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从《临证指南医案》探讨叶天士运用桂枝去芍药汤规律 张军城 李耀辉 在《伤寒论》中， 桂枝去芍药汤主要用 于“太阳 病，下之后， 脉促胸满者”， 治疗胸阳 不振引 起的 胸满。 叶天士对该方的应用 有所扩展， 在《 临证指南医案》中 涉及到咳嗽、疟、胃 脘痛、痞症、胃 痛、腹痛、虚劳、痰饮、调经等多种病症。 探讨叶氏对桂枝去芍药汤的加减变化运用规律， 显然对临床具有一定的借鉴意义。 １ 加杏仁降肺气治 疗风寒咳嗽 桂枝去芍药汤由桂枝、生姜、大枣、 甘草等药味组成， 属 于辛温之品，有解表散寒的作用。 《临证指南医案》中 运用桂枝去芍药汤治疗的外感咳嗽时常 加杏仁， 如 在“咳嗽”门 中 的“某（四四）寒热咳嗽， 当 以 辛温治之， 桂枝汤去芍加 杏仁”［ １ ］。 对风寒咳嗽用桂枝去芍药汤， 减少了 芍药的收敛之性， 有利于辛温解表散寒， 加一味杏仁可达到宣肃肺气止咳嗽的功效。 ２加杏仁、薏苡仁利湿浊治疗风湿咳嗽 《 金匮要略》中 提到“若治 风湿者， 发其汗， 但微微似欲出 汗者， 风湿俱去也。”叶氏在《 临证指南医案》中 继承了 医圣发汗祛湿的 思路， 如 在“咳嗽”门 “某（五三） 寒 伤卫阳， 咳痰， （寒）。 川 桂枝（五分） 杏仁（三钱） 苡仁（三钱） 炙草（四分） 生姜（一钱） 大枣（二枚）” ［ １ ］ 。 寒邪伤阳， 水湿内 停， 聚湿成痰， 这是一例风寒咳嗽兼有湿浊的病例， 叶氏仍以辛散温通的桂枝去芍药汤解表散寒，同时加杏仁、薏苡仁宣肺气、 畅气化， 以 达到气化则湿化的效果。 此处用桂枝去芍药汤加杏仁、薏苡仁， 构成新的一个方剂即“桂杏苡甘汤”， 这与仲景治疗风湿所致“病者一身 尽痛， 日 晡所剧者”的 麻杏薏甘汤有异曲同工之妙。 ３加茯苓利小便温通中 焦阳 气 张仲景运用 桂枝去芍药汤治疗“下之后， 脉促胸满者”意在通胸阳， 即温通上焦阳气。 叶天士运用 该方温通中 焦阳 气， 并认为去掉芍药是因 为 其属 于“柔阴 之药， 反碍阳 气 之旋运”， 这也是对医圣“通阳”思路的 继承和发展。 在“痞症”门有一病例， “沈（二四） 精气 内 损， 是皆脏病。 萸地甘酸， 未为背谬， 缘清阳先伤于上， 柔阴之药， 反碍阳气之旋运。 食减中 痞， 显然明 白 ， 病人食姜稍 舒 者， 得辛以助阳之用也。 至于黄芪麦冬枣仁， 更蒙上焦， 斯为背谬极。 议辛甘理阳 可效。 （中 阳 不运） 桂枝汤去芍加茯苓” ［ １ ］ 。 这个病例是清阳伤于上， 误用阴柔药物阻遏气机， 导致中阳不运引 起的胃 脘痞塞不通， 用桂枝去芍药汤辛甘化 温通中 焦阳 气， 妙在 加 一味茯苓， 含有“通阳不在温， 而在利小便”的含义。 ４加当归养血以 和 营卫 叶天士用 桂枝去芍药汤加当归和营卫的意义在于当 归 替换芍药， 一方面同样可以达到补益营血的作用 ， 与桂枝相伍， 有营卫同调的效果； 另一方面当归属于温润之品， 有温通经络和散寒的功效， 与 桂枝相 伍尤 其适用 于 营 分受寒， 正 所谓“血气者， 喜温而恶寒， 寒则涩不能流， 温则消而去之”，而芍药的寒凉阴柔收敛之性反而有碍气机的流通。 如在“胃 脘痛”门 有一病例， “某（女） 形 寒脘痛， 得食甚，手按少缓， 非有余客邪病， 拟进和营卫法。 归桂枝去芍加茯苓” ［ １ ］ 。 这个病例显然是虚寒胃 痛， 宜用辛甘温之品， 当归配桂枝去芍药汤正好可以 和 营卫、 补益中 焦、温经散寒。 叶氏除了 用当归代替芍药外， 还用肉桂代替桂枝，生姜换成炮姜， 均是为 了 加 强散寒温通之性。 如“（腹痛）袁（四五） 当脐腹痛。 发于冬季。 春深渐愈。 病发嗳气。 过饥劳动亦发。 宜温通营分主治。 （营分虚寒）当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣” ［ １ ］ 。 ５加茯苓、杏仁、薏苡仁渗湿邪以化水饮 “病痰饮者， 当以温药和之”， 叶天士在治疗痰饮病时除了 苓桂术甘汤外， 还用桂枝去芍药汤加 茯苓、 杏仁、 薏苡仁化裁施治。 如“痰饮”门 一病例“某（七一） 高年久嗽，脉象弦大， 寤不成寐， 乃阳气微漓， 浊饮上泛。 仲景云，进温药和之。 （脾胃 阳 虚饮逆咳呕） 杏仁（三钱） 茯苓（三钱） 川 桂枝（一钱） 生姜（一钱） 苡仁（三钱） 炙草（四分） 大枣 （二 枚）” ［ １ ］ ， 这个病 例 病 机 在 于 “阳 气 微漓， 浊饮上泛”， 属于寒饮伏肺引 起的慢性咳嗽， 叶氏所用药物是桂枝去芍药汤加茯苓、 杏仁、 薏苡仁， 这个组方与刘渡舟教授 ［ ２ ］ 的“苓桂杏苡汤”组方相 似， 刘老常用该方治疗“水心病”引 起的心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满痞塞、小便不利等， 也 是对医圣和温病大师治疗痰饮学术经验的继承与发展。 另外， 叶氏还用桂枝去芍药汤加茯苓、半夏治疗痰饮， 在“痰饮”门“吴（氏） 脉弦， 背中 冷， 左偏微痛， 食少欲呕， 四 肢 牵强， 此 饮邪 内 结， 议通阳 气。 桂枝 茯苓半夏 姜汁 炙草 大枣” ［ １ ］ ， 这是个中 焦寒饮引 起的“背中 寒、食少欲呕”的病例， 叶氏用桂枝去芍药汤加茯苓、半夏形成苓桂枣甘汤与小半夏汤（半夏、生姜）的合方，刘渡舟教授 ［ ２ ］ 创制的“苓桂二陈汤”（苓桂朮甘汤加 半夏、陈皮）， 似乎受到了 叶氏此医案的启 示。 ６加当归、茯苓、鹿角 通补奇经治疗血痹虚劳 《金匮要略》治疗血痹虚劳的方剂以 黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤为常 用 ， 都不去芍药。 叶天士在治 疗血痹虚劳的病例时多次用桂枝去芍药汤加当归、茯苓、鹿角化裁施治， 这里桂枝起的 是“温通经络”的 作 用， 加 当归、鹿角 可以“辛润通络、通补奇经” ［ ３ ］ 。 如在“调经”门有一病例，“董 脉数色夺， 久嗽经闭， 寒从背起， 热过无汗， 此非疟邪， 由 乎阴 阳 并损， 营 卫循行失其常 度， 经云， 阳维为病， 苦寒热矣， 症属血痹成劳为难治， 痹阻气分， 务宜宣通。 （血痹成劳）生鹿角 、川桂枝木、当归、茯苓、炙草、姜、枣， 另 回 生丹二服” ［ １ ］ 。 这是个久病 虚损成劳病例， 属于奇经病变， 而对于奇经病， 医者多“只知治肝治肾， 不知有治八脉之妙”。 这个病例所用药物生鹿角 、当归、桂枝、生姜都属于辛温通补之品， 符合叶氏治疗奇经病所强调的“其虚者， 必辛苦温补， 佐以 流行脉络。 务在气血调和， 病必痊愈”。 ７去掉桂枝加白 术补中 焦益营卫 对于体质大亏、药物难以耐受的久病虚弱 患 者， 在调和营卫时， 叶氏常 用桂枝去芍药汤再去掉辛温的桂枝， 而仅选用 姜枣草等性味平和之品 以 培补后天之气。 如“（虚劳） 杨（三二）知饥减食， 外寒忽然， 久病行走喘促， 坐卧稍安，此劳伤不复。 议从中 以 益营 卫， 九蒸冬术 炙 甘草 煨姜 南枣” ［ １ ］ 。 这是一例 虚劳重症患 者， 叶氏 用 姜枣草加白 术“甘温补中”益营卫以 达到“保胃 气”的效果， 该组方可以看成桂枝去芍药汤再去桂枝而成。 桂枝去芍药汤的主药是桂枝，《本经疏证》记载， 桂枝“其用之之道有六： 曰和营， 曰通阳， 曰利水， 曰下气，曰行瘀， 曰补中”， 以上医案中 ， 叶氏用桂枝去芍药汤加当归以和营、行瘀、补中 ； 加茯苓、杏仁、薏苡仁利水湿、通阳， 这些都是对前人经验的继承。 而用 桂枝去芍药汤加当归、鹿角 可通补奇经治疗血痹虚劳则是叶氏“奇经与络病”理论的具体运用 。 |
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