【今日解读】2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读

作者：李钦、王雪燕、漆洪波

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

引产（IOL：induction of labour）是自发性临产之前的医疗干预，是产科临床中常见的医疗操作但具有一定挑战性。掌握引产指征、禁忌症，提高引产成功率，最大程度保证医疗安全，是临床工作中重中之重。现就2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读如下：

本指南共分为三个部分，Part A:促宫颈成熟和引产的概述;Part B:促宫颈成熟：该部分主要涉及当Bishop 评分＜7分时促宫颈成熟的方法；Part C:引产：该部分主要涉及当Bishop评分≥7分时引产的方法。

早期足月妊娠（early term）：妊娠37-38+6周

完全足月妊娠(full term)：妊娠39-40+6周

晚期足月妊娠(late term)：妊娠41-41+6周

过期妊娠（post term）：妊娠≥42周

·Part A: 促宫颈成熟和引产的概述·

01

概述

1.定义：引产是自发性临产之前的医疗干预;广义的引产包括：促宫颈成熟以及宫颈成熟

后的引产。

2.目的：无论引产过程用多长时间，目的是达到成功的阴道分娩。

3.医患沟通：至关重要，沟通内容包括：孕妇的实际期望、引产的限制、分娩计划、引产需要的时间、引产风险以及提供剖宫产的选择以及继续期待待产的选择。

4.引产成功的5大主要因素：年龄，BMI，生育史，孕周以及宫颈状态。

02

引产的相对指征

1.≥40岁的高龄孕妇,妊娠39周时

2.妊娠期糖尿病（根据血糖控制情况以及妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病情况）

3.胎儿生长受限

4.妊娠期肝内胆汁淤积

5.41-41+6周的晚期足月妊娠

6.足月或近足月的胎膜早破

7.无合并症的妊娠38周的双绒双羊或无合并症的妊娠37周的单绒双羊

8.病情平稳≥38周的妊娠期高血压

9.胎死宫内

解读：2020年ACOG死胎管理专家共识：胎死宫内需及时分娩，但实际死胎滞留很少引发凝血功能障碍，分娩时机重要，更重要的是分娩方式的选择。

10.既往有胎死宫内的不良孕产史（出于减轻妊娠焦虑或风险）

解读：2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》建议对于既往原因不明死胎史的孕妇，不常规推荐在39周之前终止妊娠；如果孕妇过于焦虑，也可考虑37-38+6周终止妊娠。2020年ACOG死胎管理专家共识：≥32周死胎史的患者，本次妊娠从32周或从发生死胎的孕周前1-2周开始，每周进行1-2次产前监测；对于＜32周死胎史的患者，个体化制定产前监测方案。关于分娩时机同中国专家共识。

11.羊水过少

解读：中国专家共识推荐羊水最大深度≤2cm定义羊水过少，单纯性羊水过少，可在36-37+6周终止妊娠。

03

引产的禁忌症

1.异常的胎儿体位或胎先露（横位或双足先露的臀位）

2.生殖器疱疹感染活动期

3.浸润性宫颈癌

4.未签署孕妇知情同意书之前

5.骨盆畸形

6.前置胎盘、前置血管、穿透性胎盘植入或脐带先露

7.古典型或倒“T”剖宫产手术史

8.子宫破裂史

9.既往重大子宫手术史（包括穿透子宫全层的子宫肌瘤挖除史）

04

预防进行引产的措施

1.推荐所有孕妇妊娠8-12周进行超声检查从而明确妊娠孕周；

2.妊娠38周之后提供定期的人工剥膜，从而减少妊娠超过41周引产的发生；GBS阳性不是人工剥膜的禁忌症。

3.口服果汁稀释的蓖麻油、刺激乳头、乳房按摩可以降低引产的需要并且足月后进行带来的风险很低。

05

特殊情况的引产选择

1.早期足月（37-38+6周）的引产：

本指南指出缺乏引产的临床指征的情况下，不建议对早期足月孕周的妊娠进行引产；但当考虑进行引产时，需充分进行讨论风险和获益。

2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：在39周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。

2.39周之后选择性引产：

本指南不建议对39周之后常规选择性引产，如果要求引产，需要考虑到孕妇的选择、当地医疗资源以及当地与引产相关的剖宫产率情况。2022年WHO引产指南：对于＜41周的无并发症妊娠妇女，不建议常规引产。

