便秘、便血病例

    郑xx，女，53岁，河北省定兴县农民，住肖家河小王庄8号。1994年10月21日。患者有胃痛病史10余年(未到医院确诊过)。半月前来京，因忧思郁怒，于一周前突然发生便血。大便前后均有血。初起1～2日所下为紫黯血块，继则全呈鲜红．每日 1～2次，每次下血量约小半碗。四天前，曾来西苑医院消化科就诊，医用丹皮、栀子、地榆、白芍、生地、藕节等凉血止血药，已服3剂，便血未止。诊及六脉微细，舌质淡，面色咣白，时有自汗，不思食，腹部有下坠感，四肢微凉，拟益气固脱，温中摄血。处方；党参15g白术15g干姜炒黑10g炙甘草6g山药30g 当归10g白芍15g 三七粉6g伏龙肝60g 4帖，一日l帖。服完3帖，出血渐止，精神转佳，饮食渐增，易方调理十余日而愈。按；《金匮》以先便后血为“远血”，先血后便为“近血”，后世医书又以血色鲜红为实热，暗淡为虚寒，紫黯为夹瘀，但此例便前便后均有血，无从判断远近。初起血色紫黯，固属瘀滞之象，色泽鲜红，似手又为血热，加之起病由忧思郁怒引致，故易于使人想到肝郁化火，迫血妄行，故初诊医师乃用清肝凉血之方。而用后无效之故，仍属辨证不够精细，从病史看，胃痛多年，痛时喜热喜按，要考虑到久病多虚，中气虚寒。从就诊时的全身情况看，诸如脉弱、舌淡、自汗、不食、肢凉、腹部下坠，无一不是中气虚寒的表现。本例发病虽与七情有关，但并无口苦咽干、胁肋胀痛、大便秘结、脉弦数、舌质红色等肝气化火的表现，所以只能视作本病之诱发因素，而非主要因素。虽血色由紫暗而鲜红，但舌、脉、症均不支持血热的诊断，本例的血色鲜红，乃瘀血随下随去之后，动了新血的缘故，初诊误以血热而投凉，既不中病，反伤中阳+加重了中气虚寒的程度．故中气虚寒为其病本，主要矛盾是气随血失。气血相互依存，失血愈多，气也就愈虚，气愈虚，则愈不能统摄血液，如一味凉血止血，不仅血止不住，下一步完全有可能出现气随血脱的危候。故处方以党参、山药益气固脱；炮姜、甘草温振中阳；伏龙肝(即灶心土)温中止血．与当归相配，一涩一滑；白及入肺胃，优于止血，与三七相配，一止—行。整个处方，温而不燥，止而不凝，故能应手而效。
    李xx，78岁，男，病案号87724, 1987年6月29口初诊。大便干燥.半年有余，6-7日一行，胸腹膜胀.消瘦颧红，痰多气喘，手足心热，舌红苔黄腻，脉细滑数证属肺热气室，津伤肠燥.治宜开里润表.处方:桑白皮10g黄芩10g杏仁10g全瓜萎15g霍香10g佩兰10g芦根20g天麦冬各10g厚朴6g苏子、苏梗各10g火麻仁10g，6剂，药后大便通畅.腹胀减轻.痰量减少，稍气喘、手足心热.述其曾进多帖汤剂，皆未如此6剂之神矣.后以本方加减10剂余.病情基本稳定。
    吴x x，男，63岁，干部。大便秘而不爽四年。每次大便间隔时间，少则五、六日，多则八、九月,甚至十日以上。由于便秘不爽，时时欲便而不能，故常年腹胀，胁肋不适。曾服过多种泻下剂，初试或有小效，继服则便秘腹胀更甚.常年以灌肠或以手掏便，并以软食度日，苦不堪言。设若大便通畅粪多，则全身轻松，间家均为之快然。乎常不敢出门坐车、访友叙旧。即使在附近慢步，也要时时窥视路边侧所，以便登男解急(实际上并未排便，而形如“盛坐耳):1983年元月18日下午4时由我院干部介绍就诊。便秘四载有余，但形体尚健。诊其脉，弦滑有力，望其舌。黄白相兼之腻苔满布舌根及舌之两侧。除上症外，患者自称还有冠心病、高血压，时有心前区隐痛和头晕、睡眠不安等症。口鼻干涩，咽中常灼热如火燎，夜必饮少许凉水或冷饮以解救口鼻咽嗽之干涩火热。症属痰浊阻于肠胃，阳气郁遏不伸，拟以化痰浊升清阳为治。方药:防风20g焦白术30g黄氏15g以米30g炒麦芽20g陈皮20g柴胡10g法半复10g决明子30g甘草6g。二剂，水煎，少少热服，以药液烫口为佳。三天后复诊:自称二剂后，自动排便一次，不多，但与以往服药反益甚其疾则算是大喜过望了，此乃病久，痰浊遇阻气机之势太甚,升举清阳，健牌之剂不及，杯水车薪，故收效不著。上方中防风加至30g焦白术加至50g炒麦芽加至50g。三剂，水煎，热服。并用浙贝母、沉香各半研末，每次用药液吞服1g，一天五次。三天后自称服药一剂后，即大便一次.三剂毕，又大便一次，且粪较多。由于大便通畅，腹胀消失，浑身轻松，睡安，心前区亦泰然无恙;要求带药返里调治，药症贴切，不必作蛇足之变更，嘱其带药五剂，一剂服两天，间隔两天再服一剂.在饮食方面可多食干焦食物，蜜、油腻尽且少食，以杜生痰之源。三年多来，一切正常。按:便秘，小疾也，许多教科书和不少书本中早已有过分类、分型的论述的治疗方法，亦可愈疾,其所以久治不愈.主要是认证不谛使然。本症便秘系脾阳虚馁，津液难以四布，而积日久，害化为痰浊.遏阻腑气而致便秘不爽、腹胀、胁肋不适。便秘不爽，然大便并不干结，则提示既非热结之症，也非阴伤汁亏之疾。进润下、攻下剂，反使秘时间延长、腹胀益甚，反佐证其痰浊遏阻、升降失序之证谛也。患者年逸花甲，静多动少，脾胃虚弱已在情理之中，复以病时过长，投药失当相加，而因病致虚，因药致虚，因而形成牌肾阳气虚馁难伸、痰浊遏阻腑气之虚实兼夹之便秘。痰浊遏阻腑气之秘，不论是通下、润下，抑或是服蜜进脂膏，都无疑是雪上加箱，故思者迭进润肠通便之剂，不仅无效。而助封为虎，故反益其疾。
    徐xx，男、35岁。1999年7月12日就诊。2年前出现便秘。平素时无便意，便时大便干结如羊屎，曾中西药物治疗，无好转。透示结肠蠕动差，结肠袋扩张。已6日未大便，无腹胀及便意，舌质淡红、苔腻厚浊，脉弦滑。证为湿浊内停、肠道传化失司。治宜化湿醒脾、升清降浊。予升阳除湿汤加减:苍术30g羌活10g防风10g陈皮l0g姜半夏15g麦芽15g神曲15g柴胡5g升麻5g猪苓15g厚朴15g大黄15g杏仁5g。服1剂后腹痛欲便，后加芒硝5g冲服。大便下后腹痛失，后上方加减内服30剂，大便1-2天1次，不干。
    王xx，男，64岁。肺癌术后2周伴肠梗阻3天。患者大便不通，无排气3天，腹痛腹胀，烦躁、乏力、汗出较多。查体：一般情况差，心率110次/分，律齐，右肺呼吸音可，左肺呼吸音消失（左肺切除），腹胀膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音亢进，可闻气过水声，双下肢不肿。舌暗淡苔黑少津，脉弱。辨证为脾虚肠燥，治宜健脾补气，滋阴润肠。处方：党参20g伏苓20g生白术30g炙甘草5g生黄芪30g当归20g玄参30g麦冬15g生地30g枳壳15g厚朴15g炒莱菔子30g。水煎服，1剂后患者大便日多次，便质先干后软，无稀水样便或不成形便，便后腹软，腹胀腹痛消失。
