陕西全民健康保投保说明书

陕西全民健康保投保说明书

第一部分：产品方案

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产品概要

（一）参保人群：陕西省基本医保参保人员/新市民（在陕西省内长期居住且在其他地区参保基本医保的人员）。

（二）参保年龄：不限。

（三）健康状况：不限。

（四）保险期间：2023年1月1日0时至2023年12月31日24时。

（五）等待期：无等待期。

（六）参保份数：每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

（七）交费方式：一次性交费。

（八）保费：100元/人/年。

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产品方案

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保险责任

（一）基本医保目录内住院医疗费用及门诊特殊治疗保险金

在保险期间内，参保人因疾病或意外，在医保定点医疗机构住院（释义 3）产生的符合基本医疗保险支付范围的目录内医疗费用及门诊特殊治疗（释义 4）的医疗费用，经当地基本医保、大病保险、医疗救助等结算后个人自付费用，在扣除年度累计1.2万元免赔额后按 80%给付保险金，既往症人群（释义 5）在扣除年度累计免赔额2万元，按照 30%给付保险金，该项责任年度累计支付限额为150万元。

（二）基本医保目录外住院医疗费用保险金

在保险期间内，参保人因疾病或意外，在医保定点医疗机构住院产生的必须且合理的基本医保目录外医疗费用（释义 6），经当地基本医保结算后，在扣除年度累计1.8万元免赔额后按 60%给付保险金，既往症人群在扣除年度累计免赔额2万元，按照 30%给付保险金。其中，同一通用名药品年度赔付限额20万元，住院医用耗材年度理赔上限10万元。该项责任年度累计支付限额为150万元。质子、重离子（释义 7）癌症治疗技术纳入目录外保障范围。

（三）国内特定药品费用保险金

在保险期间内，参保人经医保定点医疗机构专科医生（释义 8）确诊罹患本产品指定的国内特定药品/治疗清单（释义 9）对应疾病及适应症，对于治疗发生的必需合理且符合约定（释义 10）的特定药品费用，在扣除年度累计1.8万元免赔额后按80%给付保险金，特药/特殊治疗既往症人群（释义 11）在扣除年度累计免赔额2万元，按照30%给付保险金。该项责任年度累计支付限额为150万元。嵌合抗原体 T 细胞免疫疗法（CAR-T）（释义12），纳入特药保障范围。本产品责任二和责任三共享年度累计免赔额1.8万元。

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释义

（一）陕西省基本医疗保险：指陕西省城镇职工基本医疗保险和陕西省城乡居民医疗保险。

（二）新市民：指在陕西长期居住且已参加基本医疗保险的群体。

（三）住院：指被保险人入住定点医疗机构正式病房进行治疗，并且正式办理出院手续，但不包含下列情况：

1.入住急诊观察室、家庭病房、联合病房、特需、国际医疗部、外宾病房、国际病房等；

2.入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

3.住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时的，但遵医嘱到院外接受临时治疗的除外；

4.其它不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

（四）门诊特殊治疗：指器官移植抗排异治疗以及恶性肿瘤放化疗、肾透析（血液或腹膜透析）治疗三种疾病的门诊特殊治疗费用。

（五）既往症人群：指参保前已患有四类重大既往症人群或两年内享受过大病保险（大额医疗补助）待遇的人群。

四类重大既往症是指：

1.肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;

2.①肝肾疾病：肾功能不全;慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。

②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；

3.心脑血管及糖脂代谢类疾病：（心脏类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、慢性心衰竭;②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑出血、脑卒中; ③Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg）;④ 糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）】;

4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商业医疗保险既往症描述范围）

（六）基本医保目录外医疗费用：因病施治符合“陕西全民健康保”管理规定基本医保目录外的合理医疗费用，主要包括乙类药品、诊疗项目、医用耗材先行自付的费用，自费药品、医用耗材及诊疗项目费用。

1.药品费用：取得国家医疗保障编码的药品（医保药品数据库中的药品）；且在医保药品数据库中标注为非甲类（非医保报销）的药品（含工伤保险和生育保险用药）；在临床诊治中属于治疗必须且合理的药品；同一通用名药品理赔上限为20万元/人/年。

2.医用耗材费用：取得国家医疗保障信息编码的可单独收费的体内置放医用耗材；且在医用耗材库中标注为非甲类（非医保报销）的医用耗材；住院医用耗材年度理赔上限 10 万元/人次。

3.诊疗项目费用：取得国家医疗保障信息编码的诊疗项目；且在诊疗项库内标注为非甲类（非医保报销）的诊疗项目；

（七）质子、重离子治疗：保险期间内，被保险人因恶性肿瘤-重度在国内具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包含床位费、化疗费等其它费用），保险公司按照基本医保目录外住院医疗费用保险金给付该项责任保险金。质子、重离子医疗保险金总额以 30 万元为限 。