3.晚期足月（41-41+6周）的引产：

本指南推荐：≥41周建议引产；对于知情同意的情况下，41周之后要求继续期待观察的孕妇，每周两次进行超声评估羊水情况（羊水最大深度）和胎心监护。

4.巨大儿和大于孕龄儿的引产：

本指南推荐：独立的巨大儿或大于胎龄儿不作为39周之前引产的指征；

2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：对于可疑巨大儿，可以在39周-39+6周终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌症，可进行引产；

2017年及2018年关于引产的昆士兰临床指南中提到：对于36，37及38孕周时预测胎儿体重超过3500、3700及3900的孕产妇，可在38孕周后考虑采取引产来终止妊娠；

ACOG、RCOG以及本指南均推荐合并糖尿病情况下超声估计胎儿体重＞4500g，或不合并糖尿病的情况下超声估计胎儿体重大于5000g，均建议行剖宫产终止妊娠。

5.肥胖孕妇的引产：

本指南推荐：考虑到死产率的增加，对于体重指数为40 kg/m2或以上的妇女，建议考虑在妊娠39-40周时终止妊娠。

6.高龄孕妇的引产：

本指南推荐：大于40岁的高龄孕妇建议39周之后计划分娩。

7.辅助生殖技术妊娠孕妇的引产：

本指南推荐：目前没有充分证据表明对通过辅助生殖技术妊娠的孕妇考虑引产。

8.足月胎膜早破的引产：

1）.不论孕周或宫颈Bishop 评分，足月胎膜早破使用米索或缩宫素引产，结局相当；

2）.避免进行阴道检查；尽量选择阴道窥视、超声辅助明确胎先露；

3）.GBS阳性情况下，尽早进行引产处理同时予以抗生素预防感染；

4）.GBS阴性情况下，足月胎膜早破期待至破水后24小时是可以接受的。

06

引产前评估

1.改良的Bishop 评分，以确定是否需要促宫颈成熟：Bishop 评分≥7分认为宫颈成熟。

2.引产前，通过腹部查体或超声检查明确胎先露和胎姿势。

·Part B:促宫颈成熟·

01

概述

1.定义：在引产之前，采用药物或机械的方法软化宫颈、扩张宫颈，从而增加阴道分娩的成功率；

2.针对宫颈Bishop 评分＜7分；

3.促宫颈成熟的方法中不建议行人工破膜引产或直接使用缩宫素引产；

4.所有促宫颈成熟的方法均适用于GBS阳性的孕妇；

5.方法包括：机械方法（宫颈球囊）、药物方法（米索前列醇（PGE1）、地诺前列酮栓（PGE2）。

02

促宫颈成熟的方法

1.机械方法（宫颈球囊）：

1）.单球囊比双球囊更经济实惠；

2）.对于疤痕子宫引产，宫颈球囊促宫颈成熟引起子宫破裂的风险更小；

3）.安置宫颈球囊前需确认胎头是否入盆，避免球囊充溢后改变胎先露；

4）.使用宫颈球囊的禁忌症同引产的禁忌症，胎膜早破禁用宫颈球囊。

2.药物方法：

1）米索前列醇：用于促宫颈成熟和引产，效果明显；室温下稳定，经济以及多种给药途径；需重复多次给药；足月孕妇，对于有子宫手术史的孕妇，由于其增加子宫破裂风险，不建议使用米索前列醇促宫颈成熟；对于既往有剖宫产手术史的中期妊娠引产的，使用米索前列醇并不增加子宫破裂风险。

2）地诺前列酮栓：地诺前列酮栓是一种有效的促宫颈成熟并且可控制释放的前列腺素E2；需关注母体副作用：包括发热、寒战、呕吐和腹泻，甚至极少数情况下发生用药后立马出现的心血管事件；地诺前列酮栓不用于有子宫手术史的孕妇的促宫颈成熟。

3.联合方法：本指南中提到的联合用药的方案包括：米索前列醇+宫颈球囊，地诺前列酮栓+宫颈球囊，缩宫素+宫颈球囊的联合引产方案，但系参考相关文献，并未作出推荐。2022年WHO引产指南中提出建议联合使用球囊导管+缩宫素进行引产。

·Part C:引产·

Bishop评分≥7分的情况下，最佳引产方案是口服米索前列醇或缩宫素期间尽早进行人工破膜。米索前列醇与缩宫素相比可能具备更经济、剖宫产率更低且胎儿结局相当甚至更好的优点。两种方式均可以联用球囊，但是对于有剖宫产史的孕妇只考虑使用缩宫素。

·总结·