|
（专业版） 编译：陈康 垂体背景与病理生理学虽然ACE2受体存在于正常垂体，但并非高表达ACE2 mRNA或蛋白的区域(Endocrinology. 2020;161(September):1-7；Ann Transl Med. 2020;8(17):1077； Endocrine. 2021;72(2):340-348)。此外，垂体神经内分泌肿瘤患者的死后垂体组织也显示出低的ACE2表达(Endocrine. 2021;72(2):340-348)。然而，尸检时在垂体内检测到SARS-CoV mRNA(J Pathol. 2004;203(2):622-630)，对5例死于SARS的患者的尸检显示，生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)的体细胞索、促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素细胞数量及免疫反应性染色减少(Biochem Cell Biol. 2010;88(4):723-730)。然而，尽管尚未证实新冠病毒对垂体的直接损伤，但临床报告表明垂体功能可能存在一些紊乱。 急性和亚急性效应垂体有丰富的血管供应；由于血管内皮具有高表达的ACE2受体(Ann Transl Med. 2020;8(17):1077)，它在新冠肺炎感染期间容易受到损害。此外，垂体卒中可能是由改变血小板功能和凝血的条件引起的(Eur J Endocrinol. 2011;164(1):37-43)。严重疾病和脓毒症可导致血栓前状态(Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(2):227-236)，但更具体地说，新冠肺炎患者具有高凝状态(Lancet Haematol. 2020;7(9):e671-e678)，其特征为血小板减少、高纤维蛋白原和D-二聚体水平，但凝血酶原和抗凝血酶时间仅有轻微变化(Sci Transl Med. 2020;12(570))。因此，可以想象，新冠肺炎感染垂体肿瘤患者发生垂体卒中的风险增加，几个病例报告均提示了这一点。虽然这些报告中的一些有中风的其他危险因素，例如怀孕(Pituitary. 2020;23(6):716-720），且大多数发生在已有垂体大腺瘤的患者中(J Endocr Soc. 2021;5(3):bvaa203；Braz J Anesthesiol. 2020;70(2):165-170；Surg Neurol Int. 2020;11:304)，有些是微腺瘤患者(Cure UUus. 2021;13(2):2-5；Am J Emerg Med. 2021;47:329.e1-329. e2)，其通常较少与中风相关。 持续/后续效应虽然缺乏详细描述新冠肺炎后垂体功能的数据，但在SARS后3-6个月时，4.9%的患者观察到中枢性甲状腺功能减退，大多数患者在感染后9个月时恢复正常甲状腺功能(Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(2):197-202)。相比之下，有报告来自70例不同严重程度的新冠肺炎幸存者的数据，发现大多数患者的甲状腺功能仍在参考范围内，无中枢性甲状腺功能减退症的证据(J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(8):2208-2220)。 总之，尽管存在理论上的风险，但迄今为止，几乎没有临床证据表明新冠病毒对垂体造成了直接损害。然而，新冠肺炎后的炎性状态与独特的高凝状态(急性感染的特征)相结合，在理论上可能导致已有巨大腺瘤（或微腺瘤）患者发生垂体卒中。 肾上腺背景与病理生理学在最初的COVID-19肺炎爆发后，据报告在急性感染后≥3个月有39.4%的患者出现皮质醇过少症(定义为上午8时皮质醇≤138nmol/L，或在250 ug的tetracosactide/ACTH刺激之后皮质醇仍≤550 nmol/L。最近，已通过免疫组织化学鉴定ACE2受体存在于肾上腺皮质(Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(2):197-202)。ACE2在束状带和网状带(产生糖皮质激素和雄激素)中高度表达，但在球状带(产生盐皮质激素)中表达少(Front Endocrinol (Lausanne). 2021;11:593179)。此外，TMPRSS2广泛表达于肾上腺皮质的所有3个区域。尸检时，在死于新冠肺炎的患者中均描述可存在肾上腺出血、缺血性坏死和局灶性炎症(Front Endocrinol (Lausanne). 2021;11:593179)。 最后，低钠血症常见于新冠肺炎患者，1项研究发现高达30%的患者血清钠值< 135 mmol/L(Crit Care Med. 2020:1-7.)，而低钠血症与更差的结果相关( J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(6):1637-1648.)