胡希恕医案学习笔记（第四十三期）

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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刘某，女，19岁，学生。初诊日期1977年10 月3日：因眩晕、耳鸣、耳聋二月，某医诊断为“美尼尔氏综合征”，中西药治疗不效，已休学两月，托亲友而找胡老诊治。近头晕不能起，睁眼则晕甚，耳聋、耳鸣，口干不欲饮，时感胸闷心慌，舌苔白厚，脉沉细。

胡老处方：

茯苓六钱，桂枝三钱，苍术三钱，炙甘草二钱。

二诊10月12日：上方连服八剂，头晕已，耳鸣大减，耳聋好转。前方增桂枝为四钱、茯苓为八钱。

三诊10月20日：上药服六剂，诸症已，因害怕再犯要求再服药巩固，嘱其不必服药。

辨证分析：

脉象沉细为不及之脉。脉沉主里、主虚，有时也主水饮；脉细主气血不足。单看脉而言，似属阴证。反观患者舌症，舌苔白厚，未见下利、纳差、恶寒、精神困倦等不适，虚寒之象不显，故可排除少阴病、太阴病。厥阴病属半表里之阴证，以虚为主，寒热多错杂为患，与此案亦不符，亦可排除。因此，此案当从三阳病考虑。依据太阳病提纲以及阳明病提纲即可排除二者，故六经辨证当属少阳病。

结合患者脉症来看，寒热不显。对于邪实而言，结合舌苔白厚，脉沉、头晕、口干不欲饮、心慌，水毒为患明矣。虽见脉细，然患者未见乏力、怕冷、纳差等不适，仅偶感心慌，此乃水毒所致津液代谢有所失调所致。耳鸣、耳聋、胸闷皆为水毒上冲所致。

综上分析，六经—八纲辨证为：少阳病—水毒（为主）伴上冲、津液虚。

《伤寒论》、《金匮要略》中，具有平冲降逆祛饮的方子有苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤、桂枝去芍药加茯苓白术汤、桂苓五味甘草汤等。但上述所列方子所对应的经文中，惟苓桂术甘汤所述经文“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”与该案中病机相吻合。

该案应当与真武汤证细细鉴别，真武汤证乃治疗少阴病伴水毒之方，临床上多见舌苔白滑，脉沉细，伴有明显恶寒、或腹痛、纳差、全身乏力、心悸、四肢沉重疼痛等水毒之征象及机能代谢衰退之表现。

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