    刘xx，男，67岁，梓潼县粮食局。1975年6月5日。患者于两天前突然排黑溏大便3次，旋即昏倒在厕所中，其婿黄显正医师用维生素K、对羧基苄胺及云南白药等，治疗2日，每日仍排黑便一二次，血压下降至45／20mmHs，血色素4.5克，神识时清时昧，病势危重。我察患者面色苍白，神情倦怠，额上时有冷汗，自诉头晕，心跳心慌，头重不能举，舌质淡，脉虚大无力。(既往有肺气肿、高血压、贫血病史，无消化道疾病吏。)综合脉证，乃系中虚气陷，气不摄血，而气随血脱。”有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”，此之谓也。处方：红参  白及  白芍  阿胶珠各10g黄芪25g炒白术仙鹤草各12g山药30g炙黑甘草  黑干姜各6g三七 4．5g(3次冲吞)灶心黄土60g，煎汤代水。l帖。次日复诊：上方仅服1次，患者即感头晕心跳好转，尽剂，即可自行下床入厕．黑便止。原方加减，不旬月调理而痊．按：此案气虚下陷，脾失统摄，血失气脱，危殆之极。故初诊以理中汤为骨于，加黄芪、山药益气，三七、白及、阿胶止血，白芍敛阴，灶心黄土尤有温中止血、收敛固肠之长，故能一药而效者，诚非辛中。此际若见血投凉，势必重伤阳气．而速促其亡也，
    张xx，女，38岁，1993年5月10日诊，自述便秘6年，若不服泻药，大便5^-6日一行，且大便努责较甚，身无它疾，6年来多方求治，均以果导片、双配芬汀或牛黄解毒片、黄连上清丸之类应付.久服泻药，脾胃正气伤损，渐至食少纳差，腹部胀满，精神疲乏，便难更甚.家父据脉象沉细，舌淡，白滑苔，体胖形丰神倦，诊为气虑痰湿阻滞，传导失司，导致便秘。投自拟'顺气涤痰开秘散”药用:牵牛子、皂荚(皂角)、草果(草蔻)、片姜黄四昧组成，共粉备用，日量6-12g，分3次饭前用沙糖或黑芝麻糊少许调成糊状，温开水送服，患者服药后天天大便通畅，腹胀腹满消失，精神饮食转佳，服半月后复诊，嘱减“散剂”日量为3g，加投市售霍香正气丸(水丸6g装）日两包，饭前用温开水服，嘱守服数月善后，追访6年无复发。按:顽固便秘虽有多种原因所致，但据家父多年临床经验，不外脾胃虑损为本，湿、热、痰、淤是标，因此必须标本同治，才能收到满意的远期疗效，如图一时之快，久用泻药，终无愈日。盖大肠传导功能失常，责之湿阻、热结、痰雍、淤积、寒闭五因，然“五因”均属脾虑之病理产物，故又责之脾虚.五因之害致使气机郁滞，升降失司，又需调理气机。家父顺气涤痰开秘散”功能理气健脾，涤痰祛湿，开闭散结，面面兼顾，且价廉易得，携带方便，疗效确切，公之于世，乃医者仁人之心也. 方中皂荚生用、微用其性虽燥悍，但有调中健脾之妙，能刮垢腻痰浊，能涤除湿浊痰挤之瑕结，能促胃肠津液之分泌，能融解湿热痰9胶结之症积，开顽痰固闭，且有通窍解毒之功.适量伍入复方，其祛痰辟秽化浊之效，功非一般，见效神速.牵牛子轻用亦有健脾调中之妙，无伤脾损胃之忧.明李时珍云:牵牛能直入右肾命门，走精隧，人所不知，唯东垣知之，故治下焦阳虑之“天真丹”用牵牛.时珍又云:治大肠风秘、气秘卓有殊功.”盖“牵牛”能走气份通三焦气顺则痰逐饮消，上下通快，胃肠传导功能复常，便秘得通.更妙在家父伍用草果，借其辛温燥烈，善除寒湿而温燥中宫，且草果善涤湿痰而振脾肾阳气，以助胃肠恢复传导功能.片姜黄入脾，破血立通，下气最速，《本草求原》谓“姜黄益火生气，辛温达火化气，气生化则津液行于三阴三阳.”有水即能行舟，故家父体会片姜黄是治疗顽固便秘的最佳配伍药.顽固便秘患者多因久治无效，杂药乱投，伤脾败胃，终致阳气不足，即正气虚弱，湿浊阻滞，气机郁闭，传导失司.故家父治疗顽固便秘特别注重善后求本之治，均以此方中病后，据患者年龄、形体胖瘦，寒热偏胜，分别嘱其守服市售中成药培本.如早服“香砂六君丸”晚服“六昧地黄丸”，取“朝养肺气暮补肾水”之意;或霍香正气丸、保和丸以化湿和中，和表和里，健脾助运;或附子理中丸日12克，分2服，用鲜石解冲剂送服，以温中补脾，升阳益胃，温阳增液.种种倍本之法，独出心栽。
    张xx，男，32岁，昆明人，患便秘证已一年余。初起大便难解，凡二、三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆，冲口而出。医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，连续治以清热苦寒、滋润通下之剂。每服一剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。如此往复施治数月之久，愈 见便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。余诊其脉，沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘。因长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，睥气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下 之法，务使枢机运转，腑气自能通达。方用温脾汤加味。附片45g大黄9g(后放) 明党参15g厚朴9g杏仁9g(捣) 干姜12g甘草6g,煎服一次后，则腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，予黑硬结如栗，其臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。连服二剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。遂照原方加肉桂9g增 其温化运转之力，连服四剂后，大便通调如常，精神、饮食明显好转，面色呈润泽。为巩固疗效，继以吴茱萸汤加肉桂、甘松温中健胃，调理20余日，并嘱其常服桂附理中丸。3年后相遇，询及便秘之证已痊愈，迄今未复发。
    郑xx、男，45岁，1994年3月5日诊，主诉：便秘十余年，初起2～3日一行，10余年来逐渐加重，久服通便泻药暂解，近年来大便5～6日一行，更加努责难解，腹胀日甚，有时泻药增加数倍剂量方解一次，证见舌红苔薄白，脉沉弱，家父诊为“脾约”证，投“附子大黄姜黄汤”，药用制附片20g，生大黄3～6g，片姜黄15g，水煎服，日一剂，服药三日，大便每日通畅，再服三剂，诸症如失，转投市售之“附子理中丸”日量12g，嘱分2～3次，用鲜石斛冲剂冲泡送服，以培本善后，追访两年无复发。按:此类便秘。初为湿热落大肠.燥热伤津。传导失司之因，后因久服清热通便之夹的中西医诸泻药，致使肠中津液更加耗伤，证转寒邪固闭，大便日益艰难，因无水之河，不能行舟，治当温阳开闭，下气散结，温下存津.方由《金盔》“大黄附子汤”演变而成，易细辛为片姜黄，其降破之力倍增.寒痰固结。久必成挤，只有温下，才能存津。此乃和热病之急下存津其理同矣」如--4珠寒下，适得其反.此方乃泻中兼益肾家之真阳，温宣内解必重用附子，如附子量轻，受大黄之牵制，其温肾逐寒之功大逊，疗效大减.家父所创以上两方，统治顽秘，包括气秘、痰秘、冷秘、湿热秘等因戴寒热夹杂之症，现代医学谓之习C性便秘.开后学之无限法门，确有简便廉验之效，中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之检验于疗效.