。虽然有几个因素可以解释这种现象，包括抗利尿激素不当和低血容量综合征，但如果出现肾上腺功能不全，也可能出现低钠血症(Crit Care Med. 2021;49(7):e724-e725.)。 急性和亚急性效应急性肾上腺梗死 (BJR Case Rep. 2020;6(3):20200075)和肾上腺出血(Radiol Case Rep. 2021;16(6):1438-1442；BMJ Case Rep. 2020;13(11):5-8；Am J Trop Med Hyg. 2020;103(3):1156-1157. ) 所继发肾上腺功能不全已在新冠肺炎之后的病例描述中进行了报告(BMJ Case Rep. 2021;14:e237690.)。然而，潜在的合并症，如抗磷脂综合征，在某些情况下可能有助于诊断（BJR Case Rep. 2020;6(3):20200075）。在大多数急性新冠肺炎患者中，肾上腺功能保持不变。有报道观察到，在新冠肺炎患者入院的前48小时内，血清皮质醇显著升高。此外，高皮质醇浓度与死亡率增加有关，符合急性疾病中皮质醇内分泌轴的激活(N Engl J Med. 2013;368(16):1477-1488；Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(8):659-660)。相反，重大疾病可能导致与重大疾病相关的皮质类固醇不足，这是由于生理应激抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(Crit Care Med. 2017;45(12):2078-2088)。然而，未发现新冠肺炎患者中皮质醇< 276 nmol/L (10 μg/dL)(用于定义重大疾病相关皮质类固醇不足的阈值)的患者比例增加(Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(8):659-660)。相比之下，在一项针对28例新冠肺炎患者的研究中，观察到64.3%的患者在第1天和第2天的清晨皮质醇水平<300 nmol/L，但未进行动态功能测试(Endocr Pract. 2021;27(2):83-89)。该队列中只有1例患者需要住院重症监护病房，且样本量很小，因此很难从这些结果中得出结论。在84例新冠肺炎住院患者报告中，38.4%的中/重度疾病患者出现皮质醇过少(皮质醇< 414 nmol/L)，而轻度疾病患者为6.8%(Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12(July):1-9)。然而，分析中仅包括13例中度/重度新冠肺炎患者的数据，未进行动态功能测试以确认肾上腺功能不全。总之，大多数患者在新冠肺炎入院后的前48小时内保持了肾上腺功能，且水平升高与更差的临床结果相关，无肾上腺功能不全的确诊报告。 外源性类固醇治疗可能通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴来损害肾上腺功能。2020年7月，RECOVERY试验报告地塞米松治疗降低了需要氧疗患者的28天死亡率(N Engl J Med. 2021;384(8):693-704)。因此，值得注意的是，已报告的70名新冠肺炎幸存者队列中，31.4%接受了地塞米松治疗，但在就诊后≥3个月的动态检测中无肾上腺功能不全的证据(J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(8):2208-2220)。 持续效应疲劳症状(Thorax. 2021;76(4):396-398)，体位性低血压和认知功能损害是“长新冠/long COVID”患者和肾上腺功能不全患者经常报告的(Pm R. 2010;2(5):393-398;J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389 )。因此，有报告评估了肾上腺功能不全在多大程度上可以解释急性新冠肺炎后患者经常出现的虚弱症状。在70名存活者组成的队列中，所有患者在接受新冠肺炎动态检测后≥3个月时均有足够的肾上腺储备，但基线和刺激皮质醇水平均与疲劳症状(频率和严重程度)不相符(J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(8):2208-2220)。因此，尽管患者经历的疲劳对许多新冠肺炎幸存者来说很重要，但似乎不能用肾上腺功能不足来解释。 总之，大多数患者的肾上腺功能保持不变，入院48小时内皮质醇水平升高与死亡率增加相关。虽然有新冠肺炎患者肾上腺功能不全的病例报告，与急性血管并发症(如出血/血栓形成)有关，但皮质类固醇的生成并未受损。此外，尽管long COVID的症状与肾上腺功能不全的症状相似，但几乎没有糖皮质激素缺乏的可靠证据，即使在接受地塞米松治疗的患者中也是如此。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
|
|
