 华中科技大学同济医学院附属同济医院 周宁教授： 这种合并心血管疾病的新冠病毒感染的患者非常多见。新冠感染以后，特别是奥密克戎毒株，如果没有合并基础心血管疾病，包括脑血管疾病，一般来说普通型或轻型的患者多见，不需要来医院治疗。 但是如果合并基础的或者是没有控制好的严重基础心脏疾病，转为重症的概率就会明显增加，所以我科单纯的新冠病毒感染比较少见，绝大部分都是合并有基础心脏病的患者，包括冠心病、严重的高血压、各种原因导致的心力衰竭，如既往患有肥厚型心肌病、扩张型心肌病，风湿性心脏病等导致心力衰竭的患者比较多见，而且感染会加重这些患者的基础心脏病的严重程度，尤其是心衰。诱发心衰的最重要因素就是感染。心血管医生比较担心每年秋冬季有心血管基础疾病的患者，因为天气转凉以后，呼吸道感染、流感多见，容易诱发基础的心脏病加重，导致心衰。平时这种零星散发的感染都会加重心脏病，更何况是新冠病毒的大流行期间。 这些患者主要是以喘息、心慌、胸闷、乏力甚至端坐呼吸为主诉来就医，主要还是两种情况的叠加：一种是基础心脏病的症状；另外一种就是病毒性肺炎导致的呼吸衰竭症状，如咳嗽、咳痰、乏力，甚至晕厥、神志淡漠、神志障碍等。 周宁教授： 周宁教授： 在感染高峰期很多人担心、怀疑自己患有心肌炎，门诊中很多以“心慌、胸闷”为主诉的患者来就诊，其实绝大部分都不是心肌炎，心肌炎的症状并不是很有特异性。平时劳累或情绪紧张、焦虑，也会出现心慌、胸闷、憋气、气短的症状。但是心肌炎的诊断非常严格，至少要满足一个指标，即心肌肌钙蛋白必须超过正常值的范围，才考虑心肌炎的诊断。 心肌炎越严重，肌钙蛋白升高程度越高，同时还可能合并有心力衰竭或各种心律失常的表现。严重的情况下，这种病毒心肌炎可能会进展为重症心肌炎或者是暴发性心肌炎。患者可能会出现血流动力学不稳定的表现，如血压降低、心律严重紊乱，甚至猝死。 目前新冠感染导致的心肌炎或者是重症心肌炎相对比较少见。感染以后的一些非特异性的急性期并发症如心慌、胸闷等，可能会持续3~6周。这段时间建议大家静卧休息，平复心情，调节作息习惯，加强营养支持等，可以自行好转。如果症状进行性加重或持续不能缓解，可以到医院来做相关检查，包括肌钙蛋白、心电图，或者心脏彩超来明确是否存在心肌炎。 周宁教授： 新冠感染后继发的心肌炎，肌钙蛋白会有显著增高的趋势，同时部分患者会出现胸痛，在临床表现方面与心肌梗死有一定相似程度，应加强鉴别。 首先，心肌梗死患者往往在感染之前，存在如长期未控制的高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，或是有心肌梗死、冠心病家族史，合并新冠感染的诱发因素，促进了心肌梗死的发生，而单纯的心肌炎它并不存在这些特征，患者可能是完全健康的，感染以后才出现胸痛、肌钙蛋白升高。 临床表现方面，两者也明显不同，心肌梗死的患者最典型的表现是胸闷、胸痛，或是压榨性、紧缩感、濒死感非常严重的胸痛，持续不能缓解，而且有可能出现焦虑。心肌炎的胸痛发作不常见，往往是以心慌和胸闷为主，除非合并心包炎，才会出现胸痛的情况。 临床指标方面，大部分的心肌梗死患者的肌钙蛋白升高可能更为显著。病毒性心肌炎肌钙蛋白升高程度不如心肌梗死，除非急性重症的心肌炎或暴发性心肌炎，才可能出现肌钙蛋白成千上万倍的升高，甚至爆表式升高。 