 郝万山讲《伤寒论》笔记 第六集 第 06 讲 学习《伤寒论》的方法和要求 ／ 太阳病概说 学习《伤寒论》方法和要求： 1、学什么：学基本知识和基本内容 学辨证用方的思路与方法 2、怎样学 训词释句 弄通本意 熟读默记 娴熟于心 分析病机 加深理解 上考《内》《难》 旁参《金》《本》 归纳总结 鉴别对比 学以致用 验于临证 阅读诸注 深入研习 汲取众长 不断进取 第三点、“分析病机，加深理解”。 抓病机，活用经方的这种思路，必须在理解这些症状的病机的基础上，才能够活用经方，学习《伤寒论》对于每一条，每一个证候，每一个症状的 基本病机都应当分析，弄懂，弄明白。 第四点、在分析病机的过程中，参考《内经》、《难经》，《金匮要略》和《神农本草经》。 大青龙汤的适应证：治疗外有寒邪闭表，内有阳郁化热， 郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候，大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。 小青龙汤治疗外有表寒，内有水饮，水寒射肺的咳喘，因为小青龙 汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物辛温燥烈有余，尽管 也有芍药、五味子，这些养阴、敛营、护正的药物，但毕竟辛温燥烈偏盛，长期用会伤阴、耗血。 桂枝去桂加茯苓白术汤，是治疗脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，太阳腑气。去掉桂枝，保留芍药 因芍药能“利小便”祛水邪。 第五点、“归纳总结、鉴别对比”。 吴茱萸汤证，阳明病篇有“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，少阴病篇有“少阴病，吐利，手足 逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，厥阴病篇有“干呕，吐涎沫， 头痛者，吴茱萸汤主之”。要想把握 吴茱萸汤的全部适应证，必须把三篇中涉及到吴茱萸汤的全部内容都联系起来，归 纳、总结。 鉴别对比：有许多方证的临床表现相类似，或者基本病机 相类似，或者用方的药物组成相类似，在临床上怎么区别使用，是需要进行鉴别对比的。 第六点、“学以致用，验于临证”。 郑板桥说“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 例：产后疼痛十天，是气血两虚，肌肤失养，用八珍汤三付，人参养荣汤三付无效。这两个方子养内脏的气血是没有错的，病患现在是气血不足，肌肤失养， 它不能引药达表，所以治不了身痛。 治妇女产后因气血（营血）不足，肌肤失养的身痛证候。要用新加汤。 新加汤：桂枝汤加芍药生姜各一两（15克）人参三两（45克），是桂枝汤加重芍药的用量来柔筋止痛；在补气养血的药中加重生姜用量来引药达表，但总量中占比少，不会发汗比原来多，因为是补益肌表的气血，来营养肌肤治疗身痛；另外加人参来益气。 第七点、“阅读诸注 ，深入研习。” 推荐四本书： 第一本，金代成无已《注解伤寒论》 是第一部为《伤寒论》全面作注 第二本，明代方有执《伤寒论条辨》 第三本，清代柯韵伯《伤寒来苏集》 第四本，清代尤在泾《伤寒贯珠集》 第八点，“汲取众长，不断进取”。 以上是 关于《伤寒论》的概论。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 六经病证 第一篇 辨太阳病脉证并治 （讲义 第一章） 概说 一、成因： 常见：风寒外袭，风寒之邪侵袭肌表。 少见：少阴病寒盛伤阳 ，阳气恢复，祛邪达表，脏邪还腑， 阴病出阳。 少阴病的寒化证有两类证候： ①真阳衰微，正气虚衰为主，不大可能出现脏邪还腑的问题。 ②少阴寒盛伤阳，阳气恢复后祛邪达表 。机体阳气抗邪 阳气恢复以后，可以把一部分邪气驱逐到太阳，就叫驱 邪达表。这个表不是指的体表，是太阳和少阴相表里， 太阳为表，少阴为里，驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱，然后再现 脏邪阴病出阳的情况，出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见，但它是太阳病的成因之一。 二、病位： 太阳病的病位主要涉及到足太阳膀胱经，足太阳膀胱腑，肺。 外感风 寒邪气的初起阶段，邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑。没有涉及到小肠，所以太阳病里头没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑 的病变。 太阳主表，肺主皮毛，在太阳表证阶段，太阳表阳受寒，表气不利，常常导致肺气宣发肃降的失调，肺部的病变在太阳病就都表现出 来了，这是外 感病的客观情况。 象麻黄汤有喘，小青龙汤证有喘，麻杏石甘汤证有喘， 桂枝加厚朴杏子汤有喘，这些证候都是在太阳病篇出现的。 《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变，《伤寒论》中的太阴病变，只是足太阴脾经，足太阴脾脏的病变。 三，太阳的生理，从经络，脏腑、阳气三个角度了解足太阳 系统的生理。 （一）、经络循行的角度来看： ①足太阳膀胱经从头到脚，行于人体的头项、后背，是人体最长的、穴位最多的经脉，这是它的循行特点。 ②其脉上连风府，和督脉相通，下 络腰肾，和肾相连。 督脉是阳经的总督，主管 调节全身阳经的阳气，太阳膀胱经和督脉相通，借助督脉的阳气，主管全身的表阳。这是主表的一个生理基础。 肾内藏元阴元阳是五脏六腑阴阳之气的根本，太阳膀胱经和肾相连，借助肾中的阳气来主管全身的表阳。 足太阳膀胱的经别，经别是十二经都别 出的一个分支，足太阳经别散布于心。