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这期读书打卡活动，我们选用的是李吉教授＆谢红付教授主编的《玫瑰痤疮》。全书共9章，20万余字。我们以章节为单位，将全书分解成可完成的片段：每天一章（10页+）。共耗时9天完成（因大年初一，休息一天）。读书打卡计划如下：
这期读书打卡活动，特别要感谢和表扬湖北仙桃市一皮肤科的涂宏伟主任和重庆的Dr.Jeff Wang医生，两位老师不仅按计划完成全部打卡，并无私分享了自己的读书笔记和心得体会，让参与打卡的老师受益匪浅。
14世纪初始，法国外科医师、英国小说家、油画The Old Man and His Grandson等先后描述了人们对玫瑰痤疮的认识。1812年，一本英文教科书中收录了一篇关于“acnerosacea”的文献，“玫瑰痤疮”这一术语正式进入了公众视野。1817年英国医师Robert Willian所著的Cutaneous Diseases 中首次直接使用“rosacea”一词代替了以往使用的“acne rosacea”，说明人们开始有意识地从命名上对玫瑰痤疮和痤疮进行区分。1988年，玫瑰痤疮受到了美国食品药品监督管理局（FDA)的关注并给出了罕见病药物（orphan drug）治疗方案。随后美国的调查显示，患病率大约5%。玫瑰痤疮诊断标准模糊。1992年，美国国家玫瑰痤疮协会专家委员会（NRSEC）成立，并于2002年和2004年分别发布了玫瑰痤疮分型标准(standard classification of rosacea)及玫瑰痤疮评分系统(standard grading system for rosacea)，皮肤病学者达成了基本共识：玫瑰痤疮是独立于痤疮的另一种疾病，发病机制未明，其发生与血管紊乱有关，而酒精只是其诱发和加重的因素之一。2002年的分型标准主要描述了玫瑰痤疮的主要特征，定义了4种亚型、1种变异型和3种排除诊断，并指出亚型间可能存在相互转化。2002版的诊断和分型标准将很久以来一直比较模糊的玫瑰痤疮的诊断依据加以了明确及分类，初步统一了全世界皮肤科医师对玫瑰痤疮这一疾病的认知和判断。但是，该标准并未给出肯定的诊断标准，临床应用时可操作性不强；因此，全世界皮肤科医师都在期待一个更精确、操作性更强的诊断标准。2018年NRSEC在美国皮肤病学会杂志（Journal of theAmerican Academy of Dermatology,JAAD)上发表了2017版玫瑰痤疮诊断及分型标准。2017版分型标准不再拘束于4种亚型的条框，而以由基因表型和/或环境因素导致的可观测到的疾病临床表现为基础，根据患者的个体化情况进行疾病的分析和治疗。此外，该标准还规范了量表的使用，以便进行疾病严重程度评价和疗效分析。文章中还提到，虽然玫瑰痤疮表现多样，但不同表现的皮损均基于相同的炎症谱，提示玫瑰痤疮是一种表现多样的疾病谱。在中国，由于早期将“rosacea”翻译成“酒渣鼻”，人们误认为只有“红鼻头”才是玫瑰痤疮，而实际上，“红鼻头”只是玫瑰痤疮中的一个小的亚型——“增生肥大型”的鼻部表现，只占10%左右。随后按“rosacea acne”将该病翻译成“玫瑰痤疮”并沿用至今。21世纪10年代，中南大学湘雅医院皮肤科谢红付和李吉教授团队通过流行病学调查获得了首个中国玫瑰痤疮患病率数据；同时，通过分析数千例玫瑰痤疮患者的临床资料后，该团队总结了中国人群玫瑰痤疮患者的临床特征，提出了玫瑰痤疮新的分型思考及中国玫瑰痤疮诊断标准，并对这一诊断标准进行了全国多中心验证。该团队还先后牵头制定了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）》及《中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021版）》。目前玫瑰痤疮的发病机制尚不十分清楚，人们普遍认为它是一种在一定遗传背景下、以天然免疫和神经-血管功能异常为主的慢性炎症性疾病，多种微生物可参与其中，而皮肤屏障功能的受损可诱发和加重该疾病。疾病的流行病学分布及病因探讨，从而在疾病的预防及精准治疗上做出宏观、科学的判断，这就是疾病负担研究的范畴。传统的疾病负担主要指发病率、患病率、致残率和死亡率等流行病学指标，还应包括发病危险因素的探索以及疾病对患者个人及社会造成的影响，包括生活质量、生活方式适应、心理负担、卫生经济学负担、医疗资源占用等内容，甚至还引申到了通过大数据来寻求早期诊断和低成本高效的治疗手段，从而影响国家和政府的卫生健康决策。玫瑰痤疮是一种慢性复发性炎症性疾病，因其“醉酒状”面容和灼热、刺痛等神经敏感症状，往往对患者的生活和心理造成不容忽视的影响，疾病负担常常被低估，因为临床医师往往更关注疾病的体征、诊断和治疗，而忽视了患者的主观症状和自我感受。本章将从玫瑰痤疮的流行病学负担（主要包括疾病分布和危险因素探索）、生活质量影响、生活方式适应、心理负担、卫生经济学负担及社会负担对玫瑰痤疮的疾病负担研究现状进行详细地阐述。总体来说玫瑰痤疮在欧洲及浅肤色人种中多发，在Fitzpatrick IⅣ~Ⅵ型的深肤色类型人群中患病率较低。（具体数据看书）医师的诊断水平参差不齐或患者的肤色等原因导致症状不明显，有大量患者被漏诊，因此，玫瑰痤疮的实际患病率可能远高于所报道的数据。目前也有很多学者认为患者首发年龄往往更早，发病的高峰可能为20~50岁，因为有些患者早期临床表现非常轻以至于被忽略。根据2017年3月至12月期间笔者团队在中国长沙15个社区的人户调查结果，10095名参与者的总患病率为3.48%，其中133例报告有家族史。女性玫瑰痤疮患病率为5.59%，明显高于男性（1.22%，P<0.005）。女性玫瑰痤疮患者的年龄范围为20-68岁，平均年龄为（37.4±10.1）岁，高发年龄段在25~34.9岁（39.7%）和35~44.9岁（30.7%），小于25岁发病者最少（6.6%）；男性玫瑰痤疮患者的平均年龄为（42.8±15.2）岁，除小于25岁人数偏少（11.5%）外，其余各年龄段的分布较均匀。此外，女性患者玫瑰痤疮皮损好发生于面颊部(92.4%)，而男性患者鼻部皮损更为常见（73.8%）。351例玫瑰痤疮患者中，ETR、PPR和PhR亚型分别占玫瑰痤疮总病例数的47.6%、35.0%和17.4%，其中ETR、PPR亚型多见于女性，PhR亚型多见于男性。从该研究结果来看，中国人群的患病率、好发年龄、不同性别发病率及疾病亚型的情况与国外的调查结果基本一致。