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1、请问王教授，食管重度不典型增生可以归属于早癌吗，还是属于癌前病变？重度不典型增生、癌前病变、原位癌、早癌，这些概念是不是独立的，好像很多教授的观点不同，有点混淆，模棱两可似的，请指教。 答：重度不典型增生、高级别上皮内瘤变、还有食管的原位癌，实际从食管病理的角度来说，这三个病是一个病，我觉得从总体来讲，虽然说叫原位癌，但实际它不是癌，之所以我们把原位癌改成重度异型增生、或高级别上皮内瘤变，很重要的一点，是它不具有侵袭和转移的能力，这个病变还没有浸透基底膜，还局限在上皮内，同时它也没有转移能力，因此说，虽然我们原来叫原位癌，那么WHO之所以把原位癌改成高级别上皮内瘤变，那就两个观点，一是让病人不要觉得原位癌是癌，另外也告诉医生，因为它不是癌，因此也不需要传统的外科手术、放疗、化疗，由于它不是我们传统意义上认识的癌，因此从医生角度，那我们做这种治疗，也没有必要去用传统的外科手术、放疗、化疗，我们内镜下微创治疗，就能够达到外科手术的效果，同时它的生存质量肯定是外科手术无法比拟的。因此从概念上来说，我们认为，根据WHO观点，从食管角度来说，更趋向于把重度异型增生、原位癌，都改为高级别上皮内瘤变，这样无论对病人还是对医生，从病人的认识角度，从医生治疗的角度，都容易去接受。 2、一直有个疑问，活体动物做ESD穿孔后怎么处理的，做完后有迟发性出血没有，怎么处理呢？ 答：活体动物穿孔，如果你还想继续做动物实验的话，就尽快修补。如果按照我们正常逻辑处理的话，它肯定也会存在一定情况的疏忽，比如迟发性出血的情况。 3、王教授您好，胃病理提示局灶腺体低级别上皮内瘤变，HP阴性，用什么药物治疗，谢谢。 答：如果这个病人他是个萎缩，而且是低级别上皮内瘤变，HP阴性，从目前来讲，从规范来讲，并没有推荐具体的药物，只是说进行定期的观察，如果是HP阳性的话，可以进行系统性的根治治疗，如果没有阳性的话，那更多的还是从生活习惯、饮食习惯的改变，同时加上定期检查，目前没有特效药物来去治疗HP阴性，同时合并低级别上皮内瘤变的情况。 4、圈套器透明帽内结圈，有什么技巧？王教授说的从口侧往肛侧吸，如何操作，如何判断有没有吸到肌层？ 答：用透明帽法去做黏膜切除的话，很重要的步骤是如何去把这个圈套器去施放到透明帽的内沿儿。因为我们需要把圈套器钢丝整个套到透明帽的内沿儿，吸完以后，再收紧圈套器，才能把病变完整切除。释放圈套器很重要的一点是要两手，一是我们不断的去close和open圈套器，同时用左手反复抖动圈套器的鞘管，是圈套器能够比较合适的施放在透明帽内。无论我们做黏膜切除还是多环套扎切除，很重要的一点是形成人工息肉，形成人工息肉肯定不能从肛侧往口侧吸，因为切除后的有黏膜缺损的肌层正好就在透明帽的正方向，因此我们都是从口侧往肛侧切，使透明帽沿切除黏膜后的边缘，防止有黏膜切除后的肌层，吸到透明帽内。
5、尊敬的王贵齐教授，我们项目点开展胃早癌筛查项目已八个年头，本人胃不适已多年，近日做了常规内镜检查，结果是胃多发性息肉，及贲门口下缘、胃底疑是间质瘤，求王教授给予最佳治疗方案，恭候。 答：如果说是贲门下的间质瘤，我觉得还是要去做治疗，目前技术上也比较成熟，风险也是很低的。如果是食管平滑肌瘤可以考虑复查，如果是胃的间质瘤，我觉得内镜下微创治疗还是一个积极的选项。多发性息肉主要是得看息肉是炎性的，还是管状腺瘤型息肉，如果就是炎性的，与HP感染有关系，这时候可以考虑进行对症治疗，如果是管状腺瘤，还是要积极治疗。
6、王教授的ESD做的非常漂亮，请问您标记边界、电凝血管和剥离时用的功率和模式如何选择。 答：如果说做ESD ，边界的标记对食管来说基本是柔和电凝，6 、8 、10 ；如果是胃、贲门，一般用强力电凝，3 、5、 10；如果是结直肠，也采用柔和电凝，6、 8 、10 。切除的时候，一般采用黄踏板，很少用电凝模式去切除，都用电切模式去切，那就3 、1、 4去切。 7、黏膜穿刺针的使用方法？ 答：黏膜穿刺针的使用方法，不是特别理解，不知道你说的是注射针还是穿刺针，如果是注射针，希望注射针基本能在Marking 或Marking以外进行注射，注射出连续的隆起而不是波澜起伏丘陵样的隆起。
