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什么是胃息肉？ 胃息肉是一种常见的胃部疾病，是指起源于胃上皮层的病变。胃息肉虽属于胃部良性病变，但仍有一定癌病可能，目前认为其是第二个已知胃癌的病因 ，严重威胁人类健康。因胃息肉无特异临床表现，在未行胃镜或上消化道上消化造影时基本很难被发现。 胃息肉的分类
就大体形态学分类来看, 目前比较常用的是日本山田分类法, 这也是腔镜室大夫最常用的分类方法。它是将胃内隆起性病变按其形态的不同, 不论其性质将其分为四型: Ⅰ型息肉最为常见, 其形态一般呈无蒂半球形, 隆起与胃黏膜间角度大于90°, 色泽与周围黏膜相似或稍红, 好发于胃窦、胃体及胃底。 Ⅱ型息肉常呈半球形, 无蒂, 其隆起与胃黏膜间角度近 90°, 表面发红, 中央可见凹陷, 多见于胃体、胃窦及胃底交界处。 Ⅲ型息肉好发于幽门部,表面不规则,呈菜花样、山脉状或棒状, 无蒂, 息肉与黏膜间角小于 90°。 Ⅳ型息肉有细蒂, 蒂之长短不一, 表面光滑, 可有糜烂或近似颗粒 状, 异 型 性 显 著。癌 变 率 最 高, 可 高 达25. 7% 。
在组织分类方面,国内外比较认同的是 Mor-son 的组织分类, 即分为肿瘤性息肉 (如乳头状腺瘤、 管状腺瘤、 腺管乳头状腺瘤) 和非肿瘤性息肉 (如炎性息肉、 良性淋巴滤泡性息肉、 错构瘤性息肉)。有研究表明, 胃息肉多在胃体、 胃底发生, 大小主要集中为 0. 3 ~ 1 cm, 形态以山田 I 型、 山田II 型为主, 多为增生性息肉、 炎性息肉以及胃底腺息肉, 且以女性为主。 胃息肉的临床表现 胃息肉是发病率最高消化道息肉, 也是消化道比较常见的良性病变, 但是胃息肉的临床表现并不具有明显特异性, 早期患者通常无不适症状。有症状者中也多以上中腹部不适感或上腹隐痛最为常见 , 偶而伴有恶心、 呕吐等。但是大多出现消化道症状的胃息肉患者多伴有慢性胃炎、 溃疡等其他消化疾病, 所以这很难说明这种不适症状是由息肉本身引起。但是如果不加以及时治疗息肉癌变几率会增加, 同时治疗期间患者心理压力较大, 不良情绪频发, 对患者生活及心理产生严重影响。 胃息肉怎么怎么形成的？ 就国内外近几年研究来看, 胃息肉的具体病因及发病机制尚不明确, 但大量研究表明胃息肉的发生与慢性炎症刺激、 幽门螺旋杆菌 ( Hp) 感染、胆汁反流、 长期应用质子泵抑制剂 ( PPI)、 遗传易感性 (APC 基因、 MYH 基因突变有关) 及其他因素 (吸烟、 饮食习惯等) 存在一定相关性。 已有研究证实胃息肉尤其是胃底腺息肉在 PPI使用者更多见, 尤其是 PPI 长期使用 (使用至少12 个月) 的患者。其机制大概是由于长程使用PPI, 使胃内胃泌素增加, 进而刺激壁细胞增殖,增值的壁细胞凸起阻塞了腺体的峡部, 使腺体的外分泌受阻, 腺体扩张形成黏膜内囊肿,囊肿进一步扩大, 进展为胃息肉。曾有研究报道, 应用PPI 1 年以上, FGPs 发生风险是不使用 PPI 的 4倍, 另一项大型病例对照研究显示: 应用 PPI 1 ~5 年与超过 5 年发生 FGPs 的风险, OR 分别为 2. 2(95% CI: 1. 3 ~ -3. 8) 与 3. 8 (95% CI: 2. 2 ~6. 7) , 而且停用 PPI 后可以缩小甚至消失。但也有报道认为,胃底腺息肉发生与长期服用 PPI 制剂无明显相关性。 