【原】2023-1-26病例

仙舞晨曦 2023-01-26 发布于山东

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132-临床史：一名50岁出头的女性出现腮腺肿块。患者接受了腮腺病变切除术(在外部机构)。

大体检查：大体检查包括2.7x1.8x1.3 cm的唾液组织部分(4克)，发现1.5 cm的多房囊性病变，含有粘液物质。

图1

图2

图3

组织学特征：显微镜检查显示多房囊性病变(图1)。囊肿表现为单层至双层的嗜酸细胞，周围有囊周硬化和间质淋巴浆细胞浸润(图2A)。粘液细胞存在，在某些区域很突出(图2B)。还重点注意到结构复杂的病灶，包括子代囊肿(图2C)以及具有核分层的乳头状簇集，有趣的是具有罕见的纤毛(图2D)。该病例显示没有神经周或血管淋巴管侵犯，也没有坏死或有丝分裂象。

最终诊断：粘液表皮样癌，低级别伴有嗜酸细胞特征(有纤毛)。

辅助研究：MAML2荧光原位杂交显示重排阳性。

讨论：

粘液表皮样癌(MEC)是最常见的涎腺恶性肿瘤，组织学上由粘液细胞、中间细胞和鳞状/表皮样细胞组成，但也可能表现为透明细胞、嗜酸细胞或柱状细胞[1]。大约一半的MECs发生在大唾液腺，主要在腮腺[2]。大多数MECs在t(11；19)(q21；p13)表达CRTC1::MAML2融合基因[2]。

虽然大多数具有淋巴间质的嗜酸细胞MEC(即“Warthin 样”MEC)将Warthin 瘤作为鉴别诊断的考虑因素，但在这里，鉴于大多数病变几乎呈单层，淋巴上皮囊肿是更接近鉴别诊断的考虑因素[3]。与此MEC相反，淋巴上皮囊肿更呈鳞状，仅有罕见的粘液细胞。在淋巴上皮囊肿中，上皮通常被淋巴细胞浸润，而不是被淋巴浆细胞浸润的硬化所包围[4]。

涎腺囊腺瘤是鉴别诊断中的另一个实体，可能显示类似于本例的被覆上皮。虽然粘液亚型不常见，但它可能类似于纯粹的囊性粘液表皮样癌。然而，囊腺瘤缺乏侵袭性生长，也缺乏复杂的树枝状和分级乳头状簇[5]。根据我们的经验，纤毛上皮在MEC并不少见，考虑到最近对这一主题的兴趣，可能报道不足，尽管它很少突出[6]。因此，纤毛上皮并不自动等同于良性诊断。

最后，粘液表皮样癌的诊断通过我们的荧光原位杂交得到证实MAML2基因重组。

粘液表皮样癌目前根据一系列细胞形态学和结构特征，包括囊性成分、边界、有丝分裂、间变、神经周和血管淋巴管侵犯等，使用三层系统分为:低、中、高等级[1]。

粘液表皮样癌的分级对预后和治疗很重要。据报道，低级别MEC的5年总生存率为92-100%。低级别MECs通常只需要手术治疗，而高级别MECs需要辅助放疗和颈淋巴结清扫术[1]。

粘液表皮样癌采用了不同的分级系统，四种最常用的分级系统是:

1.AFIP分级系统[7]

2.改良的希利Healey系统[8]

3.Brandwein系统[9]

4.MSK分级系统[10](表[1])

AFIP和Brandwein系统都是基于分值的，每个不良的组织学参数都被赋予一个分值，得分越高就等于越高的分级，而在改进的Healey和MSK分级系统中，肿瘤是基于其主要的形态特征和表征特定分级的某些组织学参数进行分级的。MSK分级系统与改进的Healey分级系统有一些相似之处，即它考虑了主要的生长模式，但对于高级别MEC标准变得更加离散(即有丝分裂计数和肿瘤坏死)。

Brandwein分级方案已被简化，去除了微观分期预后冗余参数(血管淋巴浸润、神经周浸润、骨浸润)，并解决了一个更简单的基于标准的方案，没有相当于低级别的不利剩余参数；一个不利于中级，两个或更多不利于高级的参数。

这里介绍的病例被所有常用的分级系统认为是低级别的，手术切除可能是治愈的。

多项选择题：

1.粘液表皮样癌(MEC)中最常见的融合是:

A.CRTC3::MAML2融合

B.CRTC1::MAML2融合

C.EWSR1::POU5F1融合

D.EWSR1::MAML2融合

答:B.大多数MECs在t(11；19)(q21；p13)表达CRTC1::MAML2融合基因。CRTC3::MAML2融合和EWSR1::POU5F1融合由于t(11；15)(q21；q26)易位和t(6；22)(p21；q12)，分别见于罕见的MEC病例[11]。

2.以下哪一项是正确的:

A.CRTC1::MAML2融合可以在低、中、高级别的MECs中看到

B.低级MECs显示高级拷贝数变更

C.低级MECs通常显示TP53和/或POU6F2体细胞突变

答:A.这CRTC1::MAML2融合见于大多数低级和中级别肿瘤以及一些高级别肿瘤。低级别MECs显示出最小拷贝数变异和很少的体细胞突变，例如TP53和POU6F2 [11].