    孔xx,男，79岁，退休工人。1987年12月2日入院。住院号3212,患慢性支气管炎廿余载，每于秋冬加重。一周前感受风寒后突然发热、恶寒、头痛咳喘，吐白色泡沫痰，经当地某医院用青、链霉素肌注治疗三天未效，渐至因喘咳而不能平卧，影响睡眠，不欲饮食，痰粘难出，小溲黄赤，大便燥结 (已一周未行)。查体:体温38.8℃,脉搏120次/分，血压130/80毫米汞柱，呼吸40次/分。神志清楚，面色潮红，形体消瘦，被动左侧卧位，双睛略突出，呼吸急促，鼻翼煽动，张口抬肩，口中气味秽浊，喉间哮鸣，时而呛咳连作，颈部青筋暴露。胸呈桶状，肋间隙增宽，心界不大，心音遥远，律正，心率120次/分，无明显杂音，双肺满布哮鸣音，左肺底可闻及中小水泡音。腹部扪之皮温高，较干燥，有轻度触痛，腹肌僵硬，未及肝脾。舌胖大，质淡红，苔薄黄而润，脉细数而滑，两尺沉弱。化验:白细胞8.6×100/L，分叶78，淋巴20，单核1，嗜酸1。心电图报告:窦性心动过速，肺型P波，各导T波基底部增宽为不正常心电图。胸部透视:两肺纹理增强，肋间隙增宽，呈水平状，隔肌下降，提示肺气肿。辨证:此患乃肺先失肃降，致大肠传导受阻，壅滞不通，气机不畅，反之又加重肺气上壅，终至痰浊壅肺，热结大肠。虽有肺肾之虚，然急则当治其标，故先治以宣肺解表，化痰降气平喘。炙麻黄10g杏仁15g葶苈子15g(包)白桑皮20g苏子15g地龙15g白前15g桃仁10g郁李仁15g生姜10g半夏10g五味子15g细辛5g桂枝10g甘草10g，二付。当日因方中郁李仁无药，其家属(本院西医师)自行以番泻叶20克代之，且又因其喘甚恐中药力缓，从傍晚至夜间即让患者连服二次，遂致患者一宿腹泻七、八次，第二日便常规化验报告：脓细胞满视野。临时予增效联磺片(2片日三次)口服，虽又泻二、三次，但喘促及发热明显减轻，体温38.4℃。第三日泻止、热退、喘平，呼吸趋于平稳(24次/分)，虽仍有咳嗽、咳痰，但咳出较爽。后即以上方随症加减，并配合竹沥膏30毫升日三次口服，调治月余，虽曾有反复终至哮喘尽失、仅有轻咳而出院。随访至今已越二冬未复发。按:本例方中用郁李，意在取其治大肠气滞、燥涩不通之作用，佐杏、桃仁等以缓泻通腑，殊料家属改泻叶以代，量较大且令其倍服之，虽致腹泻多次却立竿见影，泻后即热退喘平。真可谓“塞翁失马，焉知非福”。此泻大肠以降肺气，使热从大肠下泄，气得肃降以止喘之结果，实亦笔者原方用郁李意之所求。不过若非其家属大胆之举，实难速成。
    钟xx ,男 ,52 岁。2000 年 6 月 19 日就诊。患者近 5 年来 ,一直排便不畅 ,大便虽不十分干硬,但排便费力 ,每须蹲厕 40 分钟以上 ,肛门下坠明显 ,无肛门灼热 ,伴体倦乏力 ,纳差 ,动则汗出 ,舌淡白嫩 ,苔薄 ,脉细。辨证为中虚气陷 ,腑气不通。拟补中益气汤加减:药用五爪龙 60g党参30g白术30g枳壳15g川朴15g火麻仁30g升麻6g。日一剂 ,复煎 ,服 4 剂 ,二诊大便已通 ,腹胀全无 ,全身轻爽 ,守上方加太子参30g ,共服 20 剂 ,后期以丸剂调服 ,随诊 1 年 ,身无病苦 ,感激不尽。
    xx男，60岁，退休干部。初诊：舌红苔腻而黄燥，脉沉滑有力。自诉身热，头胀微痛，胃脘攻窜胀痛，呕吐痰涎，今已四天未吃东西，六天未解大便，强食则腹痛拒按，不思饮食。额上潮热而胀痛，脘腹痞满而硬结，不时长吁气，善太息。经云：“诸逆冲上，皆属于火”，更兼“痞、满、燥、实、坚”五证俱备，毋庸置疑，此乃大承气汤之证也!拟方：当归12g赤芍12g厚朴12g芒硝6g(样化)，生大黄10g(后下)枳实10g甘草6g，一剂。并嘱其家属观察泻下燥粪为止，不必尽剂。　二诊：昨晚服头煎药后，俟半夜泻下燥矢5～6枚，继而又泻两次，皆白黏之物。晨起病人索食，自觉诸证减轻。按脉仍滑大兼数而有力，口渴，唇焦，内热仍有上冲之势，时有烦躁，呃逆，善太息。刻下阳明经、腑二证同现，拟白虎承气汤加味治之：知母12g石膏20g花粉15g厚朴10g枳实6g竹茹10g半夏10g茯苓10g陈皮6g黄连6g生大黄6g甘草6g，二剂，早晚分服。药尽热退呕止，嘱以清淡饮食调养而愈。按：白虎证当宗“四大”(脉洪大、身大热、大烦渴、大汗)，着眼于“清热保津”四字足矣；承气证应参“五证”(痞、满、燥、实、坚)，着眼于“通腑泄热”可也。首诊以腑实不通为急，虑其年高，于大承气方中酌加当归、赤芍、甘草等，以防不虞。药投腑通而燥矢下，诸证大减，余焰尚炽。二诊阳明经、腑二证并现，遂以白虎承气加味合而荡之，一鼓而平。读医偶得，诚亦快哉!便秘一证，仲景分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。但这种分类方法往往不被临床医生所重视，加以近年的一些著作，或者单纯追求少而简，或者过于强调中西医结合，致使一些医者仅仅知道攻下、润下两法，至于1964 年版《中医内科学讲义》所述之“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”者，则很少给予应有的注意。
    郭××，男，54岁。3 年来经常便秘不通，先用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，但近1 个月来，虽把泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7 天来，频用承气、西药及灌肠等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。乃云：此少阳气郁，三焦不利，津液不下之证耳。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡6g黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9g大黄3g甘草6g龙骨、牡蛎各15g生姜3 片大枣5枚。某医云：患者三年经常大便秘结，先用果导、灌肠和中药大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用大黄仅仅3 克，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗?答曰．“本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。”药后大便果通，继服6 剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。大便秘结，二三天或五六天排便一次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。
