温宣肺发汗的麻黄，而是改用多种微辛微温及偏凉的宣发解表药同用。防风、苍术，微辛微温，宣散风湿以解表；藿香微温，芳香轻宣化湿；柴胡微辛微寒，葛根甘平微辛，有较好的宣发解热作用；牛子微辛微寒，宣散风热，利咽祛痰；连翘微苦微寒，清热解毒，散结消肿；豆卷甘平祛湿；象贝母宣肺化痰。一共应用了9味宣散的药物，虽然每味药的作用均不太强，但综合起来药力也不弱，所以两剂便能退热。方中也应用了黄连 黄芩 知母苦寒泻热，滑石淡渗利湿，属于清肃沉降的药物，对清热化湿也起了重要作用。热退之后，外邪已解，但痰湿未化，所用药物的升降之性起了很大变化，川贝母、百部、桑白皮、厚朴、黄芩、滑石，均为肃降之品，用藿香、前胡、南沙参、豆卷、连翘、陈皮，只有极为轻微的宣散功能。
4）支气管哮喘案，前后用了4个基本处方，采用了作用较强的宣肺与肃降药物调理肺气，轻重缓急，随证变化。后期又加用了补肾纳气药，调治一年，终于基本痊愈。从宣肃升降的角度简析如下：
第一方既用了麻黄、前胡、白前三味作用较强的宣肺平喘药，又用了马兜铃、椒目、石韦、款冬花四味肃肺平喘药，在宣发与肃降之间加用白芍、甘草缓和协调。由于肺热明显，故又加用了生石膏、知母、蒲公英、鱼腥草清泻肺热。
第二方中，三味宣肺平喘药不变，肃肺平喘药以葶苈子易椒目、马兜铃，增强泻痰力量，仍用白芍、甘草调和其间。此时肺热已减轻，故以黄芩、连翘易石膏、知母。并且开始加用黄芪补益肺气。两个月之后，哮喘已经控制。
第三方是为了减少复发，争取除根，以补肾纳气的熟地、脐带为主（纳气属于沉降范畴），仍配合使用宣肺的麻黄、白前、前胡和肃肺的款冬花，不再使用大寒泻肺的葶苈子，并减少清泻肺热药，是一首标本兼顾、升降并调的方剂，
第四方仍以补肾纳气为主，不再使用麻黄，只用前胡、白前宣发肺气，用白果、款冬花肃降肺气，宣肃并用，协调肺气运动，畅利呼吸，平喘定喘，是以治本为主的巩固调补方。
5）哮喘性支气管炎案，第一方用防风、紫菀、桔梗、前胡四味药宣肺止咳平喘，用款冬花、马兜铃、莱菔子三味药肃肺止咳平喘。由于宣与肃两方面的药力不够，过于轻缓，故在第二方中加入药力强大的宣肺平喘药麻黄和肃肺（泻肺）平喘药椒目，才得见效。可见一方面要注意药性宣肃升降的调节，同时还要把握好药力的轻重。第三方以益气健脾化痰为主，宣肃调节肺气运动为辅。
6）慢性重症心衰案，阳气虚衰，水饮泛滥，正虚邪实。治疗用参附汤、己椒苈黄丸、五苓散、真武汤合方，温凉补泻兼施。既用大量苦寒沉降泻水药治邪实（属于肃降范畴），如防己、椒目、葶苈子、猪苓、茯苓、泽泻等；又用温阳通阳益气药理正虚，如附片 桂枝 人参等。
7）慢性重症心衰案，中医辨证属阳虚水泛、邪实正虚，但本案阳气虚衰较轻，且伴有阳亢之象（脉弦大、面红、目赤、血压高），因此未用附片 干姜 桂枝温阳，而是加用茶树根、五加皮，利水之功不减前方。实践证明，通过“宣发”与“肃降”的有机配合（升清+降浊），可以达到温阳利水的目的。

（六）结语
宣发与肃降贯彻了人体生命的始终。从理论上分析，宣发与肃降是两种性质不同、方向不同的气的运动形式，二者不可分割，没有肃降也就无所谓宣发，没有宣发也就无所谓肃降，二者同属于肺气的运动形式，是一对对立统一的矛盾，二者之间没有中间性，必须同时存在。在生理状态下，二者应保持相对的平衡，一旦失衡便是肺气运动的病理状态。调节肺气的宣发肃降运动，是治疗肺系疾病的基础。