 今天我给大家带来的话题关于糖皮质激素在COVID-19患者中的应用，分别从糖皮质激素在COVID-19中的作用机制及使用推荐、糖皮质激素在COVID-19治疗中的临床疗效、ICS在感染后咳嗽、合并哮喘/慢阻肺病中的应用、其他合并疾病激素的应用等方面进行阐述。 1-2周内四川约80%-90%居民发生感染 COVID-19是冠状病毒SARS-CoV-2所导致的一种感染性疾病。SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60-140nm。病毒颗粒中包含 4 种结构蛋白：刺突蛋白（S）、包膜蛋白（E）、膜蛋（M）、核壳蛋白（N）。其基因组为单股正链 RNA，全长约 29.9kb。WHO提出 SARS-CoV-2「关切的变异株」（VOC）有5个：阿尔法（Alpha，B.1.1.7）、贝塔（Beta，B.1.351）、 伽玛（Gamma，P.1）、 德尔塔（Delta，B.1.617.2）和奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。Omicron变异相比其他VOC变异株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，毒力相对较弱，在2022年初迅速取代Delta 变异株成为全球绝对优势流行株。 目前，Omicron 5个亚型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支709个，其中重组分支72个。随着COVID-19病毒在全球的持续传播，新的奥密克戎亚分支将会持续出现。国内外证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。我国境内常规使用的 PCR 检测方法的诊断准确性未受到影响， 但一些已研发上市的单克隆抗体药物对其中和作用已明显降低。 COVID-19以发热、干咳、乏力等为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等上呼吸道和消化道症状。重症病例出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。多数患者愈后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者愈后较差。儿童病例症状相对较轻。从四川此次疫情情况来看，从1-2周内，四川约80%-90%居民在1-2周内感染，病毒的传染性非常强。 对激素用于病毒性疾病我们在很长时间里都处于探索过程 关于糖皮质激素的药理作用，目前我们通过过往所有经验来总结已趋于一致，主要可总结为以下几点： 1.抑制促炎介质的释放，调节机体对应激的免疫反应； 2.GCs可降低毛细血管通透性； 3.减轻毒素对机体的损害； 4.调节血管收缩，改善微循环； 5.控制体温； 6.有急性肾上腺皮质功能改变时，激素可起替代补偿作用。 我们仍要深刻认识到，尽管激素用于病毒性感染性疾病有非常重要的药理机制，但它仍有非常严重的一些不良反应。 比如糖皮质激素有以下不良反应： 1.免疫系统——免疫抑制； 2.糖、脂代谢系统——血糖、血脂升高； 3.神经系统——谵妄，意识障碍； 4.消化系统——溃疡、出血； 5.心血管系统——导致高血压； 6.骨骼系统——导致骨质疏松。 对激素用于病毒性疾病，在很长一段时间里都处于探索过程。 糖皮质激素在COVID-19中的作用机制及使用推荐国外与国内分别如何？ SARS-CoV-2通过刺突蛋白与ACE2受体结合，丝氨酸蛋白酶TMPRSS2会切割病毒刺突蛋白，促进病毒的摄取、内吞及宿主细胞内病毒复制的内体和溶酶体相关蛋白EEA1、RAB-7、LAMP-1和CTL在气道上皮中的表达增加。吸烟和有毒有害气体的暴露可上调气道上皮中血管紧张素转换酶2（ACE2）受体的表达。  国外、国内早期一些研究提到糖皮质激素在COVID-19治疗中的使用推荐。实际上世界卫生组织（WHO）于2023年1月13日最新发布的指南对于糖皮质激素的推荐与之前保持一致，强烈建议在COVID-19重症和危重患者中使用糖皮质激素，IL-6受体阻滞剂（tocilizumab / sarilumab），JAK抑制剂（baricitinib）。使用糖皮质激素可以减少重症或危重症COVID-19患者的死亡风险。与对照组相比，使用糖皮质激素可以显著减少重症或危重症患者28天死亡率、以及需要有创机械通气的患者。 