（八）专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4.相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（九）特定药品/治疗清单：见附件一。

（十）特药指定药店清单： 见附件二。

（十一）特药/特殊治疗既往症人群：首年度保单生效前已确诊的且属于责任三清单内特药/特殊治疗适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算按照既往症进行赔付。

（十二）CAR-T治疗：保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合 CAR-T治疗条件，在指定药店购买特药清单中药品费用，保险公司按照国内特定药品费用保险金给付该项责任保险金。CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限额。

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责任免除

（一）陕西全民健康保不予支付范围

1.服务项目类。

（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2.非疾病治疗项目类。

（1）各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种健康体检；

（4）各种预防、保健性国家基本医疗保险诊疗项目范围的诊疗项目；

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备及医用材料类。

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、人工耳蜗等康复性器具；

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。

4.治疗项目类。

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.特定药品类

对于使用本产品约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金的责任：

(1）药品处方的开具与本产品《'陕西全民健康保'特定药品目录》（详见附表一）的支付范围不符。

(2）未由本产品基本医保定点医院或其他指定医院的专科医生开具处方，或未在指定医院或指定药店购买的药品。

(3）每次药品处方开具时间超过两个月的，对超出两个月部分金额的药品。

(4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

(5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本产品相关保险权益。

(6）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗。

6.其他。

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(二)下列医疗费用不纳入陕西全民健康保支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。  

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特别约定

（一）待遇核算：陕西全民健康保待遇核算在基本医疗保险、大病保险和医疗救助、公务员医疗补助结算之后。被保险人在保险期间中断陕西省基本医疗保险缴费或欠费的，不享受基本医疗保险待遇的情况的，本产品不承担相关的保险责任。

（二）起付线:按保险年度累计，从 2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日累计。

（三）本保险产品不保证续保。

（四）退保：保单售卖期内可以撤单，售卖期结束后不接受退保。

（五）补偿原则：保险公司在本产品保障范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中较小者给付保险金。

（六）若保险期间内责任三清单中某特药/特殊治疗通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特殊治疗药品费用，在责任一按照约定赔付。

第二部分：投保声明与须知

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投保人声明

本人已完整阅读并理解投保须知、产品详情、责任免除等展示的信息，对其中免除保险公司责任的条款或约定（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务、保险金申请与给付等），本人已充分理解并接受上述内容。

本人已就本产品的保障内容以及保险金额等内容向所有被保险人/被保险人监护人进行了明确说明，已就下述《被保险人声明》内容对其进行了明确说明，且已征得其同意为其购买本产品。

本人确认被保险人信息填写无误，被保险人符合参保条件，被保险人知悉本产品关于被保险人的健康状况约定。

本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2023年1月1日零时正式生效。

本人知悉并同意本产品由中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司等十五家保险公司共同承保，参保凭证由中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司出具。

十五家共保保险公司分别为：

中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司

中国人寿保险股份有限公司陕西省分公司

中国人民财产保险股份有限公司陕西省分公司

中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司

中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司

中国人寿财产保险股份有限公司陕西省分公司

中华联合财产保险股份有限公司陕西分公司

中国大地财产保险股份有限公司陕西分公司

中国太平洋人寿保险股份有限公司陕西分公司

永安财产保险股份有限公司陕西分公司

新华人寿保险股份有限公司陕西分公司

太平财产保险有限公司陕西分公司

泰康养老保险股份有限公司陕西分公司

安诚财产保险股份有限公司陕西分公司

阳光财产保险股份有限公司陕西省分公司

（排序不分先后）

本人确认所有被保险人符合参保条件。

本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2023年1月1日零时正式生效。

本人授权本产品的承保公司及其委托机构向医疗机构或其他有关单位和个人查询、调阅、摘抄、复印与本人参保、理赔及其它与本保险申请事项相关的资料，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

上述约定不包括因不可抗力而导致的延迟。

请您投保前仔细阅读保险条款，特别注意条款中的保险责任、责任免除、保险金申请与给付等其它事项。

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投保须知

（一）如实告知

投保时，投保人应如实填写投保信息，否则保险人有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任。

（二）支付方式

医保个人账户只能为本人和家庭成员(配偶、子女、父母）投保；

支付方式除医保个人账户，也可以通过微信、支付宝、云闪付、现金等方式完成保费缴纳。

（三）偿付能力告知

中国人民健康保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率201.49%

中国人寿保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率230.26%

中国人民财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率237.87%

中国平安财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率241.7%

中国太平洋财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率221.9%

中国人寿财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率192.11%

中华联合财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率187.19%

中国大地财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率275%

中国太平洋人寿保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率241%

永安财险保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率209.02%

新华人寿保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率240.74%

太平财产保险有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率187.1%

泰康养老保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率157.63%

安诚财产保险股份有限公司2022年3季度综合偿付能力充足率273.31%

阳光财产保险股份有限公司2022年3季度偿付能力充足率238.53%

以上各家保险公司均满足监管对偿付能力充足率的要求。

（四）解除合同

保单售卖期内可以申请退保，售卖期结束后不接受退保。

（五）适用条款

人保健康福安相伴城市定制型团体医疗保险条款

第三部分：理赔须知

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温馨提示

医疗费用理赔温馨提示：为保障您的权益，请仔细阅读本部分内容。您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在陕西全民健康保报销范围内时，可拨打4000711788进行咨询。