幽门螺杆菌 (Hp) 是螺旋状的革兰氏阴性微需氧菌, 能够定植于胃的粘膜表面及粘膜层,全世界大约总人口的半数感染此菌[17];而我国属于Hp高感染率国家, 全国性的 Hp 流行病学调查结果显示 了 我 国 的 感 染 率 为 40% ~ 90% , 平 均 为59% 。1994 年世界卫生组织将 Hp 判定为Ⅰ类致癌原, Hp 被公认与胃癌、 消化性溃疡、 萎缩性胃炎等多种胃病密切相关, 但是对于 Hp 感染是否与胃息肉之间存在必然性联系, 临床医学研究领域尚未对此作出论断。有报道认为胃息肉与 Hp 感染率相关 , 也有文献持相反意见,认为胃息肉发生与 Hp 感染无显著相关性但多数文献同意 Hp 感染可能影响部分类型的胃息肉。有研究发现增生性息肉与 Hp 感染之间存在一定的相关性。
更有研究表明 Hp 感染与胃炎性息肉、增生性息肉相关 。这可能是由于 Hp 产生的尿素酶在其致病机制中起十分重要的作用。Hp 感染后可通过分解胃黏膜周围尿素提高胃内 pH, 增加胃酸及胃泌素等胃液损伤胃黏膜组织, 同时 Hp 借助于其螺旋状体形和多根鞭毛的动力的优势, 穿过胃表面黏液层, 寄居在胃黏膜上皮细胞表面, 通过某些致病因子, 使上皮细胞发生损伤、 充血、 水肿、 糜烂, 进一步引起糜烂处黏膜的腺管及腺体增生和腺颈部延长, 从而可能产生增生性息肉 。并且已经有资料表明根除Hp 能使部分胃增生性息肉消退 。因此胃息肉的治疗应配合 Hp的根除。胆汁反流在胃息肉的发生过程中起到重要的作用十二指肠液含有胆酸、胰酶反流入胃内,可损害胃粘膜,并引起胃粘膜的炎症性增生,诱发息肉的发生及发展。同时,大量反流液使胃内pH值升高, 使得胃泌素分泌增加,胃体腺增生,导致增生性息肉产生。吸烟会增生胃息肉的发病风险, 可能与吸烟会增加 Hp 的感染率等因素相关; 另一方面, 烟草烟雾中含有大量的致癌物质可结合DNA修复, 使胃粘膜发生不可逆转的基因改变,促进息肉形成。另外, 有研究认较多肉类(尤其是牛肉、羊肉之类的红肉)、腌制食物、 油炸食物、较少进食蔬果类、 高脂血症、 肥胖, 甚至遗传因素也会增加胃息肉的风险。
息肉的治疗
胃镜病理检查一直被视为胃十二指肠疾病诊断的金标准。胃息肉具有一定的恶变性, 故临床上不管是良性还是恶性,多主张一经发现则立即切除, 进而预防和减少胃癌的发生 。目前主要采用方法为内镜下息肉电切术、内镜钳除术、内镜下粘膜切除术、内镜粘膜下剥离术以及胃部分或者全部切除术, 这多根据息肉的部位、 大小、 形态、有蒂或无蒂等具体情况制定最佳的内镜下手术方式, 且有替代传统开腹切除术的趋势。 在治疗费用上也较低, 极易被患者所接受, 利于康复不良心理情绪。胃镜下进行胃息肉微创切除已经是目前首选方法,操作通常需要约10 ~40min。 一般小于0.5cm微小息肉组织可直接采取活检钳钳除[或APC治疗,研究表明对于直径<1cm的扁平息肉采用APC烧灼疗效显著。 1~2cm的息肉多采用圈套切除, 而对于直径>2. 0 cm 的息肉如果一次不能完全圈套住的, 可用圈套器分块分次切除，也可行ESD手术切除术。