国内有学者推荐：①对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素；②建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日；③避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。用法、用量和疗程：①体重<80kg：第1天，甲泼尼龙20mg/次2次/d。第2天，如体温<38°C，甲泼尼龙20mg/次2次/d；期间任何一天体温≥38°C，当天剂量可增加至40mg/次2次/d。②体重≥80kg：第1天，甲泼尼龙40mg/次2次/d。第2天，如体温<38°C，甲泼尼龙40mg/次 2次/d；期间任何一天体温≥38°C，当天剂量可增加至60-80mg/次2次/d。 据《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》，多项研究已显示重症COVID-19患者能够从全身应用糖皮质激素治疗中获益，尤其在危重型患者可能获益更明显。针对重症患者，推荐全身应用糖皮质激素治疗，可选地塞米松5-10mg/d或甲泼尼松40-80mg/d。这与国家卫健委诊疗方案第十版意见稍微有些许不一致。我们综合采纳意见认为，选择地塞米松不超过10mg/d以及甲强龙不超过80mg/d。也有的教授认为应根据炎症反应不同而选择使用剂量。应用时间方面为7-10d。年龄＞70岁的患者糖皮质激素临床获益有限，需严格监测其不良反应。 国外NICE的推荐意见是成人剂量地塞米松6mg口服，每日1次，连续10天或静脉注射6 mg，每天1次，连续10天。只有当药片或口服液不合适或没有时才使用静脉注射。氢化可的松每8小时静脉注射50mg，连续10天。脓毒性休克患者可持续28天。研究支持对需要辅助供氧的COVID-19患者，或缺氧水平需要补充供氧但又不能耐受氧的患者使用皮质类固醇。在不需要辅助供氧的COVID-19患者中，皮质类固醇可能会增加需要有创机械通气及28天死亡的风险。因此，该建议警告不要对未补充氧气的人使用皮质类固醇，除非有其他医学指征。 关于糖皮质激素在COVID-19治疗的指导建议： 推荐1：对于重症和危重症COVID-19患者，推荐应用全身糖皮质激素治疗。（如：口服或静脉注射地塞米松6mg/d，或静脉注射氢化可的松50mg/8h），持续时间7-10d）【强推荐，基于中等确定性证据】 本建议不适用于糖皮质激素的下列应用：经皮或吸入给药、大剂量或长期用药或预防性用药，由于给药容易且全身糖皮质激素治疗的疗程相对较短，以及使用7-10天全身糖皮质激素通常是安全的。因此，专家组认为这种干预措施的可接受性很高。 推荐2：对于非重症COVID-19患者，不建议在治疗时应用糖皮质激素。【有条件推荐，基于低级确定性证据】 糖皮质激素在COVID-19治疗中的临床疗效如何？ RECOVERY试验大家很熟悉，它是一项由研究者发起、单独随机、对照、开放标签、适应性平台试验，旨在评估潜在治疗对 COVID-19 住院患者的影响。该试验在英国的176个国家卫生服务（NHS）医院组织进行。 患者以2:1的比例分配到常规治疗组或常规治疗加地塞米松6mg，每日一次（口服或静脉注射），最多10天（或直到出院）其中，2104例随机分配到地塞米松组，4321例随机分配到常规治疗组。  该研究专门提到几个结果：与常规治疗组相比，地塞米松使有创机械通气的患者的28天死亡率降低了35%（RR 0.65 [95% CI 0.51-0.82];p<0.001）。使仅需吸氧的患者死亡率降低了20%（RR 0.80 [95% CI 0.70-0.92];p=0.002）。对不需要吸氧的患者没有获益（RR 1.22 [95% CI 0.93-1.61];p=0.14）。该研究对我们重新认识糖皮质激素对病毒性感染的治疗当中的作用有非常重要的意义。实际上对重病人、需要吸氧的病人，可以用的方法就是小剂量、短疗程的使用方法。  JAMA的一篇文章，提到不同剂量的疗效比较。在严重低氧血症的COVID-19患者中，12mg/d地塞米松与6 mg/d地塞米松相比，患者存活天数方面无差异。  美国一项回顾性队列研究，纳入洛杉矶数家医院入住ICU的COVID-19患者，共262例患者分为三组，75例为常规治疗组(无使用激素)，104例使用甲泼尼龙1mg/kg/天≥3天，83例使用地塞米松 6mg，≥7天。结果显示：50天时三组的全因死亡率分别为：常规治疗组41.3%、甲泼尼龙组16.4%、地塞米松组26.5%；与常规治疗组相比，两组使用激素治疗的可以显著降低死亡率（P＜0.001）；入住ICU天数在三组中无差异。