8、想问王老师没太明白做ESD时要形成锐角 而不要切成直线是什么意思 这个锐角是指刀和哪个部位的夹角呢。 答：关于切割过程中尽量保持锐角，不保持直线，在precut 中我们希望一刀下去剥离面积最大化，如果是一条直线的话掀起的面积是最小的，如果我们画一条曲面，两面呈现锐角这样掀起的面积最大化，这样我们从口侧剥或者肛侧剥都可以。所以，我们最好画一条曲线，两侧呈锐角，两侧剥离达到面积的最大化。可以画一个示意图。 9、胃镜报告书写规范有没有？ 答：内镜报告书写规范，我觉得是非常必要的，我们说不关是我们医生还是我们医生之间的交流，包括我们研究一个很重要的资料，因此很规范化的书写也是我们很重要的一个步骤。规范的书写一是包括病人的基本信息，另一个是包括诊断过程中的一个基本的描述。包括病变距门齿距离，他的时钟方位、包括他的大小、包括黏膜下的隆起、溃疡、包括他的病变距离门齿的位置，这些很具体的这个作为黏膜的蠕动情况基本的描述。关于书写，近期我们会有一个关于食管、贲门、胃、包括早期癌的规范书写会发布到微信平台。 10、可疑病灶在白光下怎样做到精准活检？没有超声内镜如何做到确诊？如何可以确定是否可以进行ESD治疗。 答：有时单纯靠白光下做精准活检相对还是比较困难，如果没有NBI跟放大，我们完全可以通过色素内镜，在白光内镜下基础上对食管碘染色呈粉红征的部位进行活检，胃进行靛胭脂染色，在染色异常区域进行比较精准的活检，这是对活检准确性方面一个比较重要的因素。
ESD之前是不是需要做超声内镜，目前来说超声内镜并不能明显提高我们术前准备的精准性，所以是都做ESD还是要通过白光、色素内镜或者放大来评价这个病变是否需要做ESD。没有超声内镜也能做ESD。 11、内镜的判断与病理诊断出现不一致的情况，内镜医师该如何去评估病变？如何与患者沟通增加其依从性？ 答：我觉得是做好两个沟通，一定要自信，一个是做好内镜医生与病理医生的沟通，把我们内镜下的诊断跟病理医生一个充分的沟通，这样取得一个共识；另一个沟通是跟病人的沟通，如果们认为是早癌，病人觉得不是早癌，这个时候我们是不是要做一个内镜下的诊断切除或者随访，这是我们需要跟病人有一个很好的沟通。另外，内镜医生在沟通的时候需要一个充分的自信，如果认为是个早癌，因为无论是白光、色素内镜还是NBI最终的结果一般跟病理符合率非常高。所以我们要非常的自信，在跟病理充分沟通后，我们可以做一个诊治性切除。 12、术后多长时间开始复查胃镜最好，以后随访多长时间复查一次胃镜。 答：我们一般来说都是术后三个月复查，如果没有问题，如果是一个消化道高级别瘤变不建议非常密切随访，一年两年三年随访。那么如果是一个早癌的病人，那么我们还是希望头一年3个月、6个月、9个月、12个月随访，以后半年随访一次。同时我们还要进行一些影像学的检查。如果单纯是高级别上皮内瘤变，没有必要密切随访。 13、术前病理结果是中度异型增生，治疗后为轻度异型增生，是否治疗过度？多长时间复查？ 答：首先来说，对于食管，胃来说，目前内镜下不是建议做切除治疗的，怀疑他是高级别或者是早癌的情况下，才做治疗。对于中度异型增生，上消化道病变，目前不是切除的指征。除非在内镜下诊断有高级别或者早癌的倾向。随访来说，如果是中度异型增生，在排除高级别上皮内瘤变之后，1年内随访就足够了。 14、部分中度异型增生短期内转归为重度异型增生，是内镜下取材问题还是其他问题？ 答：我觉得是两个问题，关于说内镜跟病理的诊断存在差别，一是我们的活检取得是不是很精准，二是我们的病理科医生对病变的主观判断是不是很精准这也很重要。因此说，我们的内镜医生一是要精准活检，一是要跟我们的病理医生多交流，掌握标准要一致，这样才能提高我们早癌的检出率。 15、在建议病人接受内镜治疗时，如何使病人理解内镜治疗的效果？ 答：那我们医院是这样，对于消化道早癌来说，内镜下微创手术还是外科手术无论是近期效果还是远期效果都是一样的。肯定无疑内镜下微创手术它的围手术期的死亡率、术后生存质量及成本等很多方面都是外科手术无无法比拟的。对于早癌来说，如果是适应证，内镜下切除肯定是有循证医学证据的。