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根据清醒的、非插管的低氧性急性呼吸衰竭患者的初步研究，以及对类似 COVID-19 患者的研究，加上 COVID-19大流行的经验和证据，都提示了对所有此类 COVID-19 患者进行俯卧以改善氧合和减少呼吸努力的重要性。大流行期间来自卫生保健小组的文献和经验表明，任何呼吸道受损严重到需要入院的 COVID-19 患者都应考虑俯卧。我们还建议，应考虑对这些患者进行俯卧以及持续的体位改变（例如，右侧卧位、坐位和左侧卧位）。 此外，建议对轻度和出院的COVID-19患者使用俯卧以及持续的体位改变的宣教，以达到患者能独立完成。轻度COVID-19患者通常仍有呼吸受累，也可能从这些运动中获益。当然也需要开展研究评价这些干预是否也可以延缓疾病进展。与所有医疗干预措施一样，风险/获益仍然可能都存在，但这种体位摆放通常在选择合适的患者后呈现的风险非常低。 俯卧位和体位管理可以尝试按以下顺序进行： 30分钟- 2小时:趴着 
30分钟-2小时：向右侧卧 
30分钟-2小时：直立坐 
30分钟-2小时：向左侧卧  然后回到第一个姿势——趴着  清醒俯卧位的方案流程 清醒俯卧位适应症：| ①在未吸氧时，患者一旦出现脉搏血氧饱和度(SpO2)<94%和呼吸频率>22次/min，可考虑实施俯卧位治疗。②对需要通过鼻导管、氧气面罩、NRBM、HFNC或NIPPV进行氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。 |
清醒俯卧位禁忌症：绝对禁忌： ①存在气道梗阻甚至窒息的风险；②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；④有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压；⑦存在明显的肺栓塞高危风险；⑧急性出血性疾病。 绝对禁忌： ①存在严重氧合障碍，氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140；②存在明显呼吸困难，呼吸频率>40次/min；③经皮氧饱和度无法实现准确连续监测；④血流动力学不稳定，需使用血管活性药(在充分容量复苏前提下，仍存在收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg)；⑤神志异常或无法接受指令，不能与护理团队沟通，不能用语言或呼叫器呼叫帮助；⑥自主行动困难或受限，在无他人帮助的情况下，无法自主调整位置以获得舒适度或不能耐受俯卧位姿势。 ①伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期(pH值>7.36)患者； |
清醒俯卧位撤离时机：| 经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑撤离治疗。即清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗，SpO2能维持在94%以上。 |
清醒俯卧位及时终止治疗情况：| ①治疗2~4 h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降≥20%。②治疗2~4 h后，动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行性增高。③治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常。 |
清醒俯卧位持续时间：| 清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2~4 h后变换为仰卧位1~2 h，再改为俯卧位，每天可重复3~6次，建议每天总治疗时间尽可能>12 h。 |
清醒俯卧位操作规范：
妊娠患者清醒俯卧位操作流程：
清醒COVID-19患者俯卧位相关研究 1. COVID-19急性低氧性呼吸衰竭的清醒俯卧位（HFNC）:（Q1,IF：102.642）（Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial）| 病人选择：所有因COVID-19肺炎确诊（或高度临床疑似、等待微生物学确认）导致的急性低氧血症性呼吸衰竭的成人（> 18岁）急性低氧血症性呼吸衰竭定义：需要HFNC进行呼吸支持，且外周动脉血氧饱和度(SpO2)与吸入氧浓度(FiO2)的比值[SpO2:FiO2]≤315（相当于动脉血氧分压[PaO2]与FiO2的比值[PaO2:FiO2]≤300 mmHg）。