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病史资料： 杭州的某A，女性，今年51岁，两年前她爱人查出结肠癌进行了手术，但在随后的复查中发现肺转移，病灶位置也不是能够局部楔形切除的地方，所以目前在浙江大学附属杭州市肿瘤医院肿瘤内科化疗。某A陪伴在旁，前段时间也在医院查了胸部CT，居然发现她的右肺下叶也有个结节！良性，还是恶性？有炎症的可能吗？是不是要手术？如果也要开刀，丈夫正在治疗期间怎么办？里里外外还需要她操劳，如果做了肺部大手术，也要静养，那可如何是好？肿瘤内科黄主任叫了我们一起看片子，大家先来瞧瞧她的病灶是怎样的：
病灶开始出现，似磨玻璃密度。
边上好像有血管改变走行方向往病灶去（桔色箭头），病灶整体密度偏高，显得有点杂乱（红色箭头），与胸膜贴着。
上图见毛刺较为明显（紫色箭头），内部密度不均显得乱，整体轮廓较清。
此层是较为典型的恶性影，有血管进入（桔色箭头），病灶轮廓与瘤肺边界清（红色箭头），邻近胸膜处有实性成分（粉色箭头），而且表现不平，似有分叶或凹凸。
此层也典型，胸膜处似略有牵拉感（蓝色箭头），血管征明显（桔色箭头），轮廓清（红色箭头）且表面不光滑，内部有实性成分（粉色箭头）。
密度不均，胸膜牵拉、实性成分，血管征一应俱全。
表面不平整 ，浅分叶征明显，密度不是非常致密，感觉仍有部分是磨玻璃密度。
血管征，收缩力，类似蝴蝶征。
边缘部分轮廓也清 影像印象： 这个病灶是非常典型的浸润性腺癌表现，而且已经是磨玻璃向实性过度几乎接近实性的阶段了，只是有的层仍有少许磨玻璃而已。血管征、毛刺征、蝴蝶征、胸膜凹陷征、浅分叶征、密度杂乱不均，瘤肺边界与轮廓清楚等影像特征均明显。该尽早手术了的！ 临床决策： 1、病灶性质恶性，且考虑已经是浸润性腺癌，需尽早手术； 2、位置在边缘，如果没有转移，是能够亚肺叶切除的部位； 3、磨玻璃成分仍有，密度还不是致密，如果术中快速切片没有高危亚型，已经存在转移的可能性相对较小； 4、其家属也是肿瘤病人，而且肠癌肺转移，需要她的照顾与陪伴。手术如果能够恢复快、创伤小、影响轻，那么是最理想的； 5、这种混合磨玻璃密度，实性占比较大，只有少许磨玻璃成分，病理又基本会是浸润性腺癌，按许多医生的操作是要行右肺下叶切除加淋巴结清扫的。当然这也是符合指南精神的。但如果切了下叶，一是年纪才51岁，还会再长新的吗？二是丈夫肠癌肺转移正在治疗中，还要她照顾。毕竟肺叶切除影响是大一些的。能不能楔形切除加淋巴结清扫？ 决策依据： （一）只要含磨玻璃成分的早期肺癌，效果多非常好：
来源：《I-ELCAP研究》。来自纽约市西奈山伊坎医学院的放射学教授Claudia Henschke博士在2022年北美放射学会（RSNA）年会上，汇报了一项最新研究的成果，研究人员使用Kaplan-Meier法分析一项为期20年的国际研究（I-ELCAP）的结果，发现通过每年的低剂量计算机断层扫描（LDCT）早期发现肺癌，可将肺癌的长期生存率提高到80%。I-ELCAP是一项前瞻性国际多中心肺癌CT筛查研究，在1992-2021年期间共招募了87416例肺癌患者，研究人员分析了这些患者的肺癌特异性生存率（LCS），发现参与者的20年生存率高达80%。在这项大型国际研究中，被诊断为早期癌症的1285名筛查参与者的20年总体生存率为80%（95%CI，77%-83%），在被诊断的1285人中，83%的人患有1期癌症，详情如下：其中139例非实体癌、155例部分实体癌患者的LCS均为100%，非实体癌和部分实体癌是指影像表现磨玻璃肺癌（包含纯磨玻和混合磨玻璃）；991例实体癌患者的LCS为73%（95%CI：69%~77%）；而对于临床阶段为IA的参与者，LCS为86%（95% CI，83% - 89%），不考虑结节一致性；对于平均直径为10毫米或更小的病理IA期肺癌参与者，经鉴定和切除的20年生存率为92%（95% CI，87% - 96%）。该研究提示了采用LDCT用于肺癌筛查重要性，使用LDCT筛查早期肺癌患者，通过发现和处理微小病灶，防患于未然，数据提示294例影像以磨玻璃结节表现肺癌（包含纯磨玻和混合磨玻璃）二十年生存率高达100%。
