|
文章来源 ARTICLE FROM  胃镜检查中的误区及如何避免 Mistakes in gastroscopy and how to avoid them 上消化道内镜检查是胃肠病学中最常进行的诊断和介入方法之一。尽管胃镜检查被认为是一项常规检查，这是最大的错误，胃镜检查中的几个误区一旦忽略可能会导致严重的问题或误诊。 可能会出现的误区包括：准确描述和分类异常；内镜准确插入的基本技术；研究黏膜表面的正确方法；几种可用的成像模式，例如虚拟内镜检查或放大；应该使用哪种分类系统？正在进行中的内镜检查需要做出哪些额外检查的决定？是否有必要进行活检？应该避免可能出现的内镜切除术？本文将会一一回答这些问题，重点关注与临床相关的最常见的错误，以及如何避免这些错误。 误区 01 不进行活检 内镜检查使用许多分类系统，在组织学的辅助下，内镜手术过程中允许具有适应性。然而，组织病理学仍然是诊断、风险评估和确定许多疾病是否进一步临床治疗的金标准。因此，当前指南建议进行内镜活检。恶性疾病中的黏膜活检对于提供诊断根据的组织病理学、正确分级和风险评估以及个性化肿瘤治疗的分子靶点至关重要。 一旦确定某种诊断，如果需要进一步活检，即临床随访、治疗反应控制或癌前病变和病情的随访，则很大程度上取决于临床情况。然而，由于组织病理学仅占黏膜表面的一小部分，因此有必要描述内镜所见的这些变化的详细分布模式。在斑片状分布的病变中，对病变外部的正常黏膜进行活检可能会有所帮助。例如，建议至少进行六次活检来诊断嗜酸细胞性食管炎，并分别对胃窦和胃体进行活检，以正确评估幽门螺杆菌引起的胃炎和悉尼分类；对于不同的定位和适应症，见表1。  表1 | 上消化道内镜检查中内镜活检的适应症 如果内镜外观提示内镜切除的可能性，则活检的最大数量存在相当大的限制。最近ESGE指南建议仅对胃或食管病变进行一至两次有针对性的活检，这些病变可能适合内镜切除（巴黎分类0-I、0-II）。 在下一段中，我们为不同上消化道解剖区域的内镜活检提供了建议。 误区 02 没有使用正确的内窥镜 大多数内窥镜设备都配有标准内窥镜，其焦距范围在2mm至100mm之间。在大多数情况下，这些规格足以满足检测和发现上消化道的表征。然而，要想进行光学放大，则必须使用最好的内窥镜，以及在特定条件下进行。 胃和食道中的小病变需要放大以进行正确的分类和/或描绘，特别是在Barrett化生的情况下可能导致鳞状上皮的变化。各种色素内镜技术与放大镜结合可以比不放大的内镜更好地显示黏膜的确切特征。在放大镜下可以更好地看到像浅蓝色波峰征（LBC）这样的症状，以直观地观察胃中的肠化生情况。胃中的可疑病变需要根据放大分类进行表征，如VS分类为明确的良性或可疑和恶性病变，然后需要切除或进一步检查。大多数分类依赖于毛细血管的表面和血管模式，通过放大可以更好地看到鳞状上皮发育不良或早期浸润性癌症的食管变化。最常用的分类是Inoue分类，它描述了毛细管环的形状以及背景着色的存在与否。放大内镜检查的使用已经日趋普遍，这是因为近距离聚焦和逐步变焦等技术的发展使得内镜技术更容易操作且不再需要远距离帽。 其他情况下，如检查十二指肠，应首选使用侧视内窥镜。如果没有侧视内镜，使用直视内镜时，可使用远端透明帽帮助观察乳头。 已有两项随机对照试验清楚表明了使用内镜帽检查乳头区域的可行性。