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一，麻黄9禁 麻黄九禁的第一条。 第83条，'咽喉干燥者，不可发汗'。 咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，'循喉咙，挟舌本'，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。 第84条，'淋家，不可发汗，发汗必便血。'淋家是素患淋病的人。 什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。 所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，'汗出必便血'，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。 第85条，'疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓'。 这个字'痓'，它应当读zhì，但是在医学里，在这里确实应当写成'痉'字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，'痉'，'痓'，在写隶书的时候，这两个字形形似，是相近似的。张仲景那个时候写书，是汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把'痉'字误抄成'痓'字是完全有可能的，后世为什么不再改呢，王叔和没有改，宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了。既然是古籍的话，古人就写着一个'痓'字，后世都不再改这个字，但是我们读这个字的时候都读'痉'，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。'痉'是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿暍病脉并治这一篇，谈到了痉病的治疗。 '疮家'，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是毒热盛，气血伤。这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，'疮家，虽身疼痛，不可以发汗'，汗出就容易更助毒热，更伤营血。这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。 第86条，'衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xùn），不得眠。' 这里所说的衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证，日久，自衄而解，或者用药以后，出现衄解的人。这里能够称作衄家的，是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举衄家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗。 '汗出必额上陷，脉急紧'。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。 '脉急紧'，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现。 '直视不能眴'，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。 '不得眠'，这个眠通瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和'直视不能眴'，眴是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。 也就是说，衄家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能眴，不得闭目静息。 第87条，'亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。' 亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，'气随血脱'嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，'寒慄而振'，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为主的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。 第88条，'汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。' 汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚，他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个'恍惚心乱'，是指的心神不能自主，注意力不能集中，这是阴阳两伤，心神失养的一种特征。 我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度呀，脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。