来源：《TCR2021研究》研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。
上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，作者分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：
我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。 （二）楔形切除加淋巴结采样与肺叶切除加清扫的差别： 1、淋巴结的差别：楔形切除也能采到第10组淋巴结以及纵隔N2的所有淋巴结。与肺叶切除相比，少了第11-14组淋巴结的病理结果依据。 2、切缘的差别：如果切缘距病灶足够，只要切缘阴性，当没有存在肺内播散（跳跃播散、远距离播散是不可想像的）时，楔形切除与肺叶切除一样都不会有肿瘤残留。 3、不确定性：如果楔切加淋巴结采样判定为1A期，可能会事实上降低了分期（实际在存在第11-14组中的淋巴结转移，因为没有取，所以不知道，以为是阴性）；如果肺叶切除事实并没有转移，那么明显是多切了肺组织，更大的创伤只为拿到肺内没有转移或第11-14组淋巴结没有转移的确切依据而已，代价是更大的手术创伤，更差的肺功能、相对更大的手术风险（虽然也基本上是安全的，但毕竟肺不张、支气管胸膜瘘、出血、中转开胸等的概率还是有的）。而若事实是2B期的，以为是1A，则本来应该术后辅助治疗的可能没有给。当然若真2B期，术后5年生存率按指南只有53%，那也反正预后不良，前途比较渺茫。 最后结果： 我们手术团队与肿瘤内科黄主任以及肺癌诊疗一体化团队成员商量讨论，最后的意见是与患者陈明利弊，由其自己选择肺叶切除加淋巴结清扫还是楔形切除加淋巴结采样。最后在某A充分知情并理解相关情况后，选择楔形切除加淋巴结采样。 下面是标本情况：
上图是表现观，胸膜皱缩，质硬。
上图是剖面观，病灶小，只有指甲盖的一半或三分之一大小。这么小的一个病灶，切整体肺叶，总感觉会非常可惜的。
术前与某A沟通时，我们的想法是如果术中报含有明显高危亚型的，那么就进一步行肺叶切除。如果不含，就不切。所幸病理报浸润性腺癌，贴壁型及腺泡型。看见有贴壁亚型，不管占比多少，就放心多了。按前文的有关研究，只要有贴壁，而又不含高危亚型，在确实没有淋巴结转移的情况下，就有高达98.4%的5年生存率。
常规病理报浸润性腺癌，贴壁亚型为20%，腺泡型为80%，采样的第7组、第9组、第10组淋巴结没有转移。至少第11-14组有没有转移，那不知道，希望是真的没有。 感悟： 如果从治学严谨的角度来讲，如本例这样做似乎是不够严谨的，没有取样的淋巴结怎么知道有没有转移呢？但从影像表现与最后病理的经验来看，结合位置、年纪、家庭情况等综合因素来说，在充分沟通并自主选择的前提下，应该也是可以考虑的。因为这么做的目的是真正的为病人好，有些事情是概率的事，要不要花代价去搏的问题。也是肺癌治疗的AB选，就看自己如何考量了。你说呢？ |
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