    xx女，40岁.公司职员。初诊主述:因减肥，常服用泻药.如果导片.番泻叶等.现不服用果导片就不大便，有时一周不便，腹坠胀，硬满。果导片现一次要服用10片才行。非常痛苦。晨起口苦，平时心情烦躁.易怒。诊:面晦暗，舌质红，苔黄燥.脉弦数。证:气血虚，津伤，肝气郁滞。治:大补气血.解郁.方:四君子汤、四物汤加减。当归30g熟地40g党参15g苍术2Og获苓20g甘草l0g陈皮l0g麦芽20g从蓉30g.10剂，日1剂，水煎3次分服。复诊:面润.舌质淡红，苔薄白。述大便正常已多日:上方再服5剂即可。嘱:停药后，一定往意饮食，夏季勿贪凉饮冷，勿多食辛辣刺激性食物。否则易反复。
    女，71岁，离休干部。初诊主述:大便干5年，以多食香蕉及各类水果.或服麻仁润肠丸.或用开塞露交替使用来控制便秘，曾服各类有促排便作用的保健品、胶囊等，均未能解决便秘问题。诊:面泛红。口臭、肮腹胀满，尿黄·心烦。脉滑数。舌质红.苔黄.证:气血虚.阳亢.治:补气血。方:四君子汤、四物汤加减.当归15g熟地30g党参l0g苍术15g茯苓15g甘草l0g陈皮l0g麦芽15g从蓉20g.5剂，日1剂，水煎3次分服。二诊述:服第二剂开始，大便日1次，解之痛快。诊:面微红，口臭.腹胀减，脉滑，舌质淡红，苔薄黄。方:同上。三诊述大便日1次，松软易解。诊:面润，脉缓。舌质淡红.苔薄白。嘱:上方每周服1剂，I剂服3次。按:年老体弱，这是不可逆转的自然现象，气血虚衰只能在补充中维持，定期服用养气血的药物.这是一种养生的方式。
    xx女，53岁,1989年3月16日初诊。病程6年，大便解而不畅，需依赖药物或手法助解，才能完成排便，钡剂灌肠和乙状结肠镜检查均示直肠前壁粘膜脱垂。治则:升清降浊，肠宽气畅便通。方药:益气宽肠汤。黄氏30g代储石(先煎)火麻仁30g积壳20g肉从蓉各20g莱服子15g当归l0g木香l0g桔梗l0g红参(另煎)l0g升麻6g、日1剂，两次煎服，并嘱多食粗纤维食物。复诊:服用3剂后，自觉矢气通畅，下腹部宽松，大便较前通畅。三诊:又服3剂，大便能自解，后积壳改为6g，恐其耗气，又增损续服10剂，症状改善良好。
    xx老年妇女，年届 86 岁，主诉：胃腹胀满，大便不行，心悸不得平卧。望其混身尽肿，脉实，舌红起芒刺，苔黄厚而干。按腹部胀满，左下腹索状明显。气怯声低，众家属皆谓当死，已做好了归西之一切准备。沉吟片刻，告知家属道：此病势垂危，唯有一法可救，用之或死，不用则必死，如用之还可于死中求生。众家属承诺愿意一试，但不许用人参(怕用后死不死、活不活的，农村传说用参之后会明显延长死亡时间。)，虽私下摇头，但仍许为之治病。方用生大黄 100g另炖服，芒硝 10g冲服，枳实 10 g。另给大剂补中益气汤，以大剂量党参代人参候用。先服用大黄水，觉腹中鸣响之时服用补中益气汤，以防气脱，同时停服承气汤。承气汤尽剂腹内方有动静，急以补中益气汤进之。历两时许，下软便甚多，而无泻下之意，其病遂起。一剂服完，已然能起床稍事行动，舌上芒刺已退，苔薄略黄，于是改用麻子仁丸加以养阴润肠之品调治一周而愈。本案为阳明腑实重症，非生大黄不能解除，但年事已高，药量不易掌握，如此剂量之下，如非药病相得，必将亡于顷刻矣。
    高××，女，12 岁。11 年来，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。但近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2 小时左右。细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹帐，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。，’阳虚传化不能，大便怎通?乃拟温阳理气，化湿和中。厚朴温中汤加减：厚朴10 g陈皮10g甘草6 g草蔻10 g木香6 g干姜6 g肉桂6g大黄1g。药进1 剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，改予附桂理中汤加减：附子10 g肉桂10 g党参10 g白术10 g干姜10g甘草10g枳实10 g厚朴10g大黄2g。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行而干，反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之，服药30 余剂，治疗40多天，大便正常而愈。
    郭××，女，43 岁。经常3—5 天大便一次，已30多年。为了减轻排便时的痛苦，每曰除吃各种水果、蜂蜜以外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才能排便。近两年来，每次排便都得服用承气汤、蜂蜜，外用开塞露或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而暗，脉弦大而紧，乃云：病已三十余载，又频用攻伐，戕害元气，润燥生津，阴气用事，仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”虚寒阴结，法宜附桂理中温阳散寒，佐以理气通下：附子10g肉桂10g党参10g白术10g甘草10g干姜10g枳实6 g厚朴6 g大黄2g。服药1剂，大便三行，微溏，继服4 剂，大便一直保持在一日2 次。患者云：前医诸方均用大黄30 g芒硝10 g，且配以开塞露而便难通，你用大黄2 克反泻下者何也?答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生生夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本方所以用附桂理中大补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳、继服一月，诸证消失而愈。