由此可见，中国人群玫瑰痤疮患病率与全球相比处于中等水平，基本反映了黄种人(Fitzpatrick Ⅲ~Ⅳ型）玫瑰痤疮的患病率。值得一提的是，根据大学生的患病率结果，20岁以前的玫瑰痤疮患者不容忽视，进一步提高对该病的诊断水平，识别早发群体，补充目前流行病学数据，对于早期诊断和管理玫瑰痤疮具有重要意义。玫瑰痤疮的病因尚不完全清楚，目前认为可能是在一定遗传学背景的基础上，局部神经功能及血管舒缩失调及免疫失衡所致的慢性炎症，日晒、高温寒冷、微生物寄居或感染、嗜酒、辛辣刺激性食物、精神因素等可激惹或诱发疾病发作或反复。现将目前国际上较公认的可能和玫瑰痤疮发病相关的危险因素结合国内的研究结果总结分述如下。由于该病的遗传学背景，玫瑰痤疮患者常有明显的家族聚集倾向。日光照射可诱发或加重玫瑰痤疮的观点已被大家广泛接受，日光暴露较多者相较暴露较少者而言，其玫瑰痤疮的发生率和严重程度均显著升高，特别是ETR亚型。不管归因于紫外线暴露还是高温，日晒一直都被认为是引发患者玫瑰痤疮发作的重要甚至是首位的因素，因此，做好防晒措施对于玫瑰痤疮患者的管理显得特别重要。热暴露如高温密闭环境、热空调风、热饮及热食一直被玫瑰痤疮患者抱怨是导致他们症状发作的另一重要诱因。精神因素与玫瑰痤疮的发生和发展密切相关。在与情绪压力相关的病例中，有60%~90%的患者在压力事件发生约两天后开始出现玫瑰痤疮发作或暴发，可见精神压力是玫瑰痤疮重要的诱发或加重原因之一。其机制可能与精神压力过度刺激神经释放神经肽或增加皮肤交感神经的活性有关。有争议。然而，鉴于烟草和酒精对身体其他方面的危害，大量吸烟及饮酒都是不被推荐的。1.咖啡 这些看似矛盾的结果可能的解释是：咖啡摄入对玫瑰痤疮的影响可能在于它的饮用温度，而与咖啡本身无关。2.茶饮 适量（每周少于6次）的饮茶并不增加玫瑰痤疮风险。4.甜食及高脂饮食 是导致肥胖的重要因素，每周超过6次食用油腻食物可能会增加罹患玫瑰痤疮的风险，其中ETR和PhR与高脂饮食关系尤为显著；而食用甜食与玫瑰痤疮并无明显相关性。不合适的皮肤护理及清洁习惯，如水温过热或酸碱性成分可能会导致玫瑰痤疮患者的刺痛等皮肤敏感症状发作或加重。目前有很多证据提示，使用不合规护肤品及某些护肤习惯会导致玫瑰痤疮的症状加重或复发，但长期不正确的护肤习惯是否使正常人发生玫瑰痤疮的风险增加尚缺乏有力的证据。在临床工作中我们发现，部分玫瑰痤疮患者长期存在不恰当的护肤习惯，如过度清洁、过多使用保湿水但不使用保湿霜或乳液、频繁敷面膜、定期去角质、偏爱洁面刷/洁面仪等。为探究护肤习惯是否与玫瑰痤疮发病相关，笔者团队调查了1245例玫瑰痤疮患者在患病前2年的护肤习惯，并与1538例对照进行比较，现将结果总结如下。1.清洁 每日2次或以上的洁面频率或泡沫类洁面产品的使用与玫瑰痤疮发病关系密切，过度清洁为玫瑰痤疮的危险因素。因此，对于玫瑰痤疮患者而言，适当且温和的清洁非常重要，每周使用4~6次洁面乳，每年约用3支洁面乳（l00g/支）比较合理。不推荐使用洁面工具，如果一定要使用，频率应控制在每周1~2次，每次10秒以内。2.保湿 使用保湿乳/霜是维持和恢复皮肤屏障最简单有效的方法。然而人们普遍对“保湿”存在误区，很多人往往更偏爱保湿水/喷雾或频繁使用面膜“补水”，实际上这些行为只能带来一种“舒适”的假象，若不常规使用保湿霜或乳液，皮肤表面残留的保湿水/喷雾在水分蒸发的过程中反而会带走皮肤更多的水分，而面膜的频繁使用则易使角质层呈现浸渍状态（也就是“过度水合”）从而失去原有的韧性和机械屏障作用。带有各种附加功效的保湿产品，诸如控油、美白、抗衰老、防过敏等。这些功效性成分通常会导致皮肤干燥、破坏皮肤屏障功能，从而加重皮肤敏感症状，因此对皮肤屏障受损的人群并不推荐。值得一提的是，由于“敏感肌”概念的过度宣传，抗敏产品备受广大消费者青睐。抗过敏产品通常含有多种生物活性成分(如植物或草药成分)，具有抗过敏、抗炎、抗氧化和皮肤修复作用。“抗敏”产品可能短期有“抗敏”作用，但长期使用可能反而会增加玫瑰痤疮患病风险。我们推测，可能是因为部分“抗敏”成分本身又是“致敏原”(如金缕梅），长期使用会进一步增加皮肤的敏感度，尤其是对屏障已被破坏的皮肤；另外，“抗敏”成分不排除包含糖皮质激素的可能。因此，对于玫瑰痤疮的预防和管理，皮肤护理方案应该尽可能的简单，成分多样复杂的功能性产品应尽可能避免，特别推荐使用不含香精、抗菌剂和表面活性剂的单纯保湿产品，尤其是对于干性肤质者。3.防晒 日光或紫外线暴露可诱发或加重玫瑰痤疮的观点已被大家广泛接受。用遮阳伞、戴遮阳帽或防晒口罩等遮挡性防晒显得尤为重要，若一定要选择防晒产品，应该优先考虑高耐受性且配方简单的防晒产品，比如成分较少的无机防晒乳。4.彩妆 由于化妆品中含有的矿物油会增加皮肤致敏的可能，上妆和卸妆过程又往往造成机械刺激和过度清洁，因此彩妆被认为是加重皮肤屏障功能障碍的因素。频繁化妆（每周超过6次)是玫瑰痤疮的危险因素。相反，适当化妆可遮挡瑕疵、改善或均匀肤色从而增加个人自信心，起到减压作用，对玫瑰痤疮的预防和治疗均有益。因此，建议尽可能减少化妆次数。5.其他 根据笔者的研究结果，一些大众认为正确的“护肤”行为如频繁敷面膜、使用美容院产品、定期美容院皮肤护理反而会增加罹患玫瑰痤疮的风险。究其原因，这可能与我国护肤品市场产品良莠不齐和护肤品生产监管不严有关。在我国，许多不合格的护肤品或自制的护肤品（即所谓“三无”产品)，通过网络商务、直销或私人美容院进入市场。一些生产企业为了降低成本并满足消费者的需求，在产品中添加了一些禁用或不可靠的成分，故经常有护肤品中被查出添加激素或某些有害成分超标的报道。缺乏监管的美容院和网络商务是含有激素化妆品最常见的来源，长期使用含有这些成分的不合格护肤品，会使皮肤屏障遭受破坏或微生态环境失调，诱发皮肤敏感症状，最终导致相关面部皮肤疾病发生，比如激素诱导的玫瑰痤疮样皮炎等。此外，使用去角质产品进行深层清洁及过度使用面膜在美容市场也很普遍。所谓的“去角质”实则去掉了皮肤重要的机械屏障——角质层，而过多地使用面膜则会使皮肤角质层发生浸渍，过高的含水量反而削弱了其屏障作用。因此，如果护肤产品的来源和成分不可靠，护肤习惯不当，人们越重视护肤，就越有可能使皮肤屏障遭到损伤，加重玫瑰痤疮或诱导玫瑰痤疮样皮炎。基于以上现象，选择安全可靠的护肤产品是皮肤护理的关键前提。在我国，尤其是皮肤屏障已经受损的人群，应在专业皮肤科医师的指导下获取正确科学的护肤方案。