我们进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力不能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。 所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。劝她们慢慢恢复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。 这一条之所以出现'恍惚心乱'，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下'小便已阴疼'，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个'小便已阴疼'的病机是怎么回事了。有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。 第89条，'病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。' 病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个'痓'字，明明知道不应当写成'痓'字，我们每一次把它印成'痓'字，读的时候呢，不管它写什么，都读'痉'。这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。 有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。 那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。 二、麻黄应用31法 1.麻黄善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒。一应温疫、疟疾、瘴气、山岚，凡足三阳表实之证，必宜用之。若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间，非用麻黄、官桂不能逐也。但用此之法，自有微妙，则在佐使之间：或兼气药以助力，可得卫中之汗；或兼血药以助液，可得营中之汗；或兼温药以助阳，可逐阴凝之寒毒；或兼寒药以助阴，可解炎热之温邪，此实伤寒阴疟家第一要药。 2.伤寒发汗，以麻黄为主，杏仁为辅；治喘以杏仁为主，麻黄为辅，二物并用始捷。又杏仁者，为麻黄之臂助。麻黄开肌腠，杏仁通肺络；麻黄性刚，杏仁性柔；麻黄外扩，杏仁内抑，二者合用而邪乃尽除。 3.越婢汤麻黄辅以石膏，因其脉浮有热（脉浮固系有风，实亦有热）；麻黄附子汤辅以附子，因其脉沉而寒，通变化裁，息息与病机相符，是真善用麻黄者。 4.麻黄少同熟地多，但开腠理而不滞不汗。 5.麻黄得肉桂，治风痹冷痛；佐半夏，治心下悸病。一说麻黄配天花粉，治乳痈，下乳汁，血脉令通；同半夏，定喘哮，止咳嗽，气闭堪散。 6.痈疽方起者，行凉药中兼用麻黄，即散无疑。又疮家用生麻黄与甘草等份，或配犀角地黄汤（犀角已禁用，可用水牛角代），或配竹叶石膏汤，或配大生地，能令人不出汗，使脓水走多，其愈乃速。 7.麻黄功用主要在于通腠理，调行水道，定喘利尿，而旧云发汗之力可疑。按麻黄汤原方，服后须覆取微似汗，其汗与不汗，全在温覆与否耳。治水肿，用麻黄自克渐增至5克，并无汗，而尿则大利，历用皆然。盖此药伍以汗药则汗甚，伍以利尿药则尿甚，然若误用于衰弱人，则偾事矣。 8.麻黄不仅可治疗风寒表证，也可用于里热实证，藉发汗而退热，颇效。体会之一：麻黄并非能统治一切里热，而主要适用于肺热。麻黄清里热之适应证，掌握邪系湿热或痰热，必有湿邪与痰浊之相杂，则麻黄利水发汗之用，可尽其所能；病位则在肺卫为宜，因肺合皮毛，经络相通，更利其里热之透达。若系温热之邪所致，其本身已有热灼伤阴之势，若再以麻黄透汗重耗其津，实非所宜；若病已人肝肾下焦，则宜引邪下行、也非发汗宣透所宜，故此两者之里热，皆非麻黄之适应证。体会之二：麻黄用量要大，一般为10克。里热需麻黄人里剔邪，药重始能托邪外出。实践证明，药后大多汗出津津，少数患者汗出较多，但其汗为热汗，里热随汗泄而降，随之症情退而感舒适，无津伤气耗之弊。在用药热降之后，尚须维持原量续用数天，待汗泄湿祛，腻苔见退之后，则热退之效始可稳固。体会之三：麻黄需他药相伍，助其清解里热的一臂之力。热邪偏重者，可辅以石膏；湿邪偏重者，肺之痰湿可配杏仁，若其湿蕴系脾虚所酿成，则佐白术健脾除湿。诚然，里热之证尚有其他之兼症，也当随症加味。 9.麻黄用途甚广，远远不止发汗、平喘、利水三种。临床体会，对重症肌无力、颜面神经麻痹、多发性神经根炎后遗症、遗尿及子宫脱垂病（治子宫脱垂，麻黄一般要用24克左右)，在辨证方中加入麻黄，即见奇效。 10.麻黄温通发散，气味轻清，外可疏通肌肤经络，内可深人积痰凝血，实乃活血化瘀之佳品。①活血通络。麻黄得熟地则通络而不发表。用麻黄、熟地、葛根等药加入辨证方中，治疗中风后遗症属瘀血阻络者，效果颇佳。对病程在个月以上，肢体功能恢复相对静止者，加用麻黄每可使肢体功能恢复产生一次飞跃。②活血止痛。麻黄温而能通，对于风寒湿邪痹阻所致的顽固性腰、肢、关节疼痛，或胸阳痹阻所致的心绞痛，在辨证用药基础上加入麻黄，可明显提高止痛效果。③活血祛风。麻黄集活血、祛风作用于一身，对于风邪痹阻肌肤经络所致的痒、痛之疾，用之有一举两得之妙。④活血通经。麻黄配合四物汤加减应用，可治疗产后血滞、恶露不尽、少女月经不潮、妇女宫寒经闭及痛经等。 11.