机制方面，心肌梗死是由于冠状动脉血管的粥样斑块破裂，导致急性冠脉血管狭窄或者闭塞，从而引起远端血管的不可逆性的心肌坏死。而心肌炎则是以病毒的直接侵扰或是病毒诱发的自身免疫炎症反应，导致心肌细胞的水肿破坏，出现炎症反应。两者之间的机制大不一样，也正是因为其机制的不同，两者的治疗也是南辕北辙。 如果将这两种疾病混淆，就意味着治疗方案完全错误，所以从根源上进行鉴别诊断很重要，但也不能肯定地说心肌梗死患者就不会合并心肌炎，很多心肌梗死的患者也可能同时合并心肌炎，这完全可能存在的，但是二者之间的区别却是远远大于两者之间的相似性。因此，对心血管内科医生而言，这两种疾病的鉴别非常重要。 周宁教授： 周宁教授： 周宁教授： 指南或者是专家共识里面没有专门就新冠感染相关心肌炎进行级别很高的推荐。 心肌炎的治疗，在病毒心肌炎的中国专家共识中已经做了相关的推荐和治疗，可以完全参照我们之前的病毒心肌炎治疗的中国共识或指南中的推荐来治疗。 心肌炎没有非常特异性的治疗方法，往往还是以免疫调节加对症支持治疗为主。病毒感染性疾病有个共同特征：具有一定的自限性。很多病毒性心肌炎轻症患者，即便不治疗，往往也能恢复。 如果患者病情进行加重，就需要进行抗病毒、改善心肌代谢的治疗，应用糖皮质激素、丙种球蛋白等，并配合营养支持。患者也能够很好的康复。除非病毒诱发了很严重的心肌炎（如暴发性心肌炎），患者的血流动力学不稳定，就需要对患者进行生命支持，包括心脏的减负装置，如主动脉内球囊反搏治疗，或者是体外膜氧合器（ECMO），甚至辅助装置植入，为心脏减负，使其炎症减退后能够恢复自主搏动，这是另外一种治疗方法。 所以，应避免过于神化心肌炎的治疗，因为绝大部分病毒心肌炎的患者都是轻症，没有必要过于积极地给患者应用左室辅助装置或是体外循环装置。 周宁教授： 我科收治了一些新冠感染相关的病毒性心肌炎患者，虽谈不上印象深刻，但具有一定的普适性。比较有代表性的有两位患者，两位年轻女性，一位是40岁，另一位是36岁，主诉均为“心慌、胸闷”。肺部影像学提示：普通型病毒性肺炎，双肺存在磨玻璃影，病灶并不多。血氧饱和度也完全正常，但门诊检查发现，他们的肌钙蛋白显著升高。为了防止病情进展，收入病房进行干预治疗。 虽然不必神化这种新冠感染相关的心肌炎，但是我们千万要提高警惕性和预判性，因为并不清楚患者心肌炎的发展趋势，因为很多心肌炎患者没有得到及时的治疗和休息，情绪非常焦虑，会导致心肌炎的进一步加重。 我们会将肌钙蛋白显著升高的患者收治到病房中，并进行相关的检查以明确诊断，尤其应行心脏磁共振检查。对于此类患者，心理疏导非常重要。这与现在的舆论有一定关系，现在对新冠病毒感染相关的心肌炎的渲染非常多，各种科普也反复地强调大家要警惕心肌炎，这样就给很多感染的患者造成了心理暗示，担心自己是不是心肌炎，会不会在家里猝死，心理负担很重，加之感染新冠以后本身就很焦虑。因此，症状表现非常严重。 所以在治疗过程中，应注意以下三点： 第一，应加强营养。感染性疾病具有消耗性的特点。新冠感染的患者，不论是否合并心肌炎、重症肺炎，均需要加强营养支持。如果患者可以饮食，那么建议患者多摄入优质高蛋白，如鱼、肉、鸡蛋等（除非合并有严重肾功能不全者），但绝大部分患者均应加强营养。 