然而，shi 等人的研究未能证明与侧视内镜相比，透明帽辅助检查的非劣效性。 误区 03 没有花足够的时间检查黏膜 在结肠镜检查的情况下，数据清楚地显示了最短的退出时间对增加腺瘤和息肉检测的益处。EGD的数据显示了类似的结果。癌前疾病（肠上皮化生和萎缩）的患者数量随着在胃中度过的时间而增加。在Park等人的一项研究中，对100.000例内镜进行了回顾性分析。内镜检查时间越长，发现癌前病变和肿瘤性病变越多。 在这项研究中，作者选择了三分钟作为截止值。然而，该团队研究证明胃粘膜检查的截止值至少为7分钟，才可能提高癌前病变的诊断率。这些时间框架不是强制性的，但强调了对黏膜表面进行详细、仔细和精密检查的重要性。 误区 04 不遵守常用的分类系统 内镜分类系统广泛可用，有助于对内镜检查结果进行分类。大多数情况下，描述是通过组织学预测进行内镜诊断的核心基础。首先，必须严格遵守分类制度以获得可靠的结果。其次，保证可转移的报告给他人是有帮助的。 在其他情况下，根据巴黎分类等不同分类系统对病变的描述可以预测进一步的诊断、治疗步骤和内镜可切除性。下表显示了上消化道内镜最重要的分类系统。  表2 | 内镜分类系统 误区 05 未报告重要标志 如果有重大发现，研究者应提供有关解剖结构的详细信息。结果应记录在距切牙一定距离的食道中。重要的标志是食管上括约肌、口腔肿瘤/病变边缘和口腔肿瘤/病变边缘。如果肿瘤穿过食管胃交界处（OGJ），应给予进入胃的范围。在Barrett's中，应该给出化生的最近端范围，并且给出圆形Barrett's的开始（如果存在的话）。布拉格分类需要两个范围，另外还利用了褶皱的开头和隔膜收缩。通过这些标志，描述了Barrett的确切范围和食管裂孔疝的存在。这些标志在风险分层的情况下可能具有高度相关性，特别是在手术中。肿瘤位置可以分为左右前后。应说明肿瘤是否横向到范围。在胃中，位置可以是前壁/后壁、幽门/胃窦/胃体/胃底和贲门、大小弯曲以及切迹。相反，该文献可以分为近端、远端和中间部分。 了解Z线和食管胃交界部之间的差异至关重要。仅在没有Barrett化生的情况下，Z线与OGJ的高度相同。食管胃交界部被认为是皱褶的开始，然而，有时由于空气吹入和膨胀，不容易确定确切的开始位置。我们建议在插入内镜时而不是在检查结束时吸出空气并确定标志。在能见度较差的情况下，OGJ处圆形静脉的起点可以用作替代标记。Z线定义为鳞状上皮和圆柱形上皮之间的交界处，因此在描述巴雷特化生中的地标时，给出Z线的高度（以厘米为单位）是一个悖论。 误区 06 没有拍摄（足够）照片 内镜检查结果的报告应包括有关黏膜和病变的详细信息。但是，文字描述可能永远不如图像、短视频或两者的组合。因此，黏膜的任何发现都应至少记录为静止图像。这保证了诊断，确切的解剖情况和分类的变化可以得到审查、证明和修改。此外，对于患者转诊，影像学检查可能是至关重要的，在临床过程中，可能会出现描述性报告可能无法回答的新情况，从而避免第二次内镜检查。 拍摄标准内镜图像也可以促进进行完整的检查。最近使用人工智能调查胃黏膜检查完整性的试验表明，不完整检查的机会是准确的，人工智能可以减少盲点。 图片应显示关键的解剖标志：食管中段、十二指肠球部、胃体-胃窦过渡段、GOJ 交界处/Z 线、胃窦、切迹和后屈、十二指肠 d2、后屈时的幽门底和贲门、顺行胃大弯。 