在需要机械通气的患者中，甲泼尼龙组的死亡率比地塞米松组低42%（HR 0.48, 95%CI: 0.235-0.956, P=0.0385）；在不需要机械通气的患者中，甲泼尼龙组和地塞米松组在死亡率方面无差异，分别为5.3%和6.5%（RR 0.697, 95% CI: 0.129-3.776, P=0.659）。  2022年一项Cochrane review纳入3项RCT研究，纳入3607名受试者，其中2490名为轻度COVID-19患者。ICS组共有1057名受试者（布地奈德 860例，环索奈德197例），对照组1075名v受试者。结果显示：与对照组相比，ICS可降低全因死亡率（截至30天）；从绝对值来看，每1000名使用ICS的患者死亡9名，每1000名对照组中死亡6名；可能缩短初始症状的持续时间。 ICS在感染后咳嗽、合并哮喘/慢阻肺病中的应用如何？  STOIC临床研究发现：吸入布地奈德可减少COVID-19相关急诊就诊率，缩短患者恢复时间，减轻COVID-19早期症状。与常规护理组相比，吸入布地奈德组减少91%与COVID-19相关的急诊就诊。常规护理组11人（15%）vs布地奈德组人2人（3%）。吸入布地奈德组可减轻COVID-19患者早期症状。布地奈德组前14天发热（≥37.5℃）天数的平均比例（2%）低于常规护理组（8%）。布地奈德组的8名参与者（11%）和常规护理组的16名参与者（23%）至少发烧1天。与常规护理组相比，布地奈德组需要服用解热药物的天数较少（分别为27%和50%）。 常规护理组vs布地奈德组在第14天出现持续症状的人数更少（30%vs10%，p=0·003)。从图左我们可以看到，吸入布地奈德组能缩短症状恢复时间。布地奈德组自我报告的临床恢复比常规治疗快1天，中位数7天[95%CI 6-9]vs 8天[7-10]。布地奈德组平均恢复时间为8天，常规治疗组平均恢复时间为12天。而从图右可以看到，发热最高温度的分布，布地奈德组的平均值较低。  这是新近的一个研究。PRINCIPLE临床研究发现，吸入布地奈德可减少社区高龄及有并发症人群COVID-19入院或死亡结局，缩短恢复时间。  PRINCIPLE临床研究发现，吸入布地奈德可减少COVID-19入院或死亡结局，缩短恢复时间，且患者早期症状更轻、持续恢复效果更好。 COVID-19相关急性咳嗽 COVID-19相关急性咳嗽如何定义：COVID-19后新出现的咳嗽或者原有的咳嗽症状加重，病程在3周以内。可能的病因包括： 1、COVID-19直接侵犯上呼吸道、下呼吸道； 2、COVID-19诱发哮喘、慢阻肺、支气管扩张等慢性呼吸道疾病急性加重； 3、COVID-19导致气道局部免疫力减弱，导致合并细菌、非典型病菌等其他病菌合并感染。 关于COVID-19相关急性咳嗽中激素的应用： 1、COVID-19诊疗方案（试行第十版）中，儿童急性喉炎喉气管炎、喘息、肺部哮鸣音等可给予糖皮质激素治疗。成人仅在重型危重型病例使用激素； 2、既往存在支气管哮喘、慢阻肺病等呼吸慢病需警惕COVID-19诱发导致急性加重，需加强原发病的治疗，如雾化（ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA）治疗。慢性阻塞性肺疾病患者按照指南有使用吸入激素的指征者（慢阻肺反复急性加重、血嗜酸粒细胞绝对值≥0.3×10^9/L、合并哮喘）； 3、既往存在支气管扩张的患者，不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸入ICS，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期支气管扩张症患者，推荐联合吸入 ICS+LABA 以改善咳嗽症状； 4、合并急性咽喉痛：病毒或细菌感染后的咽喉痛，发病14天内，5岁以上儿童及成人，标准治疗是止痛药（布洛芬或对酰胺基酚）+细菌感染服用抗生素，在此基础上弱推荐给予1-2次口服地塞米松10mg，1次/日，儿童0.6mg，1次/日，或其他等效剂量糖皮质激素； 5、合并严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎的急性上呼吸道感染：出现呼吸困难的表现，存在窒息风险者，可在应用抗菌药物控制感染的同时使用糖皮质激素，减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松1-2mg/kg/d，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次2-5mg；继之以1mg/kg/d静脉滴注，用2-3d，至症状缓解。