综上所述，我们总结了一些皮肤护理建议，以使罹患玫瑰痤疮的风险最小化，比如适当使用洁面乳（不超过每天1次），坚持使用温和的保湿产品、安全有效的防晒措施（尽量使用规避性、遮挡性防晒）和成分简单的非添加化妆品(底妆类产品的合理使用），面膜和美容院护理不必作为常规护肤程序。对于皮肤屏障已经受损的人群，应建议患者使用成分简单安全的、能修复皮肤屏障的医用功效性护肤品，以避免因不良的护肤习惯增加玫瑰痤疮发生的可能性。皮肤局部菌样及胃肠道菌群是现今研究的热点，菌群失调与许多疾病的发生密切相关。在玫瑰痤疮患者中可观察到面部皮肤的微生物如蠕形螨和表皮葡萄球菌的异常增多，也有胃肠道微生物如幽门螺杆菌高感染或小肠细菌过度生长现象（详见第三章第五节），但菌群失调是否直接参与玫瑰痤疮发病仍存在争议，需更多大样本研究数据来证实。我们推测，对于具有睡眠障碍基因背景的人群，睡眠质量可以通过介导免疫等途径来影响玫瑰痤疮的发生和发展，而玫瑰痤疮患者伴随的灼热、刺痛等自觉症状又进一步影响睡眠质量，二者互为因果，形成恶性循环。因此，保证良好的睡眠质量对于预防或管理玫瑰痤疮具有一定的意义。（使用镇静药物的依据）根据国内外玫瑰痤疮的危险因素研究结果，我们可以看出玫瑰痤疮的发生原因复杂，遗传、神经血管和局部免疫失调等因素联合参与了疾病的发生过程。任何单一的因素并不一定导致疾病的发生，除去遗传学背景等不可控因素，针对季节、高温、日晒等诱发或加重玫瑰痤疮的自然因素，适当避免这些因素和防护显得异常重要。对于存在皮肤屏障功能受损或有阵发性潮红表现但尚未达到玫瑰痤疮诊断的患者，应避免日晒、高温环境及过热的食物饮品摄入，控制高脂、油腻饮食及茶饮的频率，注意保证良好的睡眠质量、稳定情绪，并建议温和的皮肤护理方案，如避免过度清洁，必要的光防护（遮挡性物理防晒或无机性防晒霜），精简并选择成分简单且安全的护肤产品，面膜和美容院护理不必作为常规护肤程序。适当的化妆并不会加重皮肤损害，但应尽可能减少化妆的次数来降低对皮肤的机械刺激和化学刺激。对于已经明确玫瑰痤疮诊断的患者，在初次接诊时就应告知患者该疾病慢性复发性的特点和周期性加重的可能，并建议患者避免相关危险因素。还可通过口头说明、知识宣传手册、网络等途径向患者介绍生活中应注意的各个方面，如饮食习惯、化妆、护肤、运动、睡眠、情绪等(详见第八章)，即使这些因素可能不一定会诱发或加重玫瑰痤疮，患者心理上都是非常想了解的。这一章节我们将从疾病的个人负担和社会负担进一步对玫瑰痤疮的疾病负担进行详细阐述，主要包括患者的生活质量、心理负担、行为适应、卫生经济学负担、社会负担等内容，通过这一部分内容的介绍，临床医师对于应该从哪些方面对患者疾病负担进行评估和把握将有一个全面的了解。目前比较通用的量表是皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index,DLQI)(表2-1),包括情绪、学习/工作、生活、社交等方面来评价疾病对患者生活质量造成的影响，得分越高，说明皮肤问题对生活质量的影响越大，生活质量越差。中国改良版RosQoL不仅能够有效评估中国攻瑰痤疮患者的生活质量，而且能够辅助评估治疗方法的临床疗效和满意度，是评价健康状况的良好工具，可供广大临床医师作为参考。玫瑰痤疮对患者生活质量影响最大的方面是心理和情绪，由疾病所导致的包括焦虑、抑郁和忧虑等心理负担不容忽视。有研究表明，反复的面部潮红是玫瑰痤疮患者发生焦虑的重要原因，而焦虑本身可以表现为皮肤潮热发红或加重玫瑰痤疮的面部潮红，二者互相影响，可形成恶性循环。对玫瑰痤疮患者的心理负担研究主要体现在对患者抑郁、焦虑状态的评估。笔者团队在中国人群开展的一项研究对700余例玫瑰痤疮患者进行了调查，发现一半以上玫瑰痤疮患者存在焦虑或抑郁症状，均显著高于正常人群，且患者的 DLQI评分与抑郁和焦虑状态存在相关性。玫瑰痤疮给患者带来的不仅仅是容貌上可见的影响，更是心理上不可见的负担。医师往往更多关注体征而低估患者的自觉症状，但真正对患者造成生活困扰和心理负担的往往是玫瑰痤疮的自觉症状（潮红、刺痛、灼热感等）而非体征。2017年美国国家玫瑰痤疮协会专家委员会建议使用焦虑-抑郁-压力量表（depressionanxiety stress scale,DASS-42,表2-3)或精简版(DASS-21,表2-4)和宾州忧虑问卷(penn stateworry questionnaire,PSWQ，表2-5)对玫瑰痤疮患者进行心理负担评估。对于确实存在心理负担的患者，医师在予以安全、快速、有效治疗的同时应提供必要的心理疏导和辅助治疗，可视情况及时寻求心理科的帮助，使患者保持心理健康状态，良好的心态往往更有利于病情的缓解。玫瑰痤疮的行为适应是指患者患病后由于疾病本身带来的不适感或为了减少疾病的发作所做出的一些行为和生活方式的改变，86%以上的患者会主动去避免某些行为或触发因素来减少玫瑰痤疮发作，最常见的行为包括日晒、热水澡/桑拿、化妆/护肤品、社交活动、游泳、运动、饮酒、食用辛辣食物、热食或热饮、冷气等。超过一半的患者表示会通过努力控制自己的情绪或通过化妆、增加皮肤护理时间让自己看起来尽量正常。这些看起来并不难的行为改变恰恰反映了疾病对患者的影响，因为改变习惯其实并不容易，特别是需要同时改变多种行为时。经济负担是疾病负担的重要部分，治疗费用太高是导致玫瑰痤疮患者依从性差或治疗不满意的主要原因之一。支付意愿（WTP)是间接评估经济和疾病负担的有效工具，其重点是患者愿意为假设的疾病治疗所支付的费用。根据国内外大部分关于WTP的研究，支付意愿共包含三个标准化问题：①患者愿意每月支付的金额来实现该疾病的可持续治疗。②若达到彻底治愈该疾病，患者愿意一次性支付的金额总和。③为达到完全治愈，患者愿意投入的月收入百分比。女性的WTP相对男性更高，随着患者年龄和病程的增长，支付意愿逐渐降低，在21~30岁年龄组达最高。面部受累程度严重者往往WTP更高。影响患者支付意愿的主要因素包括疾病的临床症状、严重程度及生活质量受损程度，这些因素同样是玫瑰痤疮疾病负担的体现，进行疾病健康教育减少复发并开发有效的治疗手段延长疾病缓解期是减轻疾病经济负担、增加患者满意度及降低成本一效益比的有效途径。平衡学习及工作、家庭及社会关系。值得注意的是与患者总就医次数及急诊就诊次数关系最显著的因素是DLQI评分，而不是症状发作的频率或严重程度，可见生活质量是疾病负担的重要内容，它在反映该疾病对患者的困扰程度的同时也影响患者的自我评估和社会行为。玫瑰痤疮高负担者(high burden，HB）概念，即患者遭受DLQI中涉及的不良心理社会、生活方式和经济因素的综合影响。