    陆xx，女，26岁，1992年6月30日初诊。患者自1992年元月初产后，大便一直3～7日一行，经常服用麻仁丸，润肠丸等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度浮肿，大便近2周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。证属湿热积滞于胃肠，升降失常。治以疏调气机升降，除湿清热通便。方药：蝉衣、片姜黄、枳壳、防风各6g僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10g瓜蒌30g大黄2g。嘱其忌食肥甘厚腻。服药7剂后，大便日行2次，偏稀，余症皆减。原方改大黄1克，去瓜萎加莱菔子10g，隔目1剂，连服3周，诸症皆愈，体重亦有所减轻。【按】：便秘而常服麻仁丸、润肠丸，此常法也，必有效验，然不能根除也。以致服药则便畅，不服药则便秘，久而久之，必赖药以通便，必增大剂量始效，终有服药亦不便之日矣。此为肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅。戴元礼云；“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”故治疗用升降散疏调气机，调整升降，加大腹皮、槟榔、焦三仙、枳壳疏导三焦，气机调畅则传导自分。故药后便秘即除，肥胖亦减矣。又[按]：本案与上案一为便秘，一为泄泻证，似相反，而皆以升降散加减琉效，盖其证虽异而病机则一，故异病同治也。
    于xx, 女,58,，因与家人怄气后出现腹部胀闷欲死，攻撑作痛，便秘不下，欲往医院治疗，在院内活动后有所缓解，又因晚上无人陪护而作罢，第二天来诊，查：腹部胀满，痞硬，舌苔白干质淡，左关玄硬有力而滑，右玄滑而沉，既往高血压，胆囊炎，胆结石，诊断：痞证（寒积瘀滞 气机不宣）分析：情志不遂致肝失条达，故腹部胀闷，攻撑作痛；内有寒积故腹部胀满，痞硬；舌苔白干质淡乃寒积于中，津不上承；左关玄硬有力而滑，右玄滑而沉乃是寒积在里，气机不畅之象。积在里非大黄不下，寒在里非黑附子不温，肝失调达则用柴胡疏肝散，因甘草有碍气机故去之，柴胡15g枳壳 15g 白芍 15g陈皮12g香附15g川芎 10g 大黄 6g 黑附子10g,三剂，一剂痛止，三剂。后尚有便秘，舌苔变黄，故去黑附子，大黄加至 10g 加枳实 12g 郁金 10g 三剂，后其疾若失。月余后来复查血压120/80mmHG，诉诸症如失，腹已不胀，心胸甚畅，睡眠较佳，亦不便秘。
    包xx,女,45岁。2000年 3 月 14 日就诊。患者近4年来,一直大便不畅,数日一行,干结难下,平时虚坐努责,须蹲厕1小时以上,必辅以灌肠,抠掏等法,十分痛苦。常自服大黄苏打片、果导等,只能取效于一时,旋即如故。刻下症见:症状同上,口干,腹胀,烦躁易怒,舌红,苔薄,脉弦。辨证为肝郁气滞,肺热下移大肠。方用四逆散加减;药用柴胡12g ,枳实15g ,白芍 20g ,杏仁 12g ,川朴 15g ,蒌皮 15g ,炒莱菔子15g ,紫菀15g ,黄芩12g ,火麻仁(另包,打) 30g。服上方第2 剂大便即通,继服15剂,后期佐以女贞子、肉苁蓉、黑芝麻等质润滑肠,滋阴补肾之品,诸症消失,随访1年,未见复发。
    刘xx,女 37岁 招远公路局 2005年10月16日 脾肾阳虚 脉沉细极弱，舌质淡，舌体瘦少，大便多日有一次，饮水少，小便黄。每天早晨左胁疼痛。处方桂枝20g炮川附子10g干姜20g甘草20g丹参20g党参30g生白术50g麦门冬50g当归10g黄芪50g五味子10g山茱萸30g茯苓20g山药20g,六付. 2005年10月23日脉沉细缓，舌质淡，大便一天一次，小便转清。左胁疼痛消失，上方加细辛3g肉桂10g砂仁10g生姜10g,六付 由以上病例可以看出，小便黄并非都是热，阴结大便不通浊走小肠，小便照样黄。
    刘xx ,女 ,29 岁。1999 年 12 月 4 日就诊。患者产后 4 月 ,一直大便干燥如球 ,4～5 日一解,伴食后脘腹胀闷 ,纳差厌油 ,矢气不爽 ,口舌干燥 ,面色苍白 ,曾服麻仁丸、便秘通等 ,未能奏效。经人介绍来就诊。舌淡白嫩 ,苔少 ,脉沉细。辨证为津血不足 ,肠枯失润。拟增液汤加减:药用生地30g ,玄参 30g ,麦冬 15g ,玉竹 20g ,制首乌 20g ,川朴 15g ,黄精 30g ,火麻仁30g。取药浓煎4 剂,大便得通 ,加北芪30等继服 20 剂。诸症痊愈 ,随访半年 ,未再复发。
    林xx ,女性 ,58 岁。2000 年 7 月 10 日就诊。病者经西医诊断为习惯性便秘 ,已有 10 余年反复发作。症见大便秘结不通 ,五六天一行 ,且大便时非用开塞露或甘油栓方能解 ,甚至灌肠 ,形体消瘦,入夏时令仍需穿棉背心方觉不冷。精神萎糜不振 ,不思饮食。此次便秘已 7 天未解 ,昨日大便时用一个甘油栓亦未得下 ,手足厥冷。舌质黯红 ,苔白滑 ,脉沉迟 ,重按无力。辨证为阳虚寒凝 ,阴结便秘。方用丁蔻理中汤加减:药用丁香(后下) 6g ,肉豆蔻 10g ,干姜 5g ,白术 30g ,肉苁蓉 30g ,制附片(先煎) 12g ,大黄(泡水冲服) 9g。服药 4 小时后 ,得燥屎六枚 ,腹中胀闷稍减 ,精神好转。原方再进 3剂 ,后续守原方去大黄 ,加红参 9g ,黄芪 30g ,共进 25剂 ,大便每日一次 ,呈条状 ,精神饮食转佳 ,腹无胀闷 ,已不畏冷。随访半年 ,未再复发。
