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引产（IOL）是一项复杂且有时具有挑战性的医疗干预。对于引产的每一个适应症，都有细微差别和微妙之处，因为每次引产都涉及到具有独特的临床情况、意愿和环境的个体。 为给促宫颈成熟和引产提供证据和建议，同时避免不必要的产科干预，加拿大妇产科医师协会（SOGC）于 2023 年 1 月发布了《促宫颈成熟和引产》的指南。 为便于阅读，本指南分为三个部分： Part A：一般信息。该部分主要涉及引产前评估、需要特别考虑的条件「如足月胎膜破裂（PROM）、晚期足月妊娠」以及质量改进计划。 Part B：促宫颈成熟。该部分主要涉及当 Bishop 评分 ＜7 分时的促宫颈成熟治疗和循证管理指导。 Part C：引产。该部分主要涉及当 Bishop 评分 ≥ 7 分时的引产和循证管理指导。 今天首先就引产的一般情况以及促宫颈成熟的两篇指南进行介绍。 基本定义 选择性引产：在没有母体或胎儿医学指征的情况下进行的引产。 宫缩过频：过度或异常宫缩（10 分钟内 > 5 次），可分为有胎心率变化的宫缩过频和无胎心率改变的宫缩过频两大类。 早期足月妊娠（early term）：妊娠 37～38 6 周。 完全足月妊娠（full term）：妊娠 39～40 6 周。 晚期足月妊娠（late term）：妊娠 41～41 6 周。 过期妊娠（post term）：妊娠 ≥ 42 周妊娠。 关键信息 Part A ❶ 在 B 族溶血性链球菌阴性孕妇中，足月产前胎膜破裂可期待治疗 24 小时。 ❷ 无论 Bishop 评分如何，口服米索前列醇或缩宫素均可使用，因此，在患者进入分娩活跃期之前，不需要进行骨盆或宫颈检查。 Part B 当 Bishop 评分＜ 7 时，应促宫颈成熟。 ❶ 对于门诊患者，促宫颈成熟的首选方法是使用宫颈球囊。如果无法插入宫颈球囊，建议使用前列腺素 E2，其也可在门诊使用。 ❷ 对于需要住院促宫颈成熟的患者，首选方法是球囊、口服米索前列醇或两者同时使用。 1 什么情况引产？ 引产应是孕妇和产科团队的共同决定，应尊重个人的选择。关于知情同意的讨论应记录在案，包括引产和期待治疗的益处和风险，以及引产流程，包括方法、时机，以及对患者和胎儿可能影响（强，中）。 01 减少引产率的措施 ❶ 所有孕妇应在妊娠 8～12 周时接受孕早期超声检查，以确定孕周（强，高）。 ❷ 从妊娠 38 周开始，可以定期进行剥膜（membrane sweep），以减少晚期足月妊娠的发生率。GBS 阳性不是剥膜的禁忌症（有条件的，低）。  图源：Cleveland Clinic ❸ 蓖麻油、乳头刺激和乳房按压可以减少引产的需要，可以在低风险的足月个体中实施（有条件的，低）。 02 引产孕周 1. 晚期足月妊娠引产应在妊娠 ≥ 41 周时进行（强，高）。 2. 对于高龄产妇（≥ 40 岁），可在妊娠 39 周时进行引产（强，高）。 3. 不建议在妊娠 39 周时常规进行选择性引产。如有需求，提供者应考虑患者偏好、当地医疗资源以及当地与引产相关的剖宫产率（强，中）。 03 特殊情况的引产选择 巨大儿 1. 单纯的疑似巨大儿或较胎龄大者不能作为 39 周前引产的指征（有条件的，低）。 2. 超声估计胎儿体重 > 4500 g 的糖尿病孕妇以及估计胎儿体重 > 5000 g 的非糖尿病孕妇，可以考虑剖宫产（有条件的，中）。 辅助生殖 没有充分的证据表明，引产对通过辅助生殖技术怀孕的母亲或胎儿有益或有害（有条件的，低）。 GBS 阳性 1. 对于发生足月胎膜破裂的 GBS 阳性的单胎妊娠患者，应在资源允许的情况下尽快提供引产，并在等待引产时开始预防性使用抗生素（有条件的，中）。 2. 对于发生足月胎膜破裂的 GBS 阴性的单胎妊娠患者，可在资源允许的情况下尽快提供引产。期待治疗 24 小时也是可以接受的。应避免反复的骨盆检查，直到分娩活跃期后有指征时进行（强，中）。 2 判断是否需要促宫颈成熟？ 1. 应使用并记录改良的 Bishop 评分（表 1），以确定是否需要促宫颈成熟（强，高）。 2. 引产前，应通过腹部检查和/或超声检查确认胎先露（强，高）。 表 1. Bishop 评分  注：评分 ≥ 7分与引产成功有关 3. 无论 Bishop 评分如何，口服米索前列醇或缩宫素均可用于足月胎膜破裂的引产（强，高）。 4.当改良的 Bishop 评分＜ 7 时，建议促宫颈成熟（强，高）。 3 如何促宫颈成熟？ 1. 在改良的 Bishop 评分 ≥ 7 分前，产科医生不应常规提供人工破膜或缩宫素（单独或联合）（强，高）。 2. 如果促宫颈成熟和/或 IOL 不成功，产科医生应于决定剖宫产前，先考虑采用替代或组合的促宫颈成熟和/或 IOL 方法（强，高）。 1 Foley 球囊 在可行的情况下，产科医生应考虑使用球囊导管作为促宫颈成熟的一线方法，因为它们在门诊和剖宫产后阴道分娩（VBAC）中都是安全有效的（强，高）。 2 前列腺素 产科医生可以使用 PGE1（如米索前列醇） or PGE2 （如地诺前列酮）阴道凝胶或插入剂来实现安全有效的促宫颈成熟（强，高）。 ❶ 当电子胎儿监护正常时，产科医生可以使用PGE2 （如地诺前列酮）进行门诊促宫颈成熟（强，中）。 ❷ 产科医生可使用 PGE1（如米索前列醇）进行住院促宫颈成熟（强，高）。 如果需要中断促宫颈成熟，当电子胎儿监测正常时，患者可以在口服后 2 小时和阴道给药后 4 小时从医院送回家（强，中）。 ❸ 对于既往有剖宫产或大的子宫手术者，产科医生可在妊娠早期或妊娠中期使用 PGE1（如米索前列醇），但在不能在妊娠晚期使用 PGE1（强，中）。 ❹ 产科医生在对潜在受损胎儿使用前列腺素时应谨慎（强，中）。 3 联合方法 产科医生可同时使用前列腺素和球囊导管进行促宫颈成熟（有条件的，中）。 各种促宫颈成熟方法的比较  FHS：胎儿健康监测；EFM：电子胎儿监护 总结 综上所述，只要 Bishop 评分 ＜ 7 分，就应该促宫颈成熟（足月胎膜早破除外）。 球囊导管是一种安全、经济、有效的促宫颈成熟方法，应被视为一线选择。 任何前列腺素都会导致有或无胎心率变化的子宫收缩过频。尽管 PGE1 比 PGE2 更有效，但给药频率的增加和住院监测时间的延长使其成为一种不太实用的选择。 作者：欧阳振波 |
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