疾病高负担往往并不与疾病的严重程度平行，有些患者即使症状很轻微，也可能对其生活造成巨大的影响，这类患者通常对个人及医疗系统均带来额外的负担。HB的定义主要是通过生活质量、生活方式适应、生命时间交换和支付意愿这四方面来评价，以超过所调查人群的中位数定义为阳性，若有以上三方面及以上评定为阳性则可定义为HB。在临床实践中识别HB可以帮助医疗工作者及时实施更强化的治疗。为了在接诊的短时间内帮助确定HB，作者建议在临床实践中对每位玫瑰痤疮患者提问以下问题，以了解玫瑰痤疮在日常生活中困扰他们的程度：1.您的玫瑰痤疮隔多久会复发，发作时您不舒服的程度？2.您是否因患玫瑰痤疮感到刺痛、烧灼、瘙痒或疼痛？4.在过去的一年里，您有多少次因为玫瑰痤疮向医疗服务提供者求助？（2017年美国的一项针对玫瑰痤疮的网络调查显示患者对治疗不满意的首要原因就是医师的治疗方案并没有解决他们最想改善的病症，临床医师若能将以上问题或类似的疾病负担相关问题纳入日常实践中，使自己对疾病的评估与患者的感受尽可能一致，既容易获得患者的信任，同时也有利于给患者制订更为合理且个体化的方案从而提高疗效和满意度。虽然临床工作中，给予每位患者的时间有限，但对患者来说，玫瑰痤疮是一个长期的问题，给患者一些时间来谈论和表达他们的担忧，才能对患者进行个体化的疾病负担评估。对于符合HB者，临床医师可以提供更频繁的随访和心理健康支持，通过对患者进行持续管理，最大限度改善治疗效果，降低疾病负担，长期来说将减少患者未来就诊的频率，大大节约了时间成本和医疗资源。第一天打卡结束 2023.01.16 福州 李兵兵
目前我们对玫瑰痤疮的发病机制仍知之甚少，其临床治疗缺乏理论依据和针对性。但是，近期研究提示遗传和环境因素能通过固有免疫和获得性免疫的调节异常，诱发和促进玫瑰痤疮发病。在诱发因素（如热、紫外线、螨虫、微生物和压力等）的刺激下，不同的细胞会释放一系列促进玫瑰痤疮发病的介质，如角质细胞释放大量表皮抗菌肽LL-37及促血管生成的血管内皮细胞生长因子等、血管内皮细胞释放一氧化氮、肥大细胞释放LL-37和金属蛋白酶等、T细胞释放干扰素γ(IFN-γ)和白细胞介素17（Ⅱ-17)等。此外，诱发因素还能直接向皮下神经系统传递信号，或通过刺激释放具有神经血管和神经免疫活性的神经肽，直接或间接参与皮肤免疫反应、影响血管舒张功能，最终导致玫瑰痤疮的发生（图3-1)。 
证据表明1/3的玫瑰痤疮患者具有家族遗传史，提示该病具有很强的家族遗传特性。基因位点与表达、双胞胎遗传易感性及与其他自身免疫疾病的相关性研究为理解玫瑰痤疮遗传易感性提供了进一步的证据。一对同卵双胞胎的玫瑰痤疮病例报道首次提示遗传因素在玫瑰痤疮发病中可能发挥作用。美国一项包含欧洲血统人群的研究发现嗜乳脂样蛋白样2（BTNL2）基因和人白细胞抗原DRA基因存在单核苷酸多态性。这两个基因均与获得性免疫系统的主要组织相容性复合体相关，这也提示免疫系统紊乱在玫瑰痤疮发病中发挥关键作用。基于人群的病例对照研究揭示玫瑰痤疮与其他多种自身免疫疾病(如多发性结节硬化、1型糖尿病和类风湿关节炎等）具有同样的遗传风险位点。笔者团队对四个玫瑰痤疮大家系的直系患者和正常人进行全基因组重测序分析，发现多个与面部神经发育相关基因存在单核苷酸多态性，并在多个玫瑰痤疮核心家系中验证了这一结果，提示神经系统在玫瑰痤疮发病中具有重要作用，为后续研究提供了新方向。在各种慢性炎症性皮肤病中（如特应性皮炎、银屑病和玫瑰痤疮等），表皮屏障破坏被认为是疾病发生的主要驱动因素。玫瑰痤疮患者经表皮水分丢失增加是其表皮屏障破坏的重要体现。此外，研究还发现与正常健康人相比玫瑰痤疮患者面中部表皮碱性更高，而表皮水合作用会明显下降。皮肤屏障破坏可能导致皮肤对外界刺激的敏感性增加，玫瑰痤疮患者对一些常用外用物质和外界环境因素（包括热水、肥皂、乳酸、紫外线等）的耐受性明显下降，从而加重玫瑰痤疮灼热和刺痛感。此外，螨虫也可能导致皮肤屏障破坏。恢复皮肤屏障功能应纳入玫瑰痤疮的基本治疗中。抗菌肽是皮肤角质形成细胞分泌的发挥防御作用的关键效应分子之一，因其具有杀死多种病原体的潜能，抗菌肽最初被认为是一类内在的抗生素。抗菌肽在多种炎症性皮肤病中(如特应性皮炎、痤疮、银屑病和玫瑰痤疮等）发挥重要作用，它们能够作为抵御各种生物体的第一道防御机制，并提供一道通往获得性免疫系统的桥梁。值得注意的是，玫瑰痤疮患者皮损中LL-37的表达水平明显高于正常人，尤其在表皮中。并且其mRNA（CAMP)表达在各型玫瑰痤疮患者皮肤中均高于正常人。除了抗菌活性，LL-37也具备活化和调控免疫反应的功能。LL-37可促进局部细胞和白细胞释放细胞因子和趋化因子，并对诸多免疫细胞具有趋化作用，从而调控炎症反应。LL-37可促进血管内皮细胞的增殖，并促进血管新生。其血管活化和促炎属性可能显著促进玫瑰痤疮的发病，这可能也与其他炎症性皮肤病相关，如特应性皮炎和银屑病等。对mTOR信号通路的干预可能是玫瑰痤疮治疗的一种新方案。（三）Toll样受体2（TLR2）和激肽释放酶5（KLK5）皮肤微生物代谢产物能够被天然免疫系统中的细胞识别，并激活角质形成细胞中的Toll样受体（TLR）和蛋白酶激活受体2（PAR2），启动炎症进程。研究发现TLR2和PAR2在玫瑰痤疮患者皮肤中表达明显上调，并且体外活化这两种受体均可促进表皮抗菌肽的表达。KLK5(因其功能该酶也叫角质层胰蛋白酶SCTE)作为负责表皮抗菌肽的加工酶，它控制将表皮抗菌肽的前体蛋白通过酶处理形成活性形式LL-37。研究发现玫瑰痤疮患者皮损中KLK5的表达明显高于正常人皮肤。肥大细胞作为天然免疫系统的重要组成部分，能够通过启动天然免疫相关的炎症反应直接作用于病原体，增强宿主防御。肥大细胞作为分泌LL-37的重要细胞之一，参与玫瑰痤疮的发生发展。除上述天然免疫系统环节参与玫瑰痤疮发病外，还有研究表明巨噬细胞、中性细胞和维生素D等也参与该病的发生发展。维生素D可能通过调节TLR2、KLK5和LL-37的表达来影响后续促炎反应，从而促进玫瑰痤疮的进展。（笔者团队研究得到相反结果）所以，关于维生素D在玫瑰痤疮发病中的作用仍需进一步明确。免疫组织化学染色研究表明，玫瑰痤疮皮损血管周和皮脂腺周呈现明显的Th1和Th17细胞浸润。CD4阳性T细胞浸润在玫瑰痤疮皮损中明显增加，并且该研究的转录组学数据发现玫瑰痤疮皮损中Th1和Th17极化相关基因表达明显上调。趋化因子在玫瑰痤疮皮损中表达明显上升，除了发挥促进血管新生作用外，还能够趋化T细胞和中性粒细胞。B细胞作为机体获得性免疫系统的重要组成部分，B细胞介导的免疫反应可能在玫瑰痤疮发病中发挥功能，但其具体作用机制仍不明确。