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子宫内膜异位症是育龄女性常见疾病之一，以25-45岁妇女多见，是种激素依赖性疾病，卵巢是异位内膜常见侵犯部位。囊肿型卵巢子宫内膜异位症，异位子宫内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血，形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。典型情况下，陈旧性血液集聚在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，故俗称卵巢“巧克力囊肿”。 声像表现 ●典型声像表现：卵巢内厚壁囊性包块，囊腔内为均匀点状低回声（毛玻璃样），包块后方回声增强。见图1。 卵巢囊性包块“毛玻璃”样声像表现，并非卵巢“巧克力”囊肿所特有。在绝经前妇女中，“毛玻璃”样卵巢囊性包块，83%为“巧克力”囊肿，3.8%为恶性肿瘤，其余为其他卵巢良性病变；在绝经后妇女中，“毛玻璃”样卵巢囊性包块，15.6%为“巧克力”囊肿（多为激素替代治疗者），44%为恶性肿瘤，其余为其他卵巢良性病变（Holsbeke et al.UOG 2010）。 图1 经腹和经阴道检查典型巧囊声像图。 ●卵巢“巧克力”囊肿，直径多不超过15cm，为单房囊肿，可单发或多发，30-50%累及双侧卵巢。多发时，多个囊肿紧密挤在一起，声像上极像一个多房性囊肿，此时以下方法可确定囊肿个数。见图2、图3。 ◎高回声线样囊壁间（囊与囊之间的卵巢实质组织），可探及血流信号。 ◎不同囊肿内部回声特征可不同。 图2 囊壁见卵巢实质组织内可探及血流信号。 图3 不同囊肿内部回声特征不同。 ●囊壁 ◎囊壁厚，规则。见图4。 ◎有时囊壁内缘可见不规则团块回声附着，为异位子宫内膜出血所致的血凝块或纤维素碎屑。此时血凝块，与出血性黄体囊肿的血凝块一样，阴道探头推压囊肿，其内较大的凝块可见“果冻”样晃动，血凝块无血流信号，血凝块边缘凹陷。注意不同病程的出血有不同的声像表现。见图5。 ◎囊壁上有时可见高回声钙化点（也有文献称之为胆固醇结晶），出现率为35%。见图6。 ◎囊壁常可探及少许高阻血流信号，但在妊娠期或感染情况下血流信号增多。见图7。 图4 巧囊囊壁较厚，厚度大致均一。 图5 巧囊内部附着低回声隆起结构，为血凝块。 图6 巧囊囊壁见钙化点。 图7 巧囊囊壁可探及少许血流信号。 ●囊腔内可出现液-液分层征象，更高密度液体层总是位于囊肿的后或下方。见图8。 图8 囊内液-液分层征象，高密度液体层位于囊的下方。 ●卵巢“巧克力”囊肿常与周围盆腔组织器官粘连，卵巢常与子宫后壁粘连而位于子宫直肠窝，阴道探头推压，患者疼痛、“滑动征”阴性。粘连位于子宫直肠窝的卵巢，有时相距很近甚至粘连在一起。见图9、图10。 图9 经腹图像，双侧卵巢位于子宫直肠，相互粘连在一起。 图10 经阴道图像，双侧卵巢位于子宫直肠，相互粘连在一起。 ●内异症是种激素依赖性疾病，卵巢“巧克力”囊肿在妊娠早中期，由于孕激素的刺激卵巢内异位内膜组织活性增强，呈现“蛻膜化”样表现。声像上常出现低回声的乳头状隆起或大范围的低回声实性区域，内部血流信号丰富。见图11、图12。若病史不详首次超声检查，常被怀疑为卵巢恶性肿瘤。以下几个知识点有助于鉴别。 ◎“蛻膜化”巧囊附壁结节多为边缘光滑的圆形凸起物，囊腔内为“毛玻璃”样回声背景； ◎“蛻膜化”巧囊多为多发；囊壁上可见点状强回声钙化；包块多与周围组织粘连，探头推压患者疼痛、“滑动征”阴性； ◎“蛻膜化”巧囊多在晚孕期缩小或消失，但下次妊娠可复发。
图11 妊娠期“蛻膜化”巧囊，囊壁内缘附着多个圆形隆起物。
图12 妊娠期“蛻膜化”巧囊，囊内圆形隆起物及囊壁血流信号丰富。 ●巧囊有0.5%-1%的恶变趋势。当包块体积快速增大，包块周边或内部实性成分血流丰富，包块直径大于9cm，患者症状严重病史长，有不孕不育史，年龄45岁以上要高度怀疑恶变。需全面综合评估，特别是应MRI检查。 鉴别诊断 ●出血性黄体囊肿 出血性黄体囊肿为单发，在一侧卵巢内，特征性声像表现为，囊内蜘蛛网样或海绵样回声，附壁血凝块边缘凹陷，可见果冻样晃动，随病程进展逐渐消退或消失。 巧囊可多发，涉及双侧卵巢，典型声像表现为厚壁，壁上可见钙化点，囊内为“毛玻璃样”回声，病程进展不消退甚至壁会增厚。 ●成熟畸胎瘤 囊内多可见高回声成分，液-液分层征象高密度液体层多位于囊的上方或前方。包块不与周围组织器官粘连，“滑动征”阳性，患者无疼痛。 ●卵巢赘生性肿瘤 声像表现有重叠，鉴别困难时，需MRI等其他影像技术进一步评估。 小结 ●巧囊是种激素依赖性疾病，多见于育龄妇女，要注意育龄妇女、绝经后妇女以及育龄妇女妊娠期声像表现的差异性。巧囊临床表现为痛经、慢性盆腔痛、不孕不育。 ●重视参考过往声像资料。 ●典型声像表现为单房性囊性包块，壁厚规则，囊内为均匀点状低回声“毛玻璃样”，壁可见强回声钙化点，常与周围组织粘连，“滑动征”阴性。 ●诊断不确定时，随访复查有助于明确诊断。 ●巧囊明确诊断后，应注意深部浸润异位内膜病灶的探查。 参考文献 1. 沈铿，马丁.妇产科学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015. 2. UltrasoundObstet Gynecol 2010; 35: 730–740. 3. UltrasoundObstet Gynecol 2013; 41:570–581. 4. UltrasoundObstet Gynecol 2014; 44:354–360. 5. JUltrasound Med 26(8):993–1002, 2007. 6. BestPract Res Clin Obstet Gynaecol 28:655–681,2014.
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