一路为医 新冠病毒和人免疫细胞的搏杀，太...

一路为医
新冠病毒和人免疫细胞的搏杀，太惨烈了。
用悲壮来形容也不为过。
病人的淋巴细胞以眼见速度被病毒消灭，今天、现在这段时间几乎是在绝杀。

这个病例就是我之前说过，强烈想要与大家分享的。新冠三件套预警，强烈提示需要提前干预。

1月3日入院肺炎，轻-中型。住院后2天，发热消失。
入院抗原阴性，未提供抗体检测。
ct显示有肺炎，病变轻微。
淋巴细胞下降，考虑病毒感染引起的，故仍然建议阿兹夫定抗病毒治疗。
并给予相关支持治疗。
该过程中，淋巴细胞好转，炎症指标也好转。

1月13日，我的新冠检测三件套预警，有加重风险。核酸阳性，抗体始终阴性，淋巴细胞一度回复正常后又开始下降。当时各项指标还有好转，所以建议中药方剂治疗。
1月14日，复查ct证实，有肺部炎症加重趋向，但是仍不严重。
但是检验指标提示考虑阿兹夫定治疗可能无效。
期间因合并炎性胆管炎，家属自行服用激素25mg强的松一天一次。

从1月14日-1月17日开始反复通知家属重视，期间患者无任何症状，抽查氧饱和度均正常。

1月16日，淋巴细胞下降，白细胞也下降，接近危急值预警。
淋巴细胞0.69（正常1.1），1月16日联系家属，建议口服Paxlovid，并给予升白细胞治疗。

在1月18日晚间拿到p药口服。
1月18日复查CT，肺部影像学变化极大，已经是典型的白肺。
（期间也反复要求做CT检查，但是家属一直以需在外院随访胆道狭窄为由拒绝）
然而患者也没有任何自觉症状。
而此时检测血氧饱和度，仍然在正常范围。尽管如此，我们还是告知病重。要求绝对不能离院，每小时测定血氧饱和度，家属24陪护。

1月19日，淋巴细胞在药物动员下出现上升到1.05，但仍低于正常值，所以继续用药动员白细胞。另外一个因素是1月19日下午出现血氧饱和度下降，鼻导管吸氧，氧合只有87-90。改面罩吸氧，才能维持氧合到95。

1月20日考虑到病情进展迅速，请ICU科会诊。（之前请了呼吸科会诊，意见是你们已经观察得非常仔细了，药物也用到位，如果情况不好转，转呼吸科治疗也没有意义，只有去重症科治疗。），重症科看到已经处理过的血氧饱和度，感觉维持得还可以，询问病人情况。病人自述感觉良好，没有气促等表现，回答甚至能在走廊来回走。我赶紧补充，那是之前的情况。昨天是有氧饱和下降。请重症科会诊，主要是万一病情加重，希望能给腾出床位来。

1月21日清晨，面罩吸氧下，5L流量已经不能维持氧饱和，改到8L，并关照需要新冠趴。并每日空心掌拍背。
复查白细胞状态，结果报告危急值。
白细胞仅余1.5（正常4-9以上），淋巴细胞仅余0.48，还是在连续升白治疗下，可见淋巴细胞全都阵亡。这时候如果能提供外源性免疫细胞，那应该是有极大帮助的。因为连续动员出来的淋巴细胞已经是年轻，幼稚的淋巴细胞，战斗力与成熟的淋巴细胞自然不能相比。就好比已经是童子军上阵。

病人同步还出现显著的营养指标下降，需要考虑改要素营养，给与氨基酸和白蛋白支持。这时候吃鸡蛋是帮助不了太多的，2个🥚帮助有限，哪怕20个鸡蛋也未必能起效。还是静脉给吧。白蛋白改善即时状态，氨基酸给于肝脏合成原料。在这种氧化下降的状态，消化道消化和吸收能力极其下降，不能指望。但是加强营养不是空话，是需要因状态而选择药物。这与胃肠道术后，要加强口服营养支持是不同的。口服营养，放到恢复期，氧供上来以后才考虑。现在这时候加强口服营养，增加消化道负担，无异于压死骆驼的最后一根稻草。这时候降低基础代谢率，减少活动才是全面托起生命的核心。

不仅要给蛋白，还要利尿，尽可能减少组织间液体渗出，特别是肺间质渗出，这时候利尿恐怕对氧合有至关重要的支持作用，没有之一，效果要比新冠趴有意义多了。

还记得昨天说的的那个病例吗？现在证实了，我给的呋塞米是改善氧合的有效因素。
前两天，各项指标都好转了，但是氧合在上午7-9时的时候就有下降，经过看了胸部CT对比后，考虑是炎症后期的渗出而不是纤维化，所以给的速尿，静脉给药起效后，我改成口服利尿药。改善两天了，今天上午又有反复，再一问，原来家属认为是中药起效，自行停了利尿药。结合这几天的检验值无显著变化，所以考虑还是速尿起效。

新冠病毒感染，危重病情时候，哪里是讨论什么激素该不该用，抗生素该不该用的时候！
这种讨论毫无意义，无非是给外行看个热闹，显摆而已。

这时候还考虑CT的辐射危害吗？还考虑白蛋白的价值？
鬼门关前，一切都是虚空！

#春节前疫情热点十问十答#

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