太阳膀胱经和心有关系，所以 当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦 瘀热循经上扰心神，就可能出现如狂，或发狂的精神症状。 （二）、膀胱腑 膀胱腑司气化位于下焦和肾相连，有气化的功能。气化功能包括了两个方面： 第一点化生阳气：在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化产生阳气，这个阳 气就叫做“太阳之气”，阳气通过太阳膀胱经，通过三焦 这两个通道，向体表输布，有温养体表，调节体温，防御外邪的作用。 《黄帝内经》“三 焦膀胱者，腠理毫毛其应”。腠理毫毛的正常生理功能， 是和三焦膀胱的正常生理功能密切相关的，这句话我们要记住，膀胱 主表和三焦有关，少阳病涉及到胆，涉 及到胆经，涉及到三焦。少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和， 因为太阳的阳气在输布的过程中，需要通过三焦这个水、火、气机 的通道。 第二点是参与水液代谢。有两个表现： 第一点是排除废水，人体多余的水液，通过膀胱的气化，膀胱者，州都之官， 气化则能出，有排除废水的功能。 （PS：膀胱者，贮小便之器。经谓：州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，此指汗出，非指小便。 小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。上源清，则下源自清。脾为水之堤防，堤防利，则水道利。肾又为水之主，肾气行，则水行也。 经所谓气化则能出者，谓膀胱之气，载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。《血证论》 [卷一] 脏腑病机论 清 唐宗海 字容川） 第二点是通过气化 ，化生津液。并且使津液输布上承。当太阳膀胱受邪，膀胱气化不利的时候，排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少。化生津液 的功能，输布津液的功能发生了障碍，出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴，这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现， 就是太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。 从这个角度来看，膀胱绝不是解剖学上说的只有贮藏尿液功能的器官，应该是指整个泌尿系统的 一组功能，中医的脏腑的概念是以功能为边界，而不是以解剖学的结构为边界的。 （三）、太阳的阳气 太阳阳气的量是三阳，“太者，大也”，后世把太阳 也叫做“大阳”、“巨阳”，其阳气巨大，阳气的量充足，是三份。 阳气的生成和布达： 太阳的阳气化生于下焦， 在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，通过三焦和膀胱向体表输布。阳气补充于中焦，阳气输布到体表，在体表不断消耗，需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微，不断的补充能量。 太阳的阳气宣发于上焦， 太阳阳气通过太阳膀胱经、三焦向体表输布，但是要想均匀 地布达到体表，必须要借助肺气的宣发，肺是主皮毛、主 宣发的，把津液输布到体表，也把阳气输布到体表。 太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的。 太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤，容易影响和太阳主表有关的脏器，使这些脏器的功能失调。表阳被寒邪所伤后，可能影响肺气的宣发肃降，也可能影响中焦气机的升降失调。太阳病篇合并证、并发证、变证最多， 这也是和它的生理有关。 一旦感冒了，许多人食欲不振，吃得少了，不象过去那么 有食欲；还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐；还有的人再现脾气下陷的症状，就是拉上几次稀；也有一得感冒好几天不大便。这都是体表阳气被风寒邪气所伤以后，影响了脾胃之气升降功能的失调。 一些老年人，肾阳虚衰，一旦得了感冒，可能就会寒邪飞渡少 阴，起病就表现手脚发凉，精神不振，这就是“但欲寐”证候。 太阳主表，太阳的阳气输布到体表的功能主要有三点： 第一点、温养肌表， 体表靠太阳的阳气提供能量，当太阳体表的阳气， 被风寒邪气所伤，温煦失司就怕冷，因感受寒邪发病 。 第二点、管理汗孔开阖，调节体温。太阳伤寒证，汗孔关着不能开，无汗；太阳中风证，汗孔开着不能合，汗出不断。是汗孔开阖功能 失调的表现。 第三点、防御外邪。 归纳太阳为什么主表： 太阳的阳气输布于体表主管：温养肌表，调节体温，防御外邪。就是“肥腠理，司开阖，卫外而为固”。“肥腠理”就是温养肌表，“司开 阖”就是管理汗孔开阖调节体温，“卫外而为固”就是防御外邪。 外来的风寒邪气，侵犯了 太阳的阳气，就可以叫“太阳病”。 风寒邪气是阴邪，容易伤阳气，温热邪气是阳邪，容易伤阴液。 体表的阳气靠太阳化生输布，体表的阴液靠肺来宣发。风寒邪气伤阳气，起于足太阳，而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以 温病的卫气营血辨证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺。而 六经辨证，是风寒邪气伤阳气为主，开始起于足太阳，因为体表的 阳气是由足太阳所化生、输布。这就是伤寒和温病在起病 之初，表现了病位不同的原因所在。（PS：伤寒和温病在一气周流中，着手部位不同，） |
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