内镜下息肉切除的并发症 内镜下治疗并发症较少, 有出血、 穿孔、 腹痛、 发热等并发症, 其中出血相对较多。术中即刻出血通常是因术中局部处理不好造成, 多在术中喷洒 1 ：10 000 肾上腺素生理盐水, 或局部电凝等可达到止血效果, 一般不会出现严重后果; 行 EMR后出血, 经打钛夹加强后出血即可停止。术后近期出血是指术后 24 h 内的出血, 术后禁食 24 ~ 48 h,控制活动, 输质子泵抑制剂等保守治疗一般能达到止血目的, 如果出血量较大, 保守治疗往往无效,需再次内镜检查,如果发现活动性出血, 需内镜下止血处理。 癌变情况
目前已将胃息肉归为癌前疾病。目前已将胃息肉归为癌前疾病 其癌变率为 6% ~ 47% 。 在人群中胃息肉的发病率为 2% ~4% , 其中炎性息肉又称假性息肉比较常见, 约占 80% , 癌变率低; 直径> 1 cm 的增生性息肉存在癌变的可能, 约占 1% ;
腺瘤性息肉检出率较低但癌变率较高, 为 6% ~ 47% , 且易复发, 对术后患者进行随访发现复发率可达 2. 6%, 且有1. 3% 的患者可进展为胃癌。 Gerada 等[研究指出, 除了胃底腺息肉和炎性息肉之外的所有胃息肉均有发展为胃癌的风险, 特别是腺瘤性和增生性息肉。 有研究表明, 腺瘤性息肉被认为是最具有癌变潜能的息肉, 且常常伴有肠上皮化生或异型增生,甚至可与胃癌共存。
研究发现增生性息肉伴不典型增生或局灶癌变的病例数正逐渐增加。研究中指出了增生性息肉的恶性转化理论, 即增生-异型增生-腺癌。有研究者指出腺瘤性胃息肉发展成胃癌的影响因素除了幽门螺旋杆菌外, Runx3 蛋白、 环氧化酶-2(COX-2) 和 P-16 蛋白、 热休克蛋白 (HSP70 蛋白) 和 ST13 蛋白、 错配修复基因 hMLH1 蛋白对于其恶变过程起到了推动作用。研究发现胃息肉的癌变与其数量、 大小、 异型程度、 病理分型等有关, 若息肉呈多发性、 直径较大、 上皮异型改变、 周边黏膜色泽异常等,可增加其出血或癌变的风险。 怎么预防胃息肉？
西医在胃息肉预防方面主要是避免息肉的诱发因素，无特效措施来预防息肉，中医在此方面发挥着独特的优势。 查阅相关文献，中医药预防胃息肉复发有着丰富的临床经验，在中医药基础的指导实践下，对胃肠疾病进行全身整体的辨证论治分析，进行调整，祛除外邪内毒。临床上，中医药联合内镜下表现，整体论证，辩证辨病相结合治疗，降低胃息肉复发率，预防癌变的作用。因此利用中医药防治胃息肉内镜术后复发不仅具有治未病特色，也具有重要的临床意义及优势。中药内服胃息肉归属于中医学的“胃脘痛”，“痞满”，若有出血则属“血证”范畴。 中医预防胃息肉复发的经验方药：太子参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁、广藿香、牡蛎、鸡内金。本方由四君子汤加薏苡仁、广藿香、牡蛎、鸡内金四味药物组成。太子参性平，甘、微苦，益气健脾生津；白术性温，补气健脾燥湿，解毒散结；广藿香，味辛，性微温，芳香化湿、和中止呕；牡蛎，性微寒，软坚散结、制酸止痛；茯苓，甘淡平，健脾利水渗湿；鸡内金，甘、平，健脾消食；甘草，味甘、性平，补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药。白术、薏苡仁相伍，温凉相伍，阴阳相济，能加强健脾除湿之功；广藿香、牡蛎二药相伍，阴阳相济，升降相因，且能加强和胃化浊、软坚散结之功，共奏益气健脾、和胃除湿、化浊解毒、软坚散结之功，达到预防胃息肉复发的作用。 