3.进入低级别MEC鉴别诊断的实体包括:

A.低分化鳞状细胞癌

B.涎腺导管癌

C.Warthin瘤伴嗜酸细胞或鳞状化生

D.腺鳞癌

答:C.具有平淡无奇的细胞形态、囊性和/或嗜酸性外观的实体进入低级别MEC的鉴别诊断。这些疾病包括:粘液囊肿、坏死性涎腺化生、硬化性涎腺炎伴粘液化生、多形性腺瘤和Warthin伴嗜酸细胞或鳞状化生、硬化性多囊性腺瘤、囊腺瘤、淋巴上皮囊肿和分泌性癌[11]。另一方面，鳞状细胞癌、腺鳞癌和涎腺导管癌可以模仿高级别MEC。

4.进入高级别MEC鉴别诊断的实体包括:

A.粘液囊肿

B.硬化性涎腺炎伴粘液化生

C.囊腺瘤

D.涎腺导管癌

答:D.除了高级别组织学特征外，具有嗜酸细胞/顶泌外观和主要为实性生长模式的实体可以模仿高级别MEC，包括:癌在多形性腺瘤中、低分化SCC、腺鳞癌、涎腺导管癌和转移癌[11]。另一方面，粘液囊肿、硬化性涎腺炎和囊腺瘤可以模仿低级别MEC。

5.头颈部粘液表皮样癌最常见于:

A.颌下腺

B.舌下腺

C.腮腺

D.腭部

E.下颌骨

答：C.大约一半的MECs发生在大唾液腺，主要在腮腺，其次是颌下腺和舌下腺。在口内，最常见的部位是腭部，其次是颊粘膜和其他部位。罕见的中央MECs发生在下颌骨或上颌骨[11]。

参考

1.Seethala, R.R., An update on grading of salivary gland carcinomas. Head Neck Pathol, 2009. 3(1): p. 69-77.

2.Ilmo Leivo, J.A.B., Philippe Vielh, Hiroshi Inagaki, Nicole A. Cipriani, Valerie Costes-Martineau, Salivary Gland. Malignant epithelial tumours. Mucoepidermoid carcinoma., in WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and neck tumours, M.D.H. Alena Skalova, Ravi Mehrotra, Editor. 2022, Lyon (France): International Agency for Research on Cancer: [Internet; beta version ahead of print].

3.Garcia, J.J., et al., Fluorescence in situ hybridization for detection of MAML2 rearrangements in oncocytic mucoepidermoid carcinomas: utility as a diagnostic test. Hum Pathol, 2011. 42(12): p. 2001-9.

4.Juan C. Hernandez-Prera, P.E.W., Jr., Lisa M. Rooper, Brittany J. Holmes, Tumours and tumour-like lesions of the neck and lymph nodes. Cyst and cyst-like lesions. Lymphoepithelial cyst., in WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and neck tumours, M.D.H. Bruce M Wenig, Editor. 2022, Lyon (France): International Agency for Research on Cancer: [Internet; beta version ahead of print].

5.Abbas Agaimy, R.S., Roderick Howard, Wallace Simpson, Masato Nakaguro, Salivary Gland. Benign Epithelial tumours. Cystadenoma of salivary glands., in WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and neck tumours, M.D.H. Alena Skalova, Ravi Mehrotra, Editor. 2022, Lyon (France): International Agency for Research on Cancer: [Internet; beta version ahead of print].

6.Bishop, J.A., et al., MAML2 Rearrangements in Variant Forms of Mucoepidermoid Carcinoma: Ancillary Diagnostic Testing for the Ciliated and Warthin-like Variants. Am J Surg Pathol, 2018. 42(1): p. 130-136.

7.Goode, R.K., P.L. Auclair, and G.L. Ellis, Mucoepidermoid carcinoma of the major salivary glands: clinical and histopathologic analysis of 234 cases with evaluation of grading criteria. Cancer, 1998. 82(7): p. 1217-24.

8.Batsakis, J.G. and M.A. Luna, Histopathologic grading of salivary gland neoplasms: I. Mucoepidermoid carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1990. 99(10 Pt 1): p. 835-8.

9.Brandwein, M.S., et al., Diagnosis and classification of salivary neoplasms: pathologic challenges and relevance to clinical outcomes. Acta Otolaryngol, 2002. 122(7): p. 758-64.

10.Katabi, N., et al., Prognostic features in mucoepidermoid carcinoma of major salivary glands with emphasis on tumour histologic grading. Histopathology, 2014. 65(6): p. 793-804.

11.Ilmo Leivo, J.A.B., Philippe Vielh, Hiroshi Inagaki, Nicole A. Cipriani, Valerie Costes-Martineau, Salivary Gland. Malignant epithelial tumours. Mucoepidermoid carcinoma., in WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and neck tumours, M.D.H. Alena Skalova, Ravi Mehrotra, Editor. 2022, Lyon (France): International Agency for Research on Cancer: [Internet; beta version ahead of print].

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