    张xx，女，38岁，1993年5月10日诊，自述便秘6年，若不服泻药，大便5～6日一行，且大便努责较甚，身无它疾，6年来多方求治，均以果导片、双醋芬汀或牛黄解毒片、黄连上清丸之类应付。久服泻药，脾胃正气伤损，渐至食少纳差，腹部胀满，精神疲乏，便难更甚。家父据脉象沉细，舌淡，白滑苔，体胖形丰神倦，诊为气虚痰湿阻滞，传导失司，导致便秘。投自拟“顺气涤痰开秘散”药用：牵牛子、皂荚、草果、片姜黄四味组成，共粉备用，日量6～12g ，分3次饭前用沙糖或黑芝麻糊少许调成膏状，温开水送服，患者服药后天天大便通畅，腹胀腹满消失，精神饮食转佳，服半月后复诊，嘱减“散剂”日量为3g，加投市售藿香正气丸（水丸6g装）日两包，饭前用温开水送服，嘱守服数月善后，追访三年无复发。治疗顽固便秘特别注重善后求本之治，均以此方中病后，据患者年龄、形体胖瘦，寒热偏胜，分别嘱其守服市售中成药培本。如早服“香砂六君丸”晚服“六味地黄丸”，取“朝养肺气暮补肾水”之意；或藿香正气丸、保和丸以化湿和中，和表和里，健脾助运；或附子理中丸日12克，分2次，用鲜石斛冲剂送服，以温中补脾，升阳益胃，温阳增液。种种倍本之法，独出心裁。
    王xx、女、42、反复发作便秘10 余年、病人10 年前偶发便秘，之后逐渐加重，最长时间半月一行，靠果导片，开塞露等缓解，近2年经常用牛黄解毒片来通便，由于出现了怕冷，乏力，便秘加重，遂来求治，病人现神疲乏力，咽干，腹胀不舒，大便干燥质硬，数日一解，腰痛，肢冷畏寒，舌暗淡，脉沉弱。诊断：习惯性便秘。方药：麦冬30g熟地20g肉桂10g肉苁蓉30g锁阳20g生白术60g黄芪10g升麻5g枳实15g大黄10g当归15g杏仁10g桃仁10g，服药5剂，大便顺畅，诸症皆消，去大黄，连服20剂，并嘱咐养成定时登厕习惯，基本痊愈。随访5年，未复发。
    王xx，女，63岁，家务。87年9月22日因腹部胀痛半天入我院外科，病案号990307,当日以泛发性腹膜炎，急性兰尾炎穿孔，而行剖腹探查术。术后诊断为①急性化脓性子宫内膜炎合并穿孔。②继发性腹膜炎。术后予抗炎对症治疗。第八天拆线，刀口Ⅱ一甲期愈合，病情一直较平稳a。10月1日突然病情恶化，体温升至39.4℃，脉搏114次/分，血压170/90毫米汞柱，“表情淡漠嗜睡，全身疼痛，全腹有压痛及反跳痛”，经继续抗炎对症治疗一周余，仍“病情欠佳”且又于“双侧肺底部可闻及干罗音及中小水泡音”，故于10月8日自动出院。出院小结之尾曰:“病人一般情况较差，病情较重，随时有死亡的可能”。其家属也已为之备妥后事。其亲属于10月10日又强邀笔者去诊治，至其屋即闻呻吟不绝，近其身口中腐臭之气令人欲呕，虽卧床不起，但尚神清目明，声音亦较清晰有力。详查之，面瘦多纹其色晦滞，形体消瘦干枯如柴，肺部情况同前述，腹部凹陷如舟状，们之其热炙手，捏之其肌皮竖起如墙立，么而不平，按之即呼痛，可触及粪块。舌红瘦，苔黄糙，脉弦滑而数。诊查之时，其人屡称“食饮不进已三天，不敢进食进则腹部有气上攻，呕尽方止，病就在腹中，打下去就能好”。知此乃阳明腑实，尚可为之，惟虑其年高体弱，故以黄龙、增液承气化裁:西洋参10g(单煎)当归25g玄参20g生地20g麦冬20g枳实10g大黄15g(单包后入)芒硝10g(冲)川朴10g，二剂。并嘱之得便后可继续第二剂但须去硝黄。果然药进便通，并排出鸡蛋大粪块二枚，病愈大半，遵嘱又进一剂，饮食二便即如常，后以上方去硝黄，随症加减丹皮，赤芍、桃仁、双花、败酱等调治而愈，至今仍健在。按:此例显然阳明腑实为主要矛盾，非攻下不足以为功。然年高病危，正虚当顾，故以黄龙合增液承气合方加减下之而效。回顾诊治经过，深感“见真胆雄方夺命”及“不惧毁誉”实值得医者深思。
    xx女，50 余岁，便秘十余年，十余年来逐渐加重，每服通便药方解。近年来大便更为艰难，已遍服市售各种通便药，如排毒养颜胶囊等，而且用量日益增大至常人数倍，乃至十倍方能一行，若数日不服通便剂则数日不解。近年来更加咳则遗尿，咳嗽痰多色白，畏寒怕冷，苦不堪言。适逢其女听我在讲座中谈及阳虚便秘验案。遂回家建议其母服金匮肾气丸，其母半信半疑之际，服药两天，孰料困扰多年的便秘顽症即得显效，每日排便一次，异常痛快；遗尿之证亦减，咳嗽减而痰量少。遂信心大增，喜形于色而来告知于我，盛赞中药神奇功效。
    xx老妇人患伤寒后期大便不通二十余日，脘腹胀满舌苔焦黑，身体羸疲，不堪峻攻。论证当用大承气，然虑其便通即脱。韩师胸有成竹，令病人先服大承气，并备好人参汤，待其腹中响动欲便，即令顿服人参汤一碗，然后入厕，得大下燥粪，而神清气爽，毫无惫色。此治妙在攻补分投，人参汤之用恰到好处，真可谓早一刻不必，晚一刻不及。此后我治一八旬老人病温后期便闭半月，仿韩师治法，先以承气攻其实邪，继服人参米粥顾其胃气，得大便畅行而愈。可见攻补兼施并非单纯的补泻同用。学者宜参古酌今举一反三，临床宜审证制宜，灵活变通，方能尽其妙用也。
    李xx，女，70岁。诉便秘20年。大便干燥，排便费力，起初3～5天一次，长期口服芦荟胶囊、番泻叶等治疗。后来便秘愈来愈重，现在不用泻药则大便不能解下，腹胀甚，大便干燥，但有时不成形，黏滞不畅，排便异常费力，大便后全身乏力，大汗出，并有排不尽感。舌质暗，苔黄腻，脉沉细。此属气阴两虚，湿热中阻。治宜益气养阴，清化湿热。处方：太子参30g，麦冬15g，玄参30g，生地30g，伏苓20g，生白术30g，生黄芪30g，油当归20g，黄芩10g，茵陈30g，虎杖30g，槟榔15g。7剂，水煎服。药后大便质可，排便通畅，1～2日一次。以后按上方随证加减治疗3周，并坚持每晚睡前按摩腹部，改善生活饮食习惯，定时排便，训练正确的排便行为，至今未再复发。