皮肤潮红和灼热感是玫瑰痤疮的主要临床表现，主要由神经血管调控紊乱所致。一些诱发因素，如热、压力应激、紫外线辐射、热饮、香烟、辛辣食物及酒精等，可加重玫瑰痤疮的表现。神经源性TRP通道蛋白能够响应刺激活化皮肤脉管系统，从而引发玫瑰痤疮典型特征之一的潮红，以及由神经炎症介质介导的神经血管机制诱发的红斑。除感觉神经之外，自主神经系统调控紊乱也可引发面部潮红。所有证据均提示神经血管环路可能参与玫瑰痤疮发病。表皮葡萄球菌是皮肤上最常见的共生菌。该类菌可通过生成抗菌肽参与皮肤宿主防御，抑制其他病原的生长，如金黄色葡萄球菌。近期有研究发现，与周边皮肤相比玫瑰痤疮患者丘疹脓疱处的表皮葡萄球菌明显增加，同时发现表皮葡萄球菌在患者睑缘也会明显增加，这提示该菌群可能在丘疹脓疱型和眼型玫瑰痤疮发病中发挥作用。此外，当将玫瑰痤疮患者表皮葡萄球菌进行培养后，其产生的蛋白表达谱会随着温度增加而变化，这提示温度可能影响玫瑰痤疮中表皮葡萄球菌的行为。芽孢杆菌是一类革兰氏阴性细菌，这类细菌可能作为免疫原参与玫瑰痤疮患者中TLR2介导的炎症级联反应。芽孢杆菌可能通过诱导趋化或促进促炎因子生成参与玫瑰痤疮发病。毛囊蠕形螨是一类普遍存在于人类面部皮肤皮脂腺单位的螨虫。通过皮肤表面活检样本检测发现，与健康正常人相比，玫瑰痤疮患者面部螨虫密集度显著升高。聚合酶链式反应(PCR）和皮肤反射式共聚焦显微镜检测也进一步确认了该结论。此外，在经过治疗后螨虫密度明显下降，且与临床疗效相关。研究发现幽门螺杆菌感染比率在玫瑰痤疮患者也高于正常人，但其与玫瑰痤疮发病的关系仍存在争议。近期有研究发现存在小肠细菌过度生长现象(SIBO)的玫瑰痤疮患者在经过调节菌群治疗后，玫瑰痤疮临床表现得到明显改善，这在一定程度上揭示了细菌菌群及相关产物与其靶点受体在玫瑰痤疮发病中的重要性。紫外线辐射是公认的玫瑰痤疮加重因素。暴露于紫外线可能会诱发潮红和导致玫瑰痤疮加剧。紫外线辐射能够促进皮肤细胞中活性氧的生成（ROS)，而ROS在玫瑰痤疮患者皮损中明显高于正常人；ROS可促进角质形成细胞和成纤维细胞中炎症小体、促炎因子和炎症介质的活化，从而加剧玫瑰痤疮的炎症反应。同时，UV辐射也会诱发内质网应激（ER stress)。增加的内质网应激会激活未折叠蛋白反应（UPR)，同时增加TLR2的表达，引起表皮抗菌肽的生成及KLK5介导的下游促炎、促血管新生及抗菌肽信号增加。研究报道，反复暴露于高温环境的人样拥有更高的玫瑰痤疮发病率。热可以活化神经元和非神经元细胞中的TRPV1和锚定蛋白，这两类蛋白已被发现在玫瑰痤疮患者中均表达上调。而在玫瑰痤疮患者中，TRPV受体蛋白的持续高表达会导致潮红、血管扩张及神经源性炎症。研究表明精神压力可导致皮肤交感神经活性(SSNA）增加，而交感神经参与血管扩张行为及皮肤中的间歇性血管扩张。在精神压力刺激后，玫瑰痤疮患者眼眶皮肤中交感神经会呈现高反应性，这种过度的交感神经反应可能引发玫瑰痤疮临床表现，同时导致神经血管失调与局部炎症。玫瑰痤疮发病是一个涉及遗传、免疫与神经血管因素的复杂过程。基础、临床及转化研究极大地扩展了我们对该病的认知，也推动了多种新的抗炎与抗血管扩张的治疗方法。当前研究主要集中于揭示玫瑰痤疮的病理生理学特征、遗传易感潜在因素及引起血管异常与慢性炎症的原因。实际上，该病的临床表现和先前研究均提示，与血管调控紊乱相关的感觉或自主神经系统的过度活化和天然免疫系统的激活可能是玫瑰痤疮发病的始发因素，然后才引发慢性炎症进程。所以，将来的研究更需揭示神经系统在玫瑰痤疮发病中具体扮演何种角色，特别是其与天然免疫、获得性免疫和脉管系统是如何发生相互对话的，然后他们的相互对话又是如何调控具体的免疫细胞、成纤维细胞和角质形成细胞的活化。同时，需要通过多组学研究，特别是单细胞层面的组学研究进一步揭示玫瑰痤疮发病过程中细胞与分子层面的相互调控网络。对这些问题的理解将有助于开发新的药物干预靶点，并为玫瑰痤疮患者提供适合的个性化治疗方案。
玫瑰痤疮是一种反复发作的面部炎症性疾病，但从目前已发表的文献来看，玫瑰痤疮可与一系列系统性疾病同时存在，包括心血管系统、消化系统、神经系统和精神心理疾病等，且中重度玫瑰痤疮患者罹患其他系统疾病的风险较轻度玫瑰痤疮患者更高。本章节将从共患系统性疾病的种类、可能的共病机制、疾病转归和预后等方面对玫瑰痤疮与其他系统性疾病关系的研究进展作一阐述。明确玫瑰痤疮与系统性疾病之间的关系不但有利于进一步阐明玫瑰痤疮的发病机制，而且可以指导皮肤科医师对玫瑰痤疮患者潜在的系统性疾病进行早期筛查及积极处理，这对于玫瑰痤疮患者的综合管理有重要意义。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD）是常见病、多发病的典型代表，已有多项研究表明玫瑰痤疮患者的心血管疾病发生率显著增高。包括高血压、冠心病、外周动脉疾病及心力衰竭等，且其关联度随着玫瑰痤疮疾病严重程度的增加而升高。脂质代谢异常作为心血管疾病的高风险因素，也与玫瑰痤疮存在一定的相关性。玫瑰痤疮与心血管疾病共病的机制研究不多，目前比较公认的是抗菌肽介导的氧化应激通路，这一通路在玫瑰痤疮和动脉粥样硬化的发病机制上存在重叠。（详见书本）综合上述研究，临床上我们对玫瑰痤疮患者，尤其是45岁以上的患者，应该仔细询问心血管疾病病史，全面评估其心血管系统情况及相关风险因素。幽门螺杆菌感染在玫瑰痤疮发病中的作用一直存在争议，但其他消化系统疾病在玫瑰痤疮患者中的高患病率陆续被报道，包括胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、吸收不良、乳糜泻、肠易激综合征、炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD，包括溃疡性结肠炎及克罗恩病）和小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth,SIBO)等。基于以上研究，临床上我们应对玫瑰痤疮患者进行胃肠道疾病的常规筛查，询问病史时应同时详细询问消化道症状。对于已有消化道症状或已确诊胃肠道疾病的患者，建议早期于消化内科就诊并积极治疗。玫瑰痤疮是一种慢性炎症性疾病，其发病机制与免疫失调密切相关。近年来，陆续有报道提示玫瑰痤疮与免疫系统疾病密切相关。目前认为，共同的基因背景、抗氧化系统的缺陷及适应性免疫反应可能是玫瑰痤疮与免疫性疾病共病的基础。部分玫瑰痤疮患者在临床表现上与经典的免疫系统疾病系统性红斑狼疮非常相似，虽暂无二者相关性的报道，但在临床工作中我们发现有部分玫瑰痤疮患者存在抗核抗体的升高，而皮肤也是免疫性疾病的常见靶器官。