♥♥♥治疗冠心病：支架不是唯一，药物才是治疗的基础

60岁，男性患者有14年冠心病史，就诊前曾在当地医院行支架手术治疗失败后来我院就诊。经综合分析，决定采用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片+依折麦布片、非诺贝特胶囊、酒石酸美托洛尔缓释片等药物，配合生活方式干预，患者病情得到有效控制，未再出现心绞痛发作。由此可见，支架手术并非治疗冠心病的唯一方法。

【基本信息】男，60岁

【疾病类型】冠心病

【就诊医院】安徽医科大学第一附属医院

【就诊时间】2022年2月

【治疗方案】

A  药物治疗

①阿司匹林肠溶片——抗血小板、

②阿托伐他汀钙片+依折麦布片——降低胆固醇、

③非诺贝特胶囊——降甘油三酯、

④酒石酸美托洛尔缓释片——{控制心率）+

  B  改善生活方式——（减重、低脂饮食）

【治疗周期】住院10天，定期复诊

【治疗效果】患者未再出现心绞痛，血脂有明显降低

一、初次面诊

患者为60岁老人，体型肥胖，自述14年前始反复出现胸部不适，多于活动时出现，休息即可缓解。曾于当地医院就诊，行冠脉造影检查示：右冠状动脉近端狭窄95%。医生建议行支架手术，但自觉年轻拒绝手术，要求药物保守治疗。之后仍偶有心绞痛发作，但多在提重物行走或饱餐后出现。因离发病已有10余年，故近期再次于当地医院复查，此次复查冠状动脉造影，提示右冠状动脉近端完全闭塞，但有来自左冠状动脉非常丰富的侧支循环。心电图与超声心动图未见明显异常。当时医生仍建议做支架，开通闭塞血管，这次患者同意手术，但手术过程中出现了造影剂外渗，提示血管有破损，及时予保守方法堵住缺口，并停止手术，复查心超未提示心包积液。患者病史明确，冠心病诊断无误，此次来院为求一合理治疗方案。

图为冠状动脉造影

二、治疗经过

我们将患者收治入院，仔细追问病史，患者近14年来在标准药物治疗及注意饮食控制情况下，心绞痛几乎未再发作，但重体力劳动仍可诱发。我们与患者及家属沟通，进一步完善核素运动心肌显像检查，并复查心电图、心脏彩超等检查，均未见心肌缺血表现，综合考虑，患者为稳定型心绞痛。至于患者此次右冠状动脉近段完全闭塞，因其已形成了丰富的侧支循环，考虑为慢性病变，如若开通此闭塞血管，手术难度非常大，耗时长，且长时间射线照射及应用大量造影剂，对身体损害大，而且有再次血管穿孔可能。综合分析，我们与患者沟通建议保守治疗，强化药物治疗。另外，此次复查血脂，胆固醇及甘油三酯一直控制不佳，此为冠心病高危因素，我们予以大剂量阿托伐他汀钙片+依折麦布片降低胆固醇，非诺贝特胶囊控制甘油三酯，同时阿司匹林肠溶片抗血小板、酒石酸美托洛尔缓释片控制心率。患者听后表示：“年龄大了，问题也多了，医生按照你的方案来治疗吧。”得到患者同意后，我便安排治疗事宜。

三、治疗效果

患者血脂水平长期较高，此次10天的住院治疗方案为“阿托伐他汀钙片+依折麦布片降低胆固醇，非诺贝特胶囊降低甘油三酯”，因降血脂一般周期较长，我们建议患者定期复查。1月后该患者于门诊复查相关指标，提示胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白均降低；对于冠心病高危患者，我们应将低密度脂蛋白降低到1.4mmol/L以下，故继续服用3个月，于3月后再次复查该项指标，已至1.38mmol/L，效果显著。期间未有心绞痛再次发作。

四、注意事项

患者为一体型肥胖男性，一方面在饮食上，要注意低脂、低碳水化合物的摄入，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当增加优质蛋白质的摄入量，同时多吃蔬菜和水果等低热量食物。另一方面，需减轻体重，增加有氧运动，如快走、太极拳、健美操等，但注意运动强度需适宜。此次为患者降血脂应用了大剂量他汀类药物，有肝功能损害及肌肉酸痛等风险，需注意及时复查肝功能、肌酶等；同时定期于门诊复查血脂指标。

五、个人感悟

心脏支架手术发展已40余年，是冠心病治疗不可忽视的一种有效手段，但介入治疗过程中的并发症也可能会为患者带来严重后果。该患者也曾尝试支架治疗，因其闭塞血管已形成丰富的侧支循环，而充分的药物治疗也是其有效治疗手段之一。在其发病过程中，一直未能有效控制冠心病的高危因素如高血脂、肥胖等，在针对该病患疾病特点，选择合理的药物治疗后，其病情得到控制。因此，对于冠心病的治疗，支架不是唯一，药物才是治疗的基础。

本案例患者经过药物治疗，同时积极配合日常生活、饮食习惯干预，治疗效果是良好的，后期定期复查，及时了解病情情况。     完