严光俊教授结合江汉平原的常见脾胃病的证型特点，不断实践和摸索，总结出来“治胃通降十三法”，提出的治胃通降十三法中的温中通降法，临证常以温中通降汤加减，由黄芪、白术、大众、吴茱萸、肉桂、白芍、赤芍、木香等组成，经过临床研究，对预防胃息肉复发具有显著的临床疗效；李梦雪等人也认为当以“调脾为本，兼以治标”作为治疗胃息肉的整体治疗思路。因此胃息肉的中医治疗应标本兼顾，临床上常用黄芪建中汤加减来达到健脾的疗效。丁淑婷应用消痞汤治疗Hp相关性增生性胃息肉肝郁痰凝气滞证，突出了复发率少和不良反应少的优势，并具有疗效好、疗程短、伤害小、 费用低等特点；谢胜等人自拟温胃阳汤对预防虚寒型胃息肉复发取得了良好的临床疗效；赵恩惠用行气化瘀利湿方治疗胃息肉患者的效果显著，可明显减轻患者的临床症状，改善PGⅠ、PGⅡ、G-17水平，降低复发率，具有良好的应用价值。电凝切除是西医普遍的治疗方案，尽管能够切除胃肠息肉，但是并不能减少其复发，只有改善患者的机体内环境，调节患者体质，亦符合叶天士“先安未受邪之地”的思想理念。在中医药基础理论下，并非直接对胃肠息肉进行治疗，而是改善患者的体质，减少胃肠息肉的发生，降低其癌变的几率，在这方面中医药具有潜在的优势和广阔的前景。
中医其他疗法 穴位贴敷 脾胃为五脏之本，气血生化之源，气机之枢，生痰之源，与胃息肉的生成、传变、进展莫不相关。中药穴位贴敷，主要通过将中药药贴贴敷在患者的肾俞、脾俞、胃俞等穴位上，刺激到患者的经络，以加快患者血液循环，能够对周围神经起到刺激作用，改善患者的经气血的运行，从而带来明显的治疗效果。梁峻尉等人研究发现中医体质与证候关系密切，个体体质差异是疾病的发展、变化和转归的重要因素，辨证施治，通过穴位贴敷提高自身体质，从而降低胃息肉的复发。
针刺、拔罐、温针灸在进行中药内服治疗时，可以通过中医辨证，联合针灸、拔罐、温针灸等外治方法，使五脏六腑、气血经络通畅，从而去除发病的根源，消散积聚，以期标本兼治。目前临床上应用针灸、拔罐、温针灸来预防胃息肉复发，治疗效果得到很好的反馈，
应用极高频电针治疗胃息肉，将低能毫米电磁波的生物效应和传统针灸结合起来，结果显示治疗组息肉缩小或消失，表明针刺结合的方法能有效治疗胃息肉,但仍缺乏相关治疗方案的研究。中医整体观念与辨证论治理论在中医在预防胃息肉的复发应用中发挥了重要作用，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，在调治胃息肉上，就是既考虑消除胃息肉，又调理、恢复人体脏腑功能，治标与固本。单纯的西医治疗，具有复发率高、疗效不稳定的特色，我们通过四诊合参，突出中医药特色与优势，借助降低复发率的临床研究，形成统一的中医诊疗共识，从而实现中医药价值。
参考文献： 1.刘静. 胃息肉的研究进展[J]. 锦州医科大学学报,2017,38(5):104-107. 2.姜莹,赵蜀坪,蔡丽君. 胃息肉发生的相关因素调查研究[J]. 光明中医,2022,37(24):4426-4429. DOI:10.3969/j.issn.1003-8914.2022.24.006. 3.马员. 中医在预防胃息肉复发中的价值与应用[J]. 世界最新医学信息文摘,2022,22(64):142-146. DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2022.064.026. |
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