每当有其他病灶被发现时，归档资料应包含有可见病灶和边界的概览图像，并在可能的情况下包含具有图像增强的放大图像，如NBI或BLI。 误区 07 拔出太快 在临床现实中，许多研究人员过早结束检查。内镜通常通过管状食管快速拉出，导致该器官的中部和近端部分被忽略，食管的特定病变有被忽视的风险。特别是早期鳞状细胞癌或发育不良，异位胃入口斑块，壁内憩室甚至Zenker憩室经常被漏诊。 对于异位胃入口斑块，内镜诊断率从0.1%到10%不等。最近的数据表明，内镜检查强烈依赖于研究者的意识。 在高危无症状患者的早期食管鳞状细胞癌中也有类似的数据。异常的毛细血管内毛细血管环（IPCL）是早期鳞状细胞癌可疑区域的标志。显然，识别这些病变是耗时的，需要放大和图像增强内镜检查。 误区 08 低估对放大和图像增强内镜检查（IEE） 的培训 针对不同适应症所述，高清内镜检查（包括放大内镜检查，图像增强内镜检查（IEE）或色素内镜检查）可在检测和表征可疑病变时提高内镜检查质量。因此，必须进行特定培训。在2005年引入窄带成像（NBI）之后，基于光学滤光片与对应于血红蛋白峰值光吸收的波长选择，在过去的几年中，不同的内镜公司推出了第二代基于设备的IEE技术。其中最重要的是，第二代IEE包括NBI开发、i-Scan光学增强和蓝色激光/光成像（BLI），以及链接彩色成像（LCI）。 与白光内镜相比，第一代IEE并没有显著提高结肠直肠癌筛查中腺瘤的检出率，但新一代IEE在检测浅表肿瘤病变方面有更好的表现。在随机试验中，LCI被证明具有较高的腺瘤检出率。 对于胃癌前病变的检测，有大量证据表明传统的基于染料的色素内窥镜具有高精度的优势。第一代NBI也获得了类似的结果，主要是放大倍率的原因。肠化生诊断的准确率为84%，异型增生诊断的准确度为95%。然而，必须强调的是，这些结果是在专家中心产生的，并且严重依赖于培训。 第二代IEE已被证明可以进一步提高胃肠上皮化生的检测率，具有较高的准确性和拟议的内镜评分系统。LCI已被强调显着提高胃中肠化生的检出率。 对于胃的检查，IEE的技术发展极大地提升了对Barrett食管黏膜病变的检查以及进一步的表征。对于BLI成像，BLINC分类系统已被提议作为具有高灵敏度和有前景的训练工具的内镜分类系统。 此外，将下一代IEE与BLI、LCI结合使用，即使对于没有经验的内镜医生来说，也能改善BO的可视化能力。 误区 09 对良性病变进行活检或甚至切除 一般来说，EGD 期间的检查应遵循以下模式，该模式假定具有上述对黏膜病变进行分类的能力。 发现病变以后，首先应该进行黏膜检查，其次进行光学诊断，下一步再决定是否进行活检、切除或报告。良性胃底腺息肉的光学诊断在没有活检的情况下也几乎100%可靠，且无需内镜切除。唯一的例外是胃底腺粘膜谱系的腺癌，这是一种罕见的实体。更重要的是要注意到胃底腺息肉是遗传癌综合征（如FAP）的相关病变，对于发现的大量胃底腺息肉患者，应对其结肠进行腺瘤和癌症筛查。 应考虑将斑块萎缩中残留的正常胃粘膜误解为息肉样病变。萎缩可以不规则地分布在胃中，除了严重萎缩外，还会导致残余胃非萎缩粘膜的假息肉样病变。在大多数黏膜萎缩的情况下，这些非萎缩胃黏膜可能被误认为息肉样病变。对凹坑模式的简单检查有助于识别小凹开口，在许多情况下，甚至可以识别规则的浅表毛细血管网。  声 明 |
|
|