因而，在临床诊疗工作中，一方面要注意玫瑰痤疮与其他免疫性疾病的鉴别，特别是容易累及面部皮肤的免疫性疾病，避免误诊的情况发生；另一方面也要警惕玫瑰痤疮患者合并系统免疫性疾病的可能。神经血管调节功能异常是玫瑰痤疮重要的发病机制之一，因此学术界对玫瑰痤疮与神经系统疾病的相关性也较为关注。已有研究报道，玫瑰痤疮患者中偏头痛、痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病（Parkinson's disease，PD)等疾病的发病风险显著升高，但其发病机制是否具有相关性尚不明确。神经血管调节异常和神经源性炎症可能是玫瑰痤疮和偏头痛两种疾病共同的发病机制。玫瑰痤疮与偏头痛均有典型的神经源性炎症，均与肥大细胞、血管活性神经肽相关。TRPV1在玫瑰痤疮及偏头痛的发病中均发挥了重要作用，是两种疾病发病的共同分子基础。鉴于玫瑰痤疮患者中神经系统疾病的高发风险及不良预后，皮肤科医师在接诊这类患者时应注意神经系统疾病的筛查和防治。目前针对恶性肿瘤与玫瑰痤疮共病机制的研究较少，尚无充分证据能表明二者之间是否存在因果关联，但由于恶性肿瘤的不良预后，对玫瑰痤疮患者也需做好高发肿瘤的筛查。（肝癌、乳腺癌）已有大量证据表明，玫瑰痤疮患者中焦虑、抑郁等精神心理疾病的发生率显著升高，尤其是在社会经济地位较低的年轻患者中更为显著。玫瑰痤疮诱发或加重精神心理疾患的原因可能与其皮损影响患者容貌、增加患者耻辱感有关，而瘙痒、灼热、刺痛等主观症状亦可影响患者的生活质量，患者精神负担不断加重，最终诱发精神障碍甚至精神疾病。因此，玫瑰痤疮患者常常有较高的焦虑及抑郁评分，表现为不自信、生活质量差等。另一方面，压力、焦虑等精神状态的改变也可诱发或加重玫瑰痤疮。研究表明，重大事件的发生、焦虑及不成熟的人格、社交压力等均可能导致玫瑰痤疮的发生或者加重。从发病机制来说，神经血管调节异常和神经源性炎症可能是玫瑰痤疮和抑郁、焦虑共同发病的基础。鉴于玫瑰痤疮和心理、压力等因素的密切相关性及玫瑰痤疮患者焦虑抑郁的高发率，我们建议临床医师在治疗玫瑰痤疮时应关注患者的心理健康，必要时利用焦虑抑郁量表进行筛查，对于确实存在精神心理疾病的患者应该要推荐其同时进行心理治疗。目前关于玫瑰痤疮与泌尿系统疾病共病的研究不多，笔者通过文献检索发现二者存在一定的关联。（慢性肾病。）玫瑰痤疮与慢性肾病共同发生的基础可能与炎症及氧化应激有关，这有望成为未来探索的一个方向。除了T1DM，女性玫瑰痤疮患者甲状腺功能亢进的发生风险较对照人群升高4.79倍，男性患者则升高约11.73倍。研究中未细分具体的甲状腺功能亢进类型，但80%左右的甲状腺功能亢进为格雷夫斯（Graves）病所致，而Graves病为自身免疫性的甲状腺疾病，故其可能通过诱导自身免疫系统紊乱而与玫瑰痤疮发生共病。玫瑰痤疮与甲状腺疾病的相关性仍需在大样本、多中心、多种族中进一步调查与研究，以进一步探索两者的关联及可能的发病机制。目前缺乏流行病学证据或相应的基础研究，在临床工作中发现寻常痤疮与玫瑰痤疮并发最为常见。玫瑰痤疮患者发生中重度痤疮与雄激素性秃发(androgenetic alopecia,AGA)的风险显著增高。女性玫瑰痤疮患者中黄褐斑的发病风险较对照人群升高4.28倍。黄褐斑的发生发展与性激素调节、紫外线暴露、氧化应激及局部炎症反应均有关联，而这些危险因素亦与玫瑰痤疮的发病相关。（最主要的皮肤屏障破坏没有提）在临床诊疗过程中，若注意到患者有共患疾病时，在治疗上应尽可能兼顾，如对于合并痤疮的患者，应注意多西环素和异维A酸的合理使用，对于合并黄褐斑者，可酌情予以氨甲环酸外用制剂，并加强防晒宣教。（清洁、保湿、防晒——基础护肤三部曲）玫瑰痤疮并非是一种危及生命的皮肤疾患，但是鉴于其与其他系统性疾病共患的风险，进一步认识玫瑰痤疮共患疾病的关联性及关联强度，探索玫瑰痤疮与这些疾病的共病机制，对其共患病进行早期识别、筛选及治疗十分重要。未来的研究方向可着眼于遗传基因及环境因素、神经免疫失衡、免疫异常、炎症等方面。对于玫瑰痤疮患者，尤其是有系统性疾病高发风险的患者应该做好宣教及预防工作，积极排查相关系统性疾病及并发症，调整诊疗方案，做到“三早一全”，即早期预防、早期发现、早期治疗，全面维护玫瑰痤疮患者的健康。
玫瑰痤疮是一种常见的面部慢性炎症性皮肤病，其临床表现多种多样，如阵发性潮红、持续性红斑、丘疹脓疱、增生肥大和眼部炎症等。玫瑰痤疮的好发人群为青中年，而儿童及老年人亦可累及。在玫瑰痤疮患者当中，女性比例显著高于男性，而男性患者主要临床表现为鼻部增生肥大。玫瑰痤疮患者的发病存在一定的家族聚集倾向。玫瑰痤疮主要好发部位为面中部隆突部位，双侧面颊部、鼻部、颏部和眉间(图5-1A)，部分亦可累及眼部及眶周，极少数情况下皮损可出现在面部外，如颈部（图5-1B)，但皮损一般不出现于双侧额角、眼外侧、耳前或下颌等部位。皮损可同时出现在上述所有面中部隆突部位，也可仅累及局部。玫瑰痤疮皮损多呈对称分布，常累及双侧，且双侧皮损严重程度基本相当，极少数玫瑰痤疮患者亦可以出现单侧皮损更明显的情况（图5-1C）。 
玫瑰痤疮的临床表现多种多样，主要包括阵发性潮红、持续性红斑、丘疹脓疱、毛细血管扩张、增生肥大及水肿等。阵发性潮红又称一过性红斑，主要出现于上述面中部隆突部位（包括面颊部、鼻部、颏部、眉间部等），是玫瑰痤疮患者最重要的也是最常见的临床表现之一，亦是很多年轻玫瑰痤疮患者的首发症状。多在各种诱发因素，包括温度变化、辛辣刺激性食物、情绪、紫外线、酒精、运动等的刺激之下出现，被认为是面部神经血管功能异常。在玫瑰痤疮的自然病程中，随着时间的推移，患者出现阵发性潮红的频率及次数逐渐增多，最终可能会出现持续性红斑或毛细血管扩张。鼻部或口周潮红的发生率较低。深肤色人群可能不易察觉潮红。阵发性潮红发作时，患者可能会感到面部温度升高、灼热、刺痛等不适。阵发性潮红的定义存在争议。玫瑰痤疮患者的阵发性潮红是在一定的诱因刺激下出现的，其持续的时间与刺激存在的时间相关，在去除诱因后可完全消退。此外，玫瑰痤疮阵发性潮红的判断需结合详细的病史及体格检查，排除其他疾病(嗜铬细胞瘤、更年期综合征等）的影响。持续性红斑也是玫瑰痤疮最重要的临床表现之一，同样好发于上述面中部隆突部位，又称固定性红斑。玫瑰痤疮的持续性红斑多呈现对称分布，且双侧严重程度基本相当(图5-2)。 