第二，平复患者情绪，缓解焦虑。我在查房时都会对患者进行心理疏导，这部分患者绝大多数会出现失眠、焦虑的表现，必须加强对患者情绪和心理状态的关注。 第三，改善患者睡眠。很多患者本就很焦虑，加之病房休息环境差，容易失眠，失眠后患者抵抗力进一步下降。 所以，对医生而言，患者的救治包括免疫调节、抗感染、化痰、平喘等一系列措施；对患者而言，我往往会给患者交代三个任务：第一，睡好；第二，吃好；第三，心情好。医生和患者要相向而行，共同奔赴，才能得到良好的疗效。 以上就是我对现在目前新冠病毒感染相关心肌炎救治的体会。 周宁教授： 对于基层医院，首先应提高对新冠感染相关心肌炎的诊断意识，从而减少漏诊及误诊。因为大部分患者以“心慌、胸闷”为主诉的来医院就诊，并非所有患者都是由于焦虑或缺氧诱发。此时，一定要给患者做相关的检查，最重要的检查是心肌肌钙蛋白，但心肌肌钙蛋白升高是否就意味着心肌炎？未必是这样。因为引起肌钙蛋白升高，除了心肌炎之外，也有很多其他疾病，应仔细鉴别诊断。 第一，如果患者是重症肺炎，存在低氧血症，完全可能是由于缺氧或低氧血症导致心肌损害，也可以引起肌钙蛋白的升高，重症肺炎是最常见的引起肌钙蛋白升高的原因。 第二，也有可能是感染后诱发的原有冠心病加重，导致STEMI或Non-STEMI，此时肌钙蛋白会成倍地增高，这也容易误判为心肌炎。第三，感染导致的冠脉痉挛等。 因此，基层医院医生一方面要提高诊断和鉴别诊断的能力，提高诊断意识；另一方面要减少漏诊，不能看到患者存在相关主诉就认为是肺炎引起的，而对心肌炎这种可能存在的并发症视而不见。所以对于基层医院的医生，最重要的还是提高诊断意识和鉴别诊断能力。 周宁教授： 对普通人而言，预防感染相关的心肌炎还是有迹可循的。为了防止感染后诱发机体的免疫炎症反应，攻击心肌，很重要的一点就是给免疫系统“添砖加瓦”，如何解释？ 感染以后，人体调动很大的能量来支援免疫系统，免疫系统攻击入侵的病原体并消灭他们。此时，我们应尽可能多地将能量分给免疫系统，不宜运动、熬夜、打游戏，使过多能量消耗在运动系统或是其他活动中。所以，感染以后正确的方法是尽量静卧休息、加强睡眠、避免焦虑。很多人感染以后，特别是演变为重症肺炎的人情绪非常焦虑、绝望、恐惧，会大大削弱人体免疫功能，进一步诱发心肌炎。很多年轻患者感染以后，进行跑步、游泳等运动，也会导致心肌炎的发生。 已经“阳过”的人，也不能算是进入“保险箱”了，短期之内（3~6周以内）发展为心肌炎的可能性也是存在的。所以对“阳过”或是“正在阳”的患者防治策略基本一致，以静卧居家休息为主。那么如果患者需要工作，最好不要做高强度的工作。 对于没有“阳”的患者，应做好个人防护，这在任何时候都不过时。戴口罩，勤洗手，少聚集，注意手卫生。因为感染奥密克戎以后，部分患者可能会出现二次感染。因为感染后机体并不能形成终身的免疫保护，有一定时间限制。短短几个月之内，完全有可能会出现二次感染，甚至三次感染。所以，不论是否已经“阳”，都要做好自身防护，只有避免新冠病毒的感染，才能够避免这种病毒相关的心肌炎的可能性。 |
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