特定药品理赔温馨提示：为保障您的权益，在与医生确定治疗方案前，请您仔细阅读陕西全民健康保公众号或小程序中关于《特定药品目录》清单中的药品以及“适应症限制”部分，准确了解产品报销范围及限制、指定购药医疗机构和指定购药药店。如有不清楚，请您拨打客服电话4000711788进行咨询。

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理赔流程

（一）一站式理赔

为给您提供方便、快捷的理赔服务，减轻您就医资金压力，陕西全民健康保已开通“一站式理赔”服务。在陕西省基本医疗保险定点医疗机构住院的参保人出院进行医保结算时，即可享受“一站式理赔”服务，无需进行额外理赔申请。

（二）非一站式理赔

未能实现“一站式理赔”服务的，请您按以下方式申请理赔。

1.医疗费用

线上申请：

未能实现“一站式理赔”服务的，关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，按照页面指引完成理赔操作，或拨打客服电话4000711788咨询。

线下申请：

被保险人可 携带理赔相关材料至陕西全民健康保运营服务中心申请理赔或前往共保保险公司线下柜面协助线上申请理赔。

所有案件均可线上报案及交单办理理赔，线上审核完成后，当次赔付金额在0元以上、5000元（含）及以下的案件无需提交纸质材料（需要上传用黑色签字笔标注“此发票已申请陕西全民健康保报销”并签名的医疗费用发票原件，具体保险公司名称可查询保单信息或咨询客服电话4000711788）;如赔付金额超过5000元，需邮寄纸质材料至陕西全民健康保运营服务中心网点。

具体地址如下：            

2.特定药品

关注陕西全民健康保微信公众号，依次点击公众号菜单，个人中心＞理赔申请＞特药理赔申请，预约相关服务内容，或拨打客服电话4000711788咨询。

特定药品清单详见附件。

为更好地向被保险人提供保障，结合基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“陕西全民健康保”特定药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“陕西全民健康保”微信公众号公布。

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理赔时效

（一）销售期结束后开始受理理赔业务。

（二）一站式理赔：当天结算完成。

（三）非一站式理赔：

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

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理赔材料

（一）医保内责任（自付）

1.保险金给付申请书;

2.保险金申请人、被保险人身份证明;

3.由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结(如存在住院的)、医疗费用发票(包含费用清单)及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等，由指定医疗机构，药店出具的药品费用清单以及收据或发票;

4.对于已经从基本医疗保险、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

6.新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。

（二）医保外责任理赔材料(自费)

1.保险金给付申请书;

2.保险金申请人、被保险人身份证明;

3.由医疗机构出具的诊断证明、病历、出院小结(如存在住院的)、医疗费用发票(包含费用清单)及其他重要医疗记录〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等)，由指定医疗机构、药店出具的药品费用清单以及收据或发票;

4.对于已经从基本医疗保险、大病保险、医疗救助和任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

6.新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。

（三）特定药品费用保险金：

1.保险金给付申请书及投保凭证或投保人证明；

2.被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

3.医保结算单原件、药品发票、费用清单；若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件，体现补充赔付差额的依据材料；

4.门急诊、疾病诊断证明、住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告、首次确诊疾病诊断书等）、药品处方（两个月以内）等资料；

5.免疫组化/基因检测报告；

6.受益人身份证明、银行卡复印件；

7.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

8.新市民人群提供陕西省内居住证或其他能证明其保险期间内在陕西省内居住的相关证明。

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各项责任理赔申请材料重要提示

（一）若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明。

（二）若被保险人身故，需同时提供死亡证明、受益人关系证明。

（三）若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，被保险人及理赔申请人均需在授权委托书上亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

（四）保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

（五）以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

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注意事项

（一）基本医疗保险定点医疗机构：中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。

（二）既往症人群：指参保前已患有四类重大既往症人群或两年内享受过大病保险（大额医疗补助）待遇的人群。

四类重大既往症是指：

1.肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;

2.①肝肾疾病：肾功能不全;慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。

②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；

3.心脑血管及糖脂代谢类疾病：

①心脏类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）、慢性心衰竭;

②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗死、脑出血、脑卒中;

③Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg）;

④糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）;

4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商业医疗保险既往症描述范围）

附件1：特药清单