从病人生活质量等各方面也是比较有保障的。而且目前来说内镜治疗也不是一个新的技术，是全专业比较广泛接受的规范，这要跟病人有个共识。 16、在基层医院如何判断指导患者手术或内镜治疗。 答：对于基层医生更多的强调的是规范化操作不漏诊，早期发现，诊断明确。至于下一步的诊断及治疗，是内镜治疗还是外科手术。我觉得目前基层医生需要技术的进步和设备的改善，应该说也能做到一个初步的判定。包括内镜下白光、NBI和放大及色素内镜对病变的大小、范围、深度、分化有了初步的判定。再加上一些影像学的检查，如果说没有其他的禁忌症，我觉得可以选择内镜下治疗。如果说病变的大小、范围、深度、分化程度都是内镜下治疗的相对适应证，并且影像学检查怀疑可能有其他的问题，这个时候可以推荐患者去做外科手术。 17、遇到哪些部位的糜烂要取活检，哪种形态的糜烂最容易取到阳性结果？ 答：无论对于急性或慢性胃炎，确实会有一些散在的糜烂灶。哪些糜烂灶考虑肿瘤性病变哪些糜烂属于非肿瘤性病变需要我们做一下基本的判断。对于一些白光、色素内镜结构形态比较相似的病变我们基本上不用做特别考虑。如果病变结构、形态、颜色跟一些常规的病变不一样，那就需要在内镜下，包括色素内镜、放大内镜下仔细观察，高度重视去排除它是否是肿瘤性改变。 18、在没有放大内镜及NBI情况下胃镜对粘膜病变的观察染色是最方便、廉价的方法。 答：在没有NBI情况下，确实白光和色素内镜是我们发现早癌、观察早癌、判定早癌的重要基础和保障。我们说重要的事情说三遍，白光白光白光，色素内镜色素内镜色素内镜。对于食管来说白光加上碘染色，对于早期胃来说白光加上靛胭脂染色，这样大多数早癌在充分的准备情况下都能发现，不能漏诊。甚至可以对病变的大小、范围、深度、性质、分化都有初步的判断。因此要求我们基层医生对于早期癌的白光下、色素内镜下基本的改变进行很好的学习。这样可以提高我们早期癌的发现率。如果没有NBI的前提下我们一下可以做好早癌的工作。NBI和放大只是锦上添花。 19、多发息肉样病例应每个取活检还是选择性活检？怎样做到精准活检？ 答：对于多发息肉样病变没有必要都取活检。如果内镜下结构形态都一样，没有肿瘤性改变。通过白光和色素内镜可以初步判断是肿瘤性还是非肿瘤性改变。没有必要所有都取活检，而是通过白光和色素内镜去区分和炎症性改变不一样的肿瘤性改变才需要取活检。 单纯靠白光和色素内镜确实很难做到精准活检，第一块活检很重要，通过白光和色素内镜，如果有放大内镜，对于一些有腺管结构，包括肿瘤微血管有改变的部位进行活检才能达到精准活检的目的。 20、请问王教授：瘤体基底剥离后创面全层缺失，需要封闭吗？ 答：我们把瘤体剥离完毕之后，消化道管壁无论是食管壁还是胃壁有个全层缺失，这时候从安全性来说来说还是应该封闭。现在无论是我们的止血夹技术还是套扎，包括OTSC、内镜下缝合技术。这些技术一是很简单，二是这些技术都已经非常成熟了，也完全能够达到闭合的目的。对于一些小的全层缺失，不闭合可以；但是对于大的缺损，无论是食管还是胃，很容易造成迟发性穿孔，后果比较严重。因此消化道管壁的全层缺失我认为还是有必要进行内镜下全层闭合。 21、术后怎么处理，禁食多久，需要胃肠减压吗？ 答：术后处理主要包括4个方面。第一个方面是生命体征的观察，心跳、呼吸、血压、脉搏，实验室检查。第二，同时病人的症状、体征也非常重要。第三，我们还是要对病人的离床活动，包括用药都要有一个细致的观察。第四，一般来说除非内镜下手术除非创面特别小，我们常规下内镜下手术还是需要放胃管。如果24-72小时没有问题，那我们基本上可以拔出胃管。如果胃管内连续有一管血，我们就要及时采取内镜下观察。目前我们之所以放胃管的目的，现在内镜下处理迟发性出血技术都很成熟也很有效。最重要的是如果病人出血量比较大，并不是说止血技术不好，而是由于胃腔内大量积血，或者创面凝集了很多血凝块，看不到出血点而无法止血。而且大多数迟发性出血都是在术后72小时内发生，因此从安全性考虑，术后还是要放置病人舒适度比较好的胃管。这样可以避免严重性迟发性出血的发生，处理不及时。   |
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