2021年11月4日英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)发布了关于引产的最新临床指南,该指南在原有的2008版的基础上增加了最新的研究进展,有少部分改动,本文就该新指南更新要点进行解读。 01 医患沟通 02 引产概括 引产前评估母儿情况是否适合引产:有无引产指征、是否入盆、入盆程度、胎儿位置是否异常(如臀位等)、有无明显的宫缩等。 目前国际上是以Bishop评分系统或改良版的Bishop评分系统来评估引产前子宫颈的情况。 本指南认为评分为8分或以上表明宫颈成熟,并且表明自然临产的几率很高,或对引产干预反应好。 03 引产的方法 指南推荐:妊娠39+0周后可以进行人工剥膜,并且如果第一次剥膜后分娩没有发动,结合孕周和产次等可以考虑再次剥膜。 解读:人工剥膜是一种安全有效的预防延期妊娠的引产方法。2017年加拿大妇产科医师学会指南建议从38周开始可以行人工剥膜术。并且有研究显示,剥膜面积越大,孕妇血中的前列腺素浓度越高。排除阴道分娩禁忌症,人工剥膜安全、有效又经济,值得产科医生掌握! 不同引产方法的风险和益处: ·地诺前列酮和米索前列醇都能引起子宫过度刺激。 ·地诺前列酮栓比凝胶或阴道片更容易取出。 ·米索前列醇引起的子宫过度刺激可能更难逆转。 ·机械方法比药物更不容易引起过度刺激。——机械方法相对温和! 04 特殊情况的引产 指南建议: 1)给无任何并发症的孕妇一切自然分娩的机会。研究显示,绝大部分孕妇都会在42+0周之前自然临产。 2)超过 41周继续妊娠增加的风险可能会随着时间的推移而增加,其中包括:①剖宫产率;②新生儿入住NICU风险;③死产和新生儿死亡的风险。 3)从41+0周开始引产可以降低以上风险。 4)如果孕妇选择不引产,告知不良结局的风险,加强监测(尤其对于妊娠42周后孕妇)。强调: (3)34-36+6周者,该妊娠期间任何时候检测B组链球菌检测呈阳性(GBS阳性),则应立即进行引产或剖宫产。 (4)孕期GBS阳性,立即进行引产或剖宫产。 既往有剖宫产史的孕妇终止妊娠方式可以选择计划性剖宫产/引产。强调: 解读:但近年来也有学者将前列腺素,包括地诺前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宫产瘢痕子宫的剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)促子宫颈成熟。 对于孕妇要求的引产,需要充分沟通引产的利益和风险,结合孕妇的个人情况和选择,才考虑引产请求。 解读:2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出:不应该在39 周之前进行无医学指征的引产和择期剖宫产(推荐等级:B 级)。 如果有胎儿生长受限且证实胎儿发育不良,不要引产,建议剖宫产。 解读: 9版教材指出:单纯FGR并非剖宫产指征,但若胎儿耐受力差,可适当放宽剖宫产指征。结合国内外指南及共识:FGR本身并不是剖宫产的绝对指征。如果FGR伴有脐动脉舒张末期血流缺失或反向,则推荐行剖宫产终止妊娠。 (2)考虑臀位分娩的情况:需要尽快结束分娩、臀位外倒转不成功、孕妇拒绝剖宫产或有剖宫产禁忌、与妇女充分探讨了引产的益处和风险,孕妇仍然拒绝剖宫产。 对于没有糖尿病且合并巨大胎儿可能的孕妇,分娩的方式包括期待、引产或剖宫产。强调引产发生肩难产的风险比顺其自然降低,但引产增加III度或IV度会阴撕裂的风险。 对于合并糖尿病的孕妇,若超声诊断为巨大胎儿,要充分告知阴道分娩,引产和剖宫产的风险和益处后进行分娩方式选择。 解读:指南未明确指出分娩方式,2018年昆士兰引产指南:临床疑似的巨大儿不推荐引产,但推荐若孕36周估计胎儿体重超过3500g、37周超过3700g、38周超过3900g,可考虑于38后周催引产。2020年我国《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》指出:39周之后可考虑引产。 不要常规为有急产史的妇女进行引产,以避免在没有医护人员在场的情况下发生分娩。 我国引产指南(2014):经产妇分娩次数≥5次者为引产相对禁忌症,有急产史或3次以上足月产史的经产妇禁止使用前列腺素引产。 如果孕妇身体状况良好、胎膜完整、没有感染或出血的迹象,分娩方式可考虑期待(顺其自然)、引产或剖宫产。如果有胎膜破裂、感染或流血的迹象,则立即进行引产或剖宫产。引产期间,应加强监测宫缩(最好使用手测宫缩)。 (1)对于没有子宫瘢痕的孕妇发生胎儿宫内死亡的引产,可选择口服米非司酮200mg,然后阴道用地诺前列酮栓或口服/阴道米索前列醇引产。根据临床情况和国家药品安全要求和使用的药物剂量,或选择机械性引产方法。 (2)对于有子宫瘢痕的孕妇发生宫内死胎的建议:引产可能会增加子宫破裂的风险;引产的方法以减少这些风险为原则(例如使用机械方法);地诺前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宫瘢痕的妇女引产。 05 门诊引产 对于不愿意住院并且无任何并发症的孕妇,在保证母儿安全且有后期支持的程序下,可考虑采用阴道地诺前列酮或机械方法进行门诊引产(充分告知风险利弊)。 门诊引产前,我们需要对孕妇和胎儿进行全面临床评估,当出现以下情况时需及时就诊:当出现宫缩、在限定的时间范围内(取决于使用的方法)没有出现宫缩、发生胎膜早破、阴道流血、如发现胎动减少或改变、过度疼痛或子宫收缩、出现恶心及呕吐等副作用或阴道用栓剂丢失等情况。 目前,国外有机构在探讨门诊引产,但其安全性及可监测性不确定,结合我国国情,门诊引产在我国尚缺乏理论及实践支撑,有待于进一步的探索。 |
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