|
临床工作中，在女性盆腔肿瘤的定位定性及术前分期中，磁共振检查起到了至关重要的作用。磁共振不仅组织分辨率高，多序列信号丰富，并且能够通过多期动态增强扫描观察肿瘤血流动力学特点和组织结构情况，对盆腔脏器关系及受累情况能精准诊断。当然，精准诊断的前提是磁共振扫描图像及技术的把控，无论从磁共振原理还是到各种伪影的防范和规避，都对磁共振技术提出了更高的要求。因此，磁共振技术和精准诊断相辅相成，相互促进，我们既要图像呈现力求完美，也要诊断精益求精。今天，我们希望通过一个病例来回顾分析盆腔磁共振组织信号特点与临床病理组织的对照分析，并为临床提供手术时机，避免延误病情。在今后的工作中能举一反三，有的放矢。
女，14 岁，主诉：下腹痛2天。现病史：2天前无明显诱因出现下腹痛，呈间断性，伴腹部下坠不适，无发热、恶心、呕吐症状，无转移性下腹痛，在当地私人诊所诊治，给予口服药物治疗，具体用药用量不详，腹痛稍微减轻8小时前再次出现下腹痛，腹痛加重，不能忍受，持续约2小时后自行缓解。今来我院就诊，彩超回示：右侧卵巢内囊性回声。诊断为 “右侧卵巢囊肿”。MRI图像如下： 图1-3示：盆腔内直肠右前方可见一囊性为主的肿块影，囊内液体信号均匀，囊性肿块影右前、右后及右侧方可见紧贴的半环形T1WI低、T2WI略高信号影，无论T1WI及T2WI像均低于囊内液性信号，其内偏下方可见两个小圆形囊泡信号影。图4-6示：囊性肿块影未见扩散受限，增强后，囊壁及囊泡壁轻度环形强化，囊内液性信号影未见异常强化。
 图7-9示：囊肿位于子宫右后上方，子宫受压下移，增强后可见环形强化，小圆形囊泡影也可见环壁强化，囊内液体未见强化。
从磁共振图像中，我们可以明确囊性肿块的位置、边界、信号均匀度、与周围组织结构的关系以及增强后的表现，诊断右侧卵巢囊肿并不难。但问题是：囊肿右侧紧贴的环形影是囊肿的一部分合并了出血，分层？还是卵巢正常组织呢？其内的多发小囊泡影是囊变还是原始卵泡呢？我们来看下面的图像细节： 图10-11示：囊肿右侧可见扭曲的团状影，呈高信号液性信号和低信号纤维成分混合存在的扭曲条索样组织，周围有渗出、积液。图12示：冠状位增强可见囊肿边缘的小囊泡影壁强化。
综合以上MRI图像分析，定位定性诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转并周围渗出、积液。我们进一步辨别一下以上提出的问题：1.如果是卵巢囊肿蒂扭转合并有出血，那么囊内出血根据血红蛋白的不同时期表现及红细胞沉积的原因，应该出现囊内上下的分层液体，但是环形影紧贴囊肿右侧壁，不符合出血分层的表现；2.从囊肿与环形信号影的关系来看，环形影呈半环形“环抱”囊肿，增强后也未见明显强化，而囊肿壁呈环形强化，分界清楚；3.环形影内的小囊泡影信号及强化特点符合原始卵泡表现；4.卵巢囊肿壁薄，囊肿发生扭转后，因静脉回流障碍，囊壁淤血、水肿而增厚，以近蒂侧较明显。囊肿往往呈局限性、偏心性增厚，典型的出现新月形、弧形增厚表现；5.综合分析，考虑囊肿生长于卵巢冠，环形影为近蒂侧囊壁淤血、水肿、增厚及部分受压的卵巢组织结构表现，而不是囊肿出血。
那么，我们的分析和结论对不对？需要结合临床手术及病理，这个是提高影像诊断水平很重要的一个手段，我们来看一下手术视频：
卵巢囊肿蒂扭转是妇科急腹症之一，70.6%发生于20-39岁的育龄期妇女，但在实际临床工作中，我们也见到不少青少年女性发生卵巢囊肿蒂扭转。卵巢囊肿约10%发生蒂扭转。患者自身存在卵巢囊肿的情况下，因卵巢囊肿蒂较长，在体位突然发生改变时发生扭转，扭转的蒂一般由骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带、输卵管及其系膜组成，韧带中有卵巢动静脉。卵巢囊肿蒂扭转大多数手术切除后一般预后良好，如扭转严重或时间过长，继发感染、破裂、内容物溢入腹腔，则有可能引起继发性腹膜炎，严重的危及生命。本病的鉴别诊断包括：异位妊娠、卵巢囊肿破裂、输卵管卵巢脓肿、子宫穿孔等。MRI因其具有较好的软组织对比度，能准确显示卵巢囊肿的内部结构、成分及囊壁情况，可以识别囊肿性质、囊壁厚度、周围结构特点及是否合并出血、感染等征象。本病的鉴别诊断包括：故对卵巢囊肿蒂扭转具有较高的诊断价值。此病例术后，通过与临床医生的沟通，印证了囊肿生长于卵巢冠，蒂扭转的程度、扭转的囊肿处于较早期阶段，未见明显的囊肿坏死及出血，囊肿侧卵巢组织受压等所见。此病例，我们可能觉得诊断并不难，但是细节问题决定了手术的方式和准备工作，如果诊断能对临床起到精准指引作用，那么我们可以通过基于磁共振信号特点来鉴别卵巢囊肿及组织特点的定性诊断，也必将更好的发挥磁共振在盆腔病变中的术前精准诊断的最优的作用。
|