    李xx,女,76 岁。形体壮实,体重62 公斤,精神状态一般。2004 年6 月26 日初诊。主诉大便秘结20余年,服用肉苁蓉、麻仁丸等药效果不能持续。现口干、苦,睡眠夜有盗汗,易感冒,饮食一般。2004 年1月19 日血糖值611mmol/ L 。血脂( 甘油三酯2186mmol/ L) 、血压(自测150/ 75mmHg) 偏高,服药控制。2004 年2 月12 日MR 扫描示: ①胆囊结石、胆囊炎; ②上腹部占位,考虑为肿大的淋巴结,和肝左叶及胃体关系最大。肾、脾、胰未见异常。有内、外、混合痔。检查:按压上腹部及右胁下有抵抗力,患者也有不适感。无特异舌脉。予以大柴胡汤。药用:柴胡12g ,黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g , 白芍30g , 制大黄12g ,7 帖。每帖药自加生姜3 片、红枣10 枚,水煎。1日2 服。二诊(7 月3 日) :患者自诉大便日行1 次。睡眠改善。口干减轻,仍口苦。能知饥饱。检查:腹部软。处方:原方14 帖,煎服法同前。三诊(7 月17 日) :食欲好,晚餐能吃干米饭。血压在( 132 ～ 138/ 62 ～ 64) mmHg 左右。药用:柴胡12g ,黄芩、制半夏、枳壳、枳实各10g ,白芍30g ,制大黄15g ,14 帖,煎服法同前。四诊(7 月31日) :患者自诉,旁人评价气色较就诊前好多了。大便通畅,日行1～2 次,成形。痔疮因大便正常而无碍。不泛酸,无异常饥饿感,晚上已经能吃一碗干米饭了。平时自测血压在(138～140/ 64～66) mmHg 左右。药用:原方加连翘15g ,7 帖。五诊(8 月7 日) :大便日行2 次,不稀。能自然入睡,无须再服用安定。下肢无抽筋现象。处方:原方连翘20g ,14 帖。患者对服用中药后的疗效很满意,并称“这就是我的保健品”。现仍在服用此方,症情未出现波动。按　黄煌教授认为大柴胡汤是天然的胃肠动力药和脂类代谢调节剂,还是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。
    孔××，48岁。便血、便秘反复发作4。5年。某院诊为肛裂、内痔。先用西药治疗不效，后用中药清热凉血润便，苦寒攻下，凉血止血等仍无效，特别是近3个月来，应用上法治疗不但不效，反见便秘更加严重，便血，疼痛难忍。邀治于余。审其证，除便血、便秘外，并见小腹隐隐作痛，纳呆乏味，口干喜饮，疲乏思睡，记忆力衰退，脉沉细无力，指趾厥冷，面色萎黄虚浮，舌质暗，舌苔黄白而润。证脉合参，诊为脾虚不运，摄血不能。为拟黄土汤：灶心土30g阿胶9g(烊化)，黄芩9g生地9g白术9g附子9g甘草9g。3剂。刚欲停笔，患者视之，曰：便秘反用附子、白术之温燥，岂不更甚?答曰：指趾厥冷，面色萎黄，两脉沉，舌暗苔润，显系阳虚，脾非阳气不化不运，胃非阳气不纳不降，附、术温脾肾之阳而助化助运，正如《伤寒论》179条所云之“若其人大便鞕，小便自利，去桂加术汤”意。患者又云：“口渴、便血非热乎?”答曰：“口渴虽然热盛伤津者多，阳虚水湿不化者亦不少。此证便血已久，阴血已伤，但因脾虚失运是当前病机的关键，所以若施之于寒凉滋腻，必败伤阳气，阳气匮乏，必然摄血不能，故应先予黄土汤之养阴清热，凉血止血之药附于附子、白术之中，以使阳生阴长。”患者始半信半疑，曰：“似称有理，可以试服。”服药4剂后来诊，云：“何如此之神也!一剂便血止，二剂大便通，三剂食欲大增。”答曰：“学中医首在学理，学辨证论治方法，其意义就在此。”患者曰：“余久学中医，多从偏方、验方学，弯路甚多，吾当从头学起。”
    寒温气滞，运化不能，反用寒润，便秘更甚，孙××，女，23岁。从幼年开始即经常便秘，有时两日1次，有时5～6天一行。在4—5岁以前，便秘严重时一用七珍丹10粒左右即可使大便通下，至7—8岁时再用七珍丹则无明显效果，于是改用西药缓泻剂，开始效果很好，至10岁时单纯西药又不见效，于是又加用了牛黄解毒丸或番泻叶，但至12岁时以上方法再不见效，又不得不改用3天一次大承气汤，每次大黄用15克、芒硝30克，但半年以后效果又不明显，又加入了肉苁蓉、生地、元参、当归、火麻仁才逐步好转。至18岁时，以上方法再无效果，因此又改用每四天灌肠1次，至今已4年。最近半年多来，每次灌肠合并服药以后近两天才有少许粪便排出。细审其证，除便秘外，并见脘腹胀满不适，舌苔薄白，脉沉弦而紧。综合脉证，思之：脉沉者气郁也，弦者肝胆三焦之脉也，紧脉者寒湿凝结也。合之于症论之：乃寒湿郁结于三焦，清气不升，浊气不降所致也。为拟理气通阳化湿。处方：木香10g香附20g砂仁10g莱菔子10g半夏10g陈皮10g茯苓10g甘草6g枳实10g白术10g神曲10g苏叶3g。服药2剂后，大便在不用泻药的情况下可以4日一行，腹脘胀满减轻，继服上药1个月，大便转为1日一行。停药后，追访3年，一直正常。某医云：为什么久用攻下、润下而便秘不减，而改用理气之药却便秘得解?答曰：便秘一证，以热炽肠胃、血虚津亏者为多见，所以医家一见便秘即用承气汤、麻子仁丸、润肠丸进行治疗。岂知久久便秘不通者，气机郁滞者有之；阴寒内盛，寒湿不化，肠道传送无力者亦有之。此证久用苦寒、甘寒、咸寒之品，克伐脾胃肠道阳气，寒湿内生，传送不能，故再用寒凉滋润则阳气更伤，因此宜用辛温、苦温以除寒湿，行气机。
    肝胃气郁，枢机不利，不调枢机，但予通下，其病不愈，焦××，男，58岁。3—4年来，大便经常数日不通。医者每予西药缓泻剂进行治疗而取效，但近2年多来效果不再明显，于是改请中医以润下、番泻叶等治之，始称有效，但最近1个多月以来不再有效，尤其是近10天来，虽遍服中药大承气汤、增液承气汤、黄龙汤，以及西药灌肠法，均无明显效果。细审其证，除便秘之外，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦咽干，脘腹时痛，舌苔白，脉沉弦紧。因思：脉沉者郁证也，弦者少阳枢机不利也，紧者寒湿凝滞不化也。综合脉证论之，乃少阳枢机不利，上热下寒，肠道传运失常之证也。治宜和解少阳，调理枢机。处方：柴胡9g黄芩9克g党参9克g半夏9g桂枝9g茯苓9g陈皮9g大黄3g大枣5个，甘草6g生姜3片，龙骨15g牡蛎15g。服药1剂，大便得通，继服6剂，他证亦愈。其后大便逐渐转为正常。某医云：大便秘结，大黄是最好的通便药，为何前用大黄至30克而不通，而改用3克反效也?答曰：大黄苦寒为攻下之圣品，这是医家所公认之事。然本病的着重点不在腑实，而在少阳枢机不利和上热下寒，少阳枢机不利，仲景言当禁下，以防阳气过降而不升。本病前用诸方均为降药，若今再用降药则枢机更加失其斡旋之力，枢机不利则清不升，浊亦不降耳，故取少量之降，而重用升药，使其斡旋之力得以恢复。