与上述阵发性潮红相似，持续性红斑亦常见于Fitzpatrick I ~Ⅳ型肤色患者，而在Fitzpatrick V~Ⅵ型肤色（如黑色人种）人群中红斑并不明显。玫瑰痤疮患者的持续性红斑可周期性加重，温度变化、日晒等是常见的加重的原因。面中部隆突部位红色圆顶状丘疹，伴或不伴有脓疱，皮损常对称分布，形态相对一致，少数患者亦可出现结节、斑块等表现(图5-3)。单纯玫瑰痤疮患者不出现粉刺，后者为痤疮所特有的临床表现。然而，面部粉刺的出现并不能排除玫瑰痤疮，因为玫瑰痤疮经常与痤疮合并出现。 
毛细血管扩张表现为肉眼可见的红血丝（图5-5)，同样好发于面中部隆突部位。深肤色不明显。我们也可以通过皮肤镜、VISIA等辅助检查协助观察和分析玫瑰痤疮毛细血管扩张的形态和程度。诊断需要结合详细的病史，并重点询问外用药物或不规范化妆品使用史，排除外用糖皮质激素的影响。 
增生肥大好发于鼻部，亦可累及面部其他部位如颏部、面颊部及耳部等。男性多见，女性亦可累及，主要表现为皮肤厚度增加及纤维化，同时可出现皮脂腺增生，导致局部组织体积增大，最终出现鼻部（图5-6A）甚至全面部增生肥大的表现（图5-6B）。 
水肿可继发于或伴发于持续性红斑或阵发性潮红，表现为凹陷性或非凹陷性水肿，按病程亦可分为急性、慢性复发性或慢性持续性水肿（图5-7）。 
此外，常常伴有面部敏感症状，主要包括干燥、灼热、刺痛及瘙痒等。干燥感：皮肤屏障破坏，皮肤锁水能力下降，从而出现面部皮肤干燥的主观感受及粗糙、脱屑等客观体征。灼热感多伴发于持续性红斑或阵发性潮红发作时，与玫瑰痤疮的血管扩张及舒缩功能障碍相关。刺痛感和瘙痒感在玫瑰痤疮患者中程度较轻，其出现的主要原因可能是由于皮肤屏障破坏和神经炎症。很多临床医师往往仅重视体征而忽略了患者的主观症状。实际上，对部分患者而言，主观症状造成的困扰比体征更为严重，干燥、灼热、刺痛或瘙痒等症状可以严重影响患者的睡眠及生活质量，成为促使其就诊的主要原因，也是影响患者支付意愿的主要因素（详见第二章)。因此，在诊疗过程中，临床医师需要更多关注患者的主观症状，及时给予患者安慰、鼓励及其他必要的干预措施，提高患者生活质量。根据玫瑰痤疮多种多样的临床表现，美国国家玫瑰痤疮协会专家委员会（NRSEC）最初于2002年将玫瑰痤疮分为以下四种主要的临床亚型。（一）红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮(erythematotelangiectatic rosacea,ETR）该型主要表现为面中部隆突部位的阵发性潮红及持续性红斑，伴或不伴毛细血管扩张(图5-8)。还可能出现面中部肿胀、脱屑等客观体征及干燥、刺痛、灼热等主观症状。笔者团队研究发现，该型玫瑰痤疮好发于干性皮肤人群，患者自觉干燥症状明显，皮肤屏障受损程度也较其他亚型更为严重。（二）丘疹脓疱型玫瑰痤疮(papulopustular rosacea,PPR）该型的主要特点是面中部隆突部位的丘疹及脓疱(图5-9)，少数情况下，丘疹脓疱也可以累及眼周部。多发生在面中部持续性红斑的基础之上。此外，丘疹脓疱型玫瑰痤疮也可出现刺痛、灼热等主观症状。 
（三）增生肥大型玫瑰座疮（phymatous rosacea,PhR）主要见于男性患者（图5-10），亦可累及女性。此型最常累及鼻部，少数情况下可以见于颏部、前额中部、面颊部及耳部等，甚至出现全面部增生肥大。皮损位于鼻部的ETR或PPR患者，随着疾病的进展可出现鼻部增生肥大。（四）眼型玫瑰痤疮（ocular rosacea)单独的眼型玫瑰痤疮不易被诊断，其往往在合并皮肤表现时才被诊断（图5-11)。然而，皮肤表现并不是诊断眼型玫瑰痤疮的先决条件。研究指出，20%的眼型玫瑰痤疮患者在出现皮肤表现之前就已出现眼部症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致睑缘毛细血管扩张、睑缘炎、角膜炎、结膜炎和角膜巩膜炎，临床表现为眼睛异物感、光敏感、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等自觉症状。
（五）变异型或罕见型（图片自行看书，不常见，了解即可。）除了上述主要分型外，部分学者根据自己的临床经验，总结并提出了一些变异型或罕见类型的玫瑰痤疮，包括狼疮样或肉芽肿型玫瑰痤疮(granulomatous rosacea)、聚合性玫瑰痤疮、暴发性玫瑰痤疮、持续水肿性玫瑰痤疮、卤素性玫瑰痤疮及革兰氏阴性玫瑰痤疮等。1.狼疮样或肉芽肿型玫瑰痤疮 主要表现为黄色、红色坚实的丘疹或结节，皮损大小0.2～0.3cm，主要累及面颊部及口周部，部分病例亦可出现上、下眼睑受累（图5-12）。上述丘疹可逐渐发展成狼疮样或肉芽肿样斑块，最终可以导致瘢痕形成。该变异型玫瑰痤疮病程呈慢性，可以不伴有玫瑰痤疮的其他临床表现，对常规玫瑰痤疮治疗具有抵抗性。诊断肉芽肿型玫瑰痤疮的最重要依据是组织病理学检查，其主要的病理学表现为真皮内毛囊或血管周围上皮样肉芽肿的形成，但炎症浸润较轻。2.聚合性玫瑰痤疮 该亚型好发于女性，病程缓慢且不断进展。其临床表现与聚合性痤疮类似，表现为出血性结节、脓肿及硬化性斑块等（图5-13)。该亚型与聚合性痤疮的鉴别要点主要为前者多发生在原有玫瑰痤疮基础上，且皮损往往局限于面部；而后者无玫瑰痤疮病史，且皮损可以累及背部、胸部、肩部及上肢等部位。3.暴发性玫瑰痤疮 该型玫瑰痤疮仅累及女性，与暴发性痤疮类似，表现为面部急骤突发聚合性及结节性皮损，主要好发部位为颏部、面颊部和前额部。绝大多数患者的特征性表现为巨大的融合的结节及窦道形成。其他临床表现还包括面部弥漫性红斑、皮脂溢出、聚合性脓疱甚至脓肿等。回溯病史，患者发病前多无明确玫瑰痤疮病史，但自觉面部油腻，部分患者可有阵发性潮红病史。在上述皮损暴发之后，患者可相继出现其他玫瑰痤疮症状及体征。该型玫瑰痤疮出现的原因并不清楚，部分患者发病前有严重的情绪创伤（如离婚、丧偶)或压力事件。暴发性玫瑰痤疮预后良好，治愈后不易复发。4.持续水肿性玫瑰痤疮 该型的主要临床特点为前额、颏部、鼻部或面颊部坚实的非凹陷性水肿，患者可同时出现面部紧绷感或瘙痒感等主观症状。持续水肿性玫瑰痤疮病程呈慢性，可突然加重，亦可间断性缓解。该疾病不易与Morbihan病或玫瑰痤疮样淋巴水肿相鉴别。5.卤素性玫瑰痤疮 与碘或溴等卤族元素的摄入或暴露相关，由此导致出现玫瑰痤疮样改变或加重原有玫瑰痤疮。其临床表现与上述聚合性玫瑰痤疮相似，表现为红斑、脓疱、水疱、大疱、渗出性斑块、溃疡乃至坏死或以上表现同时出现。常见的卤族元素来源包括苏打饮料、海鲜、医源性造影剂、部分防腐剂或染发烫发剂等，致病所需卤素摄入或暴露量不尽相同。