轻症者也可以雾化吸入布地奈德1-2mg，2次/日，用药不超过3天。 COVID-19相关亚急性咳嗽及激素应用 首先COVID-19相关亚急性咳嗽的定义：COVID-19后新出现的咳嗽或者原有的咳嗽症状加重，病程在3-8周以内。可能的病因包括：COVID-19导致的下呼吸道感染，包括气管-支气管炎、肺炎；COVID-19气道上皮细胞及分布于气道的神经纤维，造成气道的敏感性增高，称之为感染后咳嗽；COVID-19诱发咳嗽变异性哮喘（CVA）；COVID-19后诱发的上气道咳嗽综合症（UACS）。 COVID-19相关亚急性咳嗽中激素的应用，有过敏史/过敏性疾病史、哮喘家族史，需警惕COVID-19诱发咳嗽变异性哮喘（CVA），明确诊断后可加用CVA相应的治疗：推荐ICS/LABA治疗或单用ICS治疗，治疗时间8周以上；对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d，3-5d）或使用超微颗粒的吸入制剂。 COVID-19相关慢性咳嗽中激素的应用 COVID-19相关慢性咳嗽定义：COVID-19后新出现的咳嗽或者原有的咳嗽症状加重，病程在8周以上。可能的病因包括：COVID-19诱发咳嗽变异性哮喘（CVA）发作；COVID-19后诱发的上气道咳嗽综合症（UACS）；合并其它慢性咳嗽的病因，如胃食管反流（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变异性咳嗽等；控制咳嗽反射的神经发生障碍导致的慢性咳嗽。 COVID-19相关慢性咳嗽中激素的应用，合并其他慢性咳嗽的病因：合并变应性鼻炎可使用鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，如糠酸莫米松，丙酸氟替卡松等；合并嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）首选ICS治疗，持续8周以上，初始治疗可联合口服泼尼松10-20mg/d，持续3-5d。 在COVID-19疫情期间，哮喘患者继续接受其处方的哮喘药物治疗很重要。这包括含ICS的哮喘药物（ICS或ICS/LABA），及严重哮喘额外添加的生物制剂治疗。中断ICS常常导致潜在的哮喘恶化风险。少部分使用OCS的重度哮喘患者，突然中断会带来风险。因此GINA建议疫情期间：哮喘患者应继续接受原处方的哮喘药物治疗，尤其是ICS或ICS/LABA。  这是美国一项回顾性研究，纳入在2020年3月1日至4月15日确诊为COVID-19的1526例患者，其中236例为合并哮喘的患者，旨在评估美国卫生系统中COVID-19患者的哮喘患病率，同时评估了哮喘和/或ICS相关的住院风险。确诊时使用ICS的哮喘患者，与COVID-19住院风险的增加无关。 该研究在纳入的130 项高质量研究中，观察到丹麦、美国、意大利和荷兰COVID-19 人群中合并慢阻肺病的患病率显著增高，而在加拿大和中国则患病率却显著降低。其他国家的两个人群的患病率没有明显差异。说明慢阻肺病患病率在不同国家的普通人群和 COVID-19 阳性人群中有差异。 该研究在纳入的130 项高质量研究中，观察到丹麦、美国、意大利和荷兰COVID-19 人群中合并慢阻肺病的患病率显著增高，而在加拿大和中国则患病率却显著降低。其他国家的两个人群的患病率没有明显差异。说明慢阻肺病患者感染COVID-19 后住院率和ICU入院率显著增加。 该研究显示，较高的住院率和 ICU入院率转化为慢阻肺病患者较高的死亡率。24 项高质量研究的死亡率aOR为1.51（95% CI，1.37 至 1.65）。说明慢阻肺病患者感染COVID-19后死亡率显著增加。  这是关于COVID-19流行期间对稳定期慢阻肺病患者的管理要点，以及慢阻肺病患者出现不同严重程度COVID-19时的综合处理方案。 其他合并疾病激素该如何应用？ 关于COVID-19期间过敏性疾病的一般治疗建议，欧洲过敏与临床免疫学学会（EAACI）和「过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）」倡议。一般来说，服用生物制剂并感染SARS-CoV-2的严重过敏性疾病患者应暂停服用生物制剂。应按照规定继续进行适当的管理控制治疗（当前指南推荐的局部激素或其他控制药物）。定期到门诊就诊的症状轻微的过敏患者应按照处方继续用药（吸入激素（ICS）、鼻内激素（INCS）、过敏原免疫疗法（AIT）和针对T2免疫反应的生物制剂）。 