临床上每见由于情志不舒，气机郁结，不能宣泄而造成的气、血、痰、火、湿、食诸疾，治疗颇感棘手。用疏肝理气法为主治疗，效果并不全部令人满意。后受《内经》“诸气膹郁，皆属于肺”的启示，在疏肝方中每再加麻黄克以开提肺气，效果果然提高。 12.治疗梅核气，无论是病机偏重在气，属气机升降失调，还是偏重在痰，属痰气交阻，或偏重在湿，属湿邪困阻，均可在辨证方中加炙麻黄10克。肺主一身之气，麻黄苦温辛散，宣肺透邪调气，气顺则梅核可消。 13.风寒表实、咳喘、水肿、风湿痹痛、阴疽诸证，不分季节均可在相应方药中加用麻黄。以上诸证只要掌握舌不干红、苔不光剥、身无汗出三要点，即可放心使用。 14.用麻黄汤解表，麻黄与甘草用量以4：1为宜。若麻黄、甘草剂量相去无几，必不得汗。 15.麻黄重用之则不表而能定喘。喘逆过甚，非此药不为功。 16.麻黄、干姜乃小青龙汤主药，温中解表，宣肺平喘，止咳化饮，实靠两药以建功，但需重量运用（麻黄9~15克，干姜15克），方可收效。麻黄量小有解表发汗之力，量大则有宣肺平喘之功；量大宜先煎，量小宜后下为宜，是亦不可不知。 17.麻黄可灵活用于一切证，如与附子合用治疗寒，与石膏合用治疗寒热错杂之，与黄苓、地龙合用治疗热喘。与黄民合用治疗气虚端。与大黄合用治疗热互结之实喘，与熟地、紫河车合用治疗肾虚喘。与二陈汤合用治疗浊哮等只要配伍得当，无论虚实，均有良效。 18.麻黄在治疗寒、热喘、虚实兼夹或寒热错杂的小儿哮喘时，只要适当配伍，均可用作主药。一般无汗表实者用生麻黄，表虚有汗者用水炙麻黄。但咳而无表证者用蜜炙麻黄。凡素体气虚，表卫不固的患儿，除采用水炙或蜜炙麻黄外，还应避免与桂枝同用，并在方中佐用龙骨牡蛎敛汗固涩。对服麻黄后，容易引起心率增快者，可加用磁石及加大甘草用量的方法，以减轻这种副作用。 19,麻黄与麻黄根合用可共奏宜平瑞作用。又因麻黄发汗，麻黄根敛汗；麻黄升压，麻黄根降压，可起互相制约效应。对于用麻黄出现副作用面不能耐受者，可用麻黄根代替。 20.临床上，很多病人在哮喘大发作时常伴大汗出，喘愈剧汗愈多，如果喘平下来则汗亦少出，故此时当以平喘为主，不平喘则汗不得止。故对哮喘汗出者，或夏天喘作者，均不必忌麻黄。 21麻黄配葶苈子，常用治寒热错杂的喘证。寒喘，麻黄9-12克，葶苈子5克；热端.麻黄3克.葶苈子10—15克。又麻黄3-6克，配贞元饮（熟地，当归，炙甘草)治肺肾喘。虚喘用麻黄的剂量，约为治实喘时的一半，宜掌握在3-6克为宜。 22.麻黄用治孝端，若连续久服，常效力递减，若间歇使用，则效果显苦，故以间歇应用为宜。 23,麻黄除常用于呼吸系统疾病外，还可用于循环系统疾病。麻黄配合活血养血、通经化瘀药物，治疗血压偏低的大寒之证，疗效显著。麻黄不仅走表，祛内里之寒亦不乏其效；不仅有解除支气管痉挛作用，而且有解除胃痉挛功效而达到止痛效果。在治胃有效的启示下，用其治疗腹型荨麻疹。常用方：麻黄、苏子、瓜萎仁、防风、地肤子、槟椰、生白术、生地，蝉衣等。治疗数十例。收到满意疗效，无论对缓解痛还是治疗其本，效验均较迅捷。又寒湿带下之证，其病机多为寒邪凝聚，阳气受抑，水湿不能运化使然，可用麻黄驱散寒邪，效果甚佳。有脾虚见证者，可用完带汤加麻黄、莲须。治疗观察多例，证明比单用完带汤效佳 24.麻黄是治疗心动过缓、病窦综合证不可缺少的药物，如能随证配伍应用，往往可以获效。用量须大，可以6克开始递增，并先煎去沫（先武火煎沸，后文火煎）久煎后，麻黄发汗作用减弱或消失。避免了伤阳耗阴之弊，但却有调血脉、提高心率的作用。 25,麻黄有通便之功。经验方：麻黄25克，白术20克，杏仁15克，甘草5克每日1剂，水煎服。 26.《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤是用麻黄治疗黄疸的范例。麻黄上开腠发汗以透邪，下可肃肺利尿以排邪，中可通调血脉祛滞，故用治黄疸甚为合适。无论有无表证都可应用。在辨证方中加用麻黄，可加速黄疸消退，缩短疗程。一说凡急性黄疸型肝炎属湿邪或寒湿偏重者，可用宣肺退黄汤：生麻黄、南杏仁、石菖蒲各10克，苡仁、溪黄草各20克，茵陈30克。随证加减。 27.对慢性肾炎严重水肿的患者，可用越婢加术汤。方中重用麻黄、石膏。麻黄可用到30克，石膏根据情况，血压不高的患者用80~100克，血压偏高者用120~150克。机体有水肿用大量麻黄并不发汗，反而有辛散水肿的作用。麻黄配大量石膏可以抵消麻黄的辛温，共奏辛以散之的作用。另加生白术30克，以补脾利湿，经试用，效果满意。有的患者因浮肿消除而尿蛋白亦随之下降。 28.麻黄能疏通气机、温通经脉而激发肾阳，故用治阳痿有效。从现代药理分析，本品作用与肾上腺素相似，具有收缩血管、升高血压和兴奋中枢的功效，且作用较温和持久。 29.治疗重症肌无力，每于益气养血、温补脾肾方药中加入麻黄温通经络，疗效明显高于不用麻黄者。 30.治遗尿频繁，面色黄白，形体欠丰，神疲盗汗，舌淡苔白，脉濡，用麻黄6~15克，配桑螵蛸、炙黄芪各30克，益智仁10克。治上肢硬皮病，皮肤僵硬，形寒肢冷，苔白质淡，边有齿痕，脉细微或细濡，用麻黄10~15克，配桂枝、姜黄各15克；下肢硬皮病加川牛膝15克，炒桑枝30克；弥漫型加红花10克，炮山甲12克。麻黄煎法体会：除治疗外感风寒病外，麻黄应先煎，武火煎沸，后文火煎约30分钟。久煎后麻黄挥发油随水气蒸发，长期服用或大剂量应用并无汗出、伤阳、耗阴等副作用。 31.治疗小儿遗尿症，在相应治法中加人麻黄6克（先煎去沫），疗效明显提高。小儿遗尿的病理是膀胱不能固摄，而肺在调节膀胱的固摄功能中占有重要地位。麻黄人肺与膀胱，宣肺气、调膀胱而能治疗遗尿。 |
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