    寒湿郁滞，阳气不化，但用苦降，反损阳气，赵××，女，13岁。从1岁始即经常大便秘结，少则3—4天，多则7～8天才排便1次，而且每次都得用药才能顺利排出，为了使其排便顺利，经常每天服食大量水果和蜂蜜。但最近一年多来，再用以上办法却不见效果。特别是最近3个多月以来，由于大便不通，终日感到腹胀腹痛，疲乏无力，为此不得不采用隔日灌肠法帮助排便，但还是不能正常排便。细审其证，10天来仍未排便，腹胀腹痛，纳食不能，气短懒言，面色萎黄，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。综其脉证，思之：沉脉者气郁也，细弦者寒湿郁滞不化也。寒湿气滞则阳气不化，清气不升则浊阴不降，腑气不通。治宜拟温阳理气，化湿和中。处方：厚朴10g陈皮10g甘草6g草豆蔻10g木香6克g干姜6g肉桂6g大黄1g。药进1剂，大便即行2次；继服3剂，大便转为1日l行；其后间断服药30剂，腹痛腹满消失，食欲正常，大便正常。某医云：本例患者余曾用大黄15克、芒硝10克，然不但大便未通，还出现恶心欲吐，而老师仅用大黄1克，却便通纳增，其故何也?答曰：如上所述本例之大便秘结在于寒湿阳气不化，所以再用大剂苦寒咸寒不但更加不通，而且纳食反减。至于大黄1克为何能通便，乃因温阳化湿佐加苦降之味耳。
    痰湿郁滞，反与攻下、润下，痰湿反甚，运化不能，吴××，女，58岁。大便秘结30多年。医始用西药不效，继又用中药润下、攻下等效果亦不明显。细审其证，除大便5。10日一行外，并见纳呆腹胀，舌苔白，脉沉而缓。因思脉沉者气郁也，缓者脾虚痰湿蕴郁也。综其脉证，乃痰湿郁滞也。拟用理气祛痰。又思丹溪润下丸仅用陈皮、甘草二味，汪昂《汤头歌诀》称“润下丸仅陈皮草、利气祛痰妙绝伦。”正与此法合拍。乃拟润下丸为汤。陈皮40 g甘草10g。1剂大便行，续进1剂，追访半年，大便一直正常。
    阳虚湿郁，反用寒下以损阳气，气虚不运，阳气不化，便秘更甚，郭××，女．40岁。30年来经常3～5天才排便1次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每天除吃大量水果、蜂蜜外，几乎每天都服西药缓泻剂，如此这般已达20多年。但近两年以来，虽然继续采用上述办法，但仍7～8天才排便一次，而且排便之日必须在前一天服用一剂大承气汤，当天再用开塞露或灌肠。细审其证，除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。综合脉证，思之：大承气汤为峻下热结之方，其若热结便秘者往往一剂而解。吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。”又云：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心色，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”又思大便之不解，温病多津伤，而此为杂病，必阳气损也。脉弦大而紧者，皆阳虚寒甚之脉也，其不运药者阳气虚也，且久用苦寒咸寒甘寒又损阳气，故不愈也。治宜温补脾胃之阳气，佐以理气通便。处方：附子10g党参10g肉桂10g白术10g甘草10g干姜10g枳实6g厚朴6g大黄2g。服药1剂，次日大便竟然三行且微溏，继服6剂，追访10个月，均每日大便1次。
     气虚湿郁，升降之功失职，反用寒降以伐生阳，运药不能，便秘不愈，独××，男，49岁，肝炎痊愈后4年多来，经常腹满胀痛，大便不解。医先用西药缓泻剂有效，但久用之后不再见效。后又改请中医以行气消胀、除湿清热，理气通便之剂治疗3年多，其效亦不显著。细审其腹满胀痛以午后至夜间为甚，上午轻减，大便一般3-7天一次，大便不甚于结，疲乏无力，下肢沉重微肿，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：腹胀下午至夜间加重者寒湿也，阳虚也；疲乏无力，下肢沉重者气虚也，湿也；脉濡缓者气虚寒湿也。证脉合参而论之，乃阳气虚衰，湿郁不化，升降失职所为也。因拟健脾益气，升阳降阴。处方：厚朴1g附子0．3g当归0．2g吴茱萸1g麻黄0．1g半夏1g毕澄茄0．2g升麻0．1g木香0．2g干姜0．2g草果0．2g黄芪3g党参2g茯苓0．1g益智仁0．1g。服药1剂，腹胀腹痛好转，大便一行；继服3剂，大便转为正常。某医云：何用此小剂?答曰：《内经》曾大倡壮火散气，少火生气之论，故东垣治虚实夹杂之虚劳证常以小剂予之，以恐药物过剂而伤正气耳。本证正虚邪微但宜微扶正气，稍佐祛邪，故以小剂予之。事实证明，药少力宏，果然得愈。
    湿凝气阻，三焦俱闭，反以寒凉滋腻，经久不愈，廖××，女，30岁。从l岁开始即经常大便秘结，开始时每隔3天服一次缓泻药即可排便，其后效果越来越不明显，改用麻仁滋脾丸以后，有1—2年大便比较通畅。但最近2年以来，大便秘结越来越重，每次排便不用大承气汤，即用灌肠法，才能暂时缓解。细审其证，除大便秘结者外，并见其面色萎黄，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证思之：此乃湿凝气阻，三焦俱闭之证也，治宜拟补火除湿通便。处方：半硫丸，1次3克，1日2次。后果愈。因思吴鞠通《温病条辨》云：“湿伤气者，肺主天气，脾主地气，俱属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣。气为湿阻，故二便不通，今人之通大便，悉用大黄，不知大黄性寒，主热结有形之燥粪；若湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可。硫黄热而不燥，能理大肠，半夏能人阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣……盖肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职，故助以硫黄；肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以半夏。
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