对于COVID-19期间过敏性鼻炎治疗的建议，中国方面，在AR患者感染COVID-19的情况下，ARIA-MASK研究小组和欧洲过敏症和临床免疫学学会最近制定了一份专家共识声明，建议AR患者继续使用推荐剂量的鼻内激素（INS），因为停止INS会增加打喷嚏并导致病毒进一步传播。欧洲方面，季节性过敏性鼻炎的治疗最好尽早开始，并在相关花粉季节定期使用。90%以上专家的一致观点认为鼻内激素（INS）的使用没有禁忌症。INS不会降低免疫力；事实上，它们使鼻粘膜的结构和功能正常化，不会在体内对纤毛清除产生不利影响。甚至有初步数据表明，某些激素，如环索奈德和莫米松，可能会抑制冠状病毒复制。然而，应避免使用全身性激素，因为它们可能会抑制人体免疫系统。加拿大方面，没有临床数据表明鼻内激素会增加SARS-CoV-2感染风险或更严重后果的风险。因此，根据现有数据，我们建议继续采用公认的临床方法治疗过敏性鼻炎：如果避免过敏原和第二代抗组胺药在临床上无效，那么鼻内激素应被视为下一步治疗。 COVID-19时代的过敏性呼吸道疾病护理：EUFOREA声明。再看英国COVID-19期间接受免疫抑制治疗的自身免疫性肾病的患者临床医生指南如何呢？ 对于那些使用糖皮质激素（类固醇、泼尼松龙）维持治疗的患者，不应突然停止治疗，应向他们的治疗团队寻求建议。高剂量激素可能与延长病毒脱落和可能的不良结局有关。没有证据支持其在COVID-19中的治疗用途，除非有其他治疗适应症，否则不得开始使用。 COVID-19伴系统性风湿病成人患者的诊疗。接受糖皮质激素治疗的患者应始终保持相同剂量给药，以避免突然停药引起的急性风湿病发作和肾上腺(皮质)功能减退症的并发症。糖皮质激素的用法应与非COVID-19患者中的最佳用法一致，包括全身性(如，口服)和关节内注射糖皮质激素治疗。 基于目前的证据和在免疫功能低下的患者中建议在该疾病的炎症阶段（需要氧疗和炎症标志物增加的患者）使用地塞米松6mg。美国造血细胞移植和细胞治疗受者COVID-19管理指南COVID-19管理的建议；欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）：COVID-19流行期自身免疫性疾病造血干细胞移植指南和建议；2021欧洲白血病感染会议（ECIL 9）关于血液系统恶性肿瘤或造血细胞移植患者。 总结 1、WHO强烈建议在COVID-19重症和危重患者中使用糖皮质激素，IL-6受体阻滞剂（tocilizumab / sarilumab），JAK抑制剂（baricitinib）； 2、RECOVERY研究显示，地塞米松可减少需要机械通气和需吸氧患者的死亡率，但是对于不需吸氧患者与对照组无差异； 3、地塞米松12mg/d和6mg/d剂量，对严重低氧血症的COVD-19患者的28天死亡率无差异； 4、应避免长时间、大剂量使用糖皮质激素； 5、ICS用于轻度COVID-19患者，在减少全因死亡率方面无差异，但是可能减少入院、加快症状消退； 6、应根据咳嗽不同的时期使用不同方案的激素进行治疗； 7、合并哮喘、慢阻肺病的患者，在COVID-19流行期间应继续接受处方的哮喘/慢阻肺病治疗方案； 8、其他需要使用激素治疗的疾病，需避免突然停药，应继续保持治疗。 参考文献 1. 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Leukemia. 2022 Jun;36(6):1467-1480. 本期直播嘉宾 梁宗安 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科学科主任。长期从事内科及呼吸内科、呼吸治疗与危重症医学领域的临床、教学和科研工作。任职呼吸与危重症医学科科室管理工作20余年，曾任美国中华医学基金会(CMB) Allied Health Education项目执行负责人(COO)，担任国内第一位医学技术系主任9年，创办普通高校呼吸治疗专业本科教育。提出并完成创办《中国呼吸与危重监护杂志》。率先完成医院内呼吸ICU、睡眠呼吸监测室、哮喘门诊、睡眠门诊、戒烟门诊等多项临床项目，引入并推动呼吸介入、呼吸危重症以及肺癌诊治等的发展。 * 本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科主任助理王一民医生主持。 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢梁宗安教授的审阅修改！ * 感谢正大天晴药业集团股份有限公司对本次直播的大力支持 本文完 责编：Jerry |
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