排除标准：无法或拒绝提供知情同意书、血流动力学不稳定、重度肥胖（体重指数高于40 kg/m2）、妊娠或有清醒俯卧位禁忌症的患者 | 程序：指导和协助清醒俯卧位组患者每天尽可能长时间、频繁地取俯卧位。由床边护士记录每次俯卧位持续时间。在最大耐受流量设置下开始HFNC，并滴定FiO2以维持SpO2在90%至95%之间。无创通气未被纳入试验方案，但前瞻性记录。停止清醒俯卧位的研究终点：HFNC的撤机、出院、插管或死亡。标准治疗组患者接受HFNC的标准护理治疗。标准治疗组不鼓励采用清醒俯卧位作为所谓的急救干预。规定的气管插管标准：呼吸衰竭恶化（呼吸频率高于40次/分钟，呼吸肌疲劳，呼吸性酸中毒伴pH值低于7.25、大量气道分泌物、重度低氧血症伴SpO2低于90%（尽管FiO2≥0.8）、血流动力学不稳定或精神状态恶化。
| 讨论：清醒俯卧位降低了新冠肺炎HFNC急性严重低氧性呼吸衰竭患者治疗失败(插管或死亡的主要复合终点)的发生率。不良反应是轻微的，罕见的，在清醒俯卧位组和标准护理组之间发生率相似。在第28天，与标准护理相比，清醒俯卧位的插管发生率显著降低。
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2. 无创通气辅助下新型冠状病毒相关低氧性急性呼吸衰竭患者清醒俯卧位对膈肌增厚分数的影响（Q1,IF: 19.334）（Effect of awake prone position on diaphragmatic thickening fraction in patients assisted by noninvasive ventilation for hypoxemic acute respiratory failure related to novel coronavirus disease）：| 无创通气(NIV)中清醒俯卧位的适应证：接受 NIV 的患者血流动力学稳定、PEEP-FiO2组合优化后外周血氧饱和度持续<92%或PaO2/FiO2 <150 mmHg，无呼吸困难、呼吸急促（定义为呼吸频率>35次/分钟）、呼吸肌肉疲劳、呼吸性酸中毒，定义为pH < 7.35。 | 无创通气(NIV)失败标准：由于下列原因需要IMV 呼吸衰竭恶化，至少包括以下2种情况：1）出现难以忍受的呼吸困难，2）NIV期间外周血氧饱和度 < 90%，持续5 min以上，无技术障碍，3）呼吸肌肉疲劳体征，4）尽管接受NIV，但pH < 7.35的呼吸性酸中毒。 | 方法:招募了所有因低氧性ARF而入住重症监护病房(ICU)并接受NIV治疗的新冠肺炎成年危重患者，这些患者采用清醒俯卧位作为抢救治疗。排除标准是怀孕和任何清醒俯卧位和NIV的禁忌症。在ICU入院时，在NIV后，在仰卧位，以及在清醒俯卧位应用后1小时，在右侧获得膈肌增厚分数。在所有研究阶段，NIV保持与研究开始时相同的设置。在整个研究期间，对生命体征进行监测。舒适度通过数字等级量表进行评估(0为最差舒适度，10为最高舒适度)。 结论：NIV辅助下，清醒俯卧位的应用改善了氧合，但与仰卧位相比，膈肌增厚分数变大，舒适度下降 |
3. 新冠肺炎住院患者清醒俯卧位评估:一项非随机对照试验（Q1,IF44.409）（Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults With COVID-19: A Nonrandomized Controlled Trial）： 目标:确定未接受机械通气的新冠肺炎相关低氧血症患者清醒俯卧位是否与改善预后相关。 设计、场景和参与者:这项实用的非随机对照试验在新冠肺炎疫情期间在两个学术医学中心(范德比尔特大学医学中心和北岸大学卫生系统)进行。从2020年5月13日至12月11日，共有501名未接受机械通气的新冠肺炎相关低氧血症成年患者入选。 干预措施:患者以1:1的比例被分配接受医师推荐的清醒俯卧位干预(干预组)或常规护理(常规护理组)。 结果:干预组与常规护理组之间的基线严重程度相当，170名患者(65.9%)与162名患者(66.7%)通过标准低流量鼻导管提供氧气，71名患者(27.5%)与62名患者(25.5%)通过HFNC提供氧气，16名患者(6.2%)与19名患者(7.8%)接受无创正压通气。干预组患者每天平均花费4.2小时处于俯卧位，而常规护理组患者每天平均花费0小时。两组间的探索性结果(进展为机械通气、住院时间和28天死亡率)没有差异。 结论和相关性:在这项非随机对照试验中，俯卧位对未接受机械通气的新冠肺炎相关低氧血症患者没有观察到临床益处。此外，有大量证据表明，在研究的第5天，建议接受清醒俯卧位干预的患者的临床结果恶化，这表明了潜在的危害。 |
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