患者皮损多在去除卤素暴露4~6周后好转，可遗留炎症后色素沉着或瘢痕。6.革兰氏阴性玫瑰痤疮 顾名思义，与革兰氏阴性菌感染相关。其临床表现类似丘疹脓疱型或增生肥大型玫瑰痤疮，较为特异的表现为大量密集的黄色小脓疱或位置较深的结节，其诊断主要依靠于脓疱内容物的培养，若检出革兰氏阴性微生物则具有诊断意义。该型玫瑰痤疮类似于革兰氏阴性毛囊炎，两者具有共同的微生物感染基础，主要包括克雷伯菌、变形杆菌、大肠埃希菌、假单胞菌和不动杆菌等。需要注意的是，上述变异型或罕见类型玫瑰痤疮多于20世纪提出，年代较为久远，部分类型自提出之始就引起诸多质疑。笔者认为，玫瑰痤疮临床表现多种多样，各种各样的变异型或罕见类型在一定程度上容易混淆其核心临床特点，不建议初学或经验不足的临床医师过度解读。另一方面，在掌握玫瑰痤疮核心临床特点的前提下，广泛涉猎各式各样的变异型或罕见类型玫瑰痤疮，可以帮助我们更加全面及深入的理解玫瑰痤疮这一疾病，为玫瑰痤疮的进一步研究提供基础。传统的分型方法(即ETR、PPR、PhR和眼型玫瑰痤疮)并不准确，既不能准确反映玫瑰痤疮的临床特点，也不利于疾病严重程度的评估，同时对于玫瑰痤疮的治疗或预后的判断亦无明显指导意义。同一患者可同时表现为不同的临床亚型，而不同的临床亚型（尤其是ETR及PPR）之间也可以相互转化。2016年，来自全球各地的18位皮肤病学专家及3位眼科学专家组成全球玫瑰痤疮共识小组（ROSCO），重新评估了玫瑰痤疮的主要及次要临床表现（中国最新指南里也用了这个主要和次要临床表现），对传统的玫瑰痤疮分型概念进行了调整和修正，淡化了上述亚型的概念，转而重点强调根据玫瑰痤疮的表型(phenotype)进行诊断和治疗。共识小组认为玫瑰痤疮具有诊断意义的临床特点为：①面中部的、特征性的、可能会周期性加重的持续性红斑；②增生肥大。此外，由于玫瑰痤疮临床表现多种多样，小组建议根据不同的表型采用不同的评价方法来衡量其严重程度。同时，小组还强调在关注玫瑰痤疮患者临床表现的同时，还需注意疾病对患者造成的心理影响及疾病的心理负担。基于这次全球玫瑰痤疮共识小组会议，NRSEC于次年底（2017年）更新了玫瑰痤疮的分型标准。其主要结论与ROSCO一致，即淡化传统分型方法，强调按不同表型进行疾病评估。此外，NRSEC还将“肉芽肿型玫瑰痤疮”这一变异型剔除，其可能原因是部分学者认为将该亚型诊断为“肉芽肿性面部皮炎”更为合适，该亚型的病理学表现与经典的玫瑰痤疮病理学表现亦不相同。同时，NRSEC还系统性地总结了衡量不同症状或体征严重程度的方法，并归纳了评估患者心理状况及疾病心理负担的不同量表。NRSEC特别指出，临床医师在与玫瑰痤疮患者的交流及治疗中，需要特别留意患者的心理状况，及时给予患者安慰、鼓励及其他必要的心理干预，必要时可推荐患者进行心理治疗。这些措施不仅可以帮助患者更好地与疾病相处，进一步提高治疗依从性及治疗效果，同时也能提高患者生活质量甚至减少疾病复发，改善疾病的预后及转归。由于玫瑰痤疮临床表现多种多样，不同症状或体征的评价方法及评价主体不尽相同，各种症状或体征在疾病总严重程度中所占的权重亦不相同。因此，目前尚无全面衡量玫瑰痤疮的严重程度的总体标准。玫瑰痤疮各种表型严重程度的方法或量表具体如下。（量表请看书）主要包括潮红评估方法(flushing assessment tool,FAST)和整体潮红严重程度评分(globalflushing severity score,GFSS)。主要包括临床医师红斑评估(clinician erythema assessment，CEA）和患者自我评估（patient self-assessment）。主要包括丘疹脓疱数量的统计及研究者总体评估(investigator global assessments,IGA）。然而，对于玫瑰痤疮的严重程度评估，目前学术界并没有一个公认的方法，由于玫瑰痤疮临床表现特别是阵发性潮红的短时效性，很难进行统一的标准化评估，这也成为玫瑰痤疮严重程度及疗效评价的难点，目前多数临床研究均分别以持续性红斑和丘疹脓疱作为主要客观指标单独进行评价，我们希望更多的研究者提出不同的严重程度评价方法，用以协助玫瑰痤疮精准诊断及治疗。现阶段，玫瑰痤疮的诊断和治疗评估依然主要依赖于它的临床特征。然而，不同的医生对于其临床特征的认识水平和经验参差不齐，加之临床上患者个体临床表现的异质性，使得其诊断和治疗评估难以标准化和量化。单纯的肉眼评估亦难以客观揭示玫瑰痤疮深在的疾病状态。以面部红斑为主要临床表现的常见皮肤疾病除了玫瑰痤疮，还包括痤疮、脂溢性皮炎、面部湿疹/特应性皮炎、接触性皮炎、蠕形螨病、多形性日光疹、红斑狼疮、皮肌炎及某些肉芽肿性疾病等。虽然这些疾病都有各自相应鲜明的临床特点而不难进行辨别，但在疾病的早期或者经过各种医疗和非医疗（如美容）的干预后，它们各自特征性的临床表现往往会被掩盖而造成诊断及鉴别的困难。比如，痤疮患者口服异维A酸后可出现面颊部皮肤潮红、干燥及皮肤敏感，有时难以与玫瑰痤疮进行鉴别。此时，除了详细的病史询问及仔细的皮肤检查外，还需要一些辅助检查来协助诊断。近年来无创性检查技术，如皮肤镜、共聚焦显微镜、皮肤超声、光学相干断层扫描等的发展为面部皮肤疾病的诊断带来新的手段。这些辅助检查可以让我们从不同层面更加细致地观察到肉眼不能看到的皮损的微观特点，并且具有客观、有效、可靠、标准化、可操作性强等特点，同时无创、无刺激、操作简单、结果实时可见，故而被广泛用于面部皮肤疾病的诊断及治疗前后的疗效评估。玫瑰痤疮的主要临床特点为面中部皮肤阵发性潮红、持续性红斑、丘疹脓疱及毛细血管扩张。皮肤镜下，几乎所有确诊的玫瑰痤疮都可以发现特征性的线状血管，这些小血管横竖交叉排列成多角形网格状（图5-14,黑色框）。有学者通过评估血管的密度和直径，发现玫瑰痤疮患者中两者都有不同程度的增加。玫瑰痤疮患者毛囊口内蠕形螨的发现率也明显高于正常健康皮肤，这些螨虫尾部在皮肤镜下表现为毛囊内白色无定形结构的物质(图5-14，黑色箭头），此时若刮取组织则可以在显微镜下找到螨虫。以上种种皮肤镜表现，除多角形网格状血管外，其余均缺乏特异性，仅可作为支持玫瑰痤疮诊断的线索，仅线状红色或者紫色血管呈多角形网络排列是玫瑰痤疮特征性的诊断依据。反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy,RCM)又叫“皮肤CT”，公立医院应用得比较多。计算机辅助成像系统(computer aided imaging analysis)可以动态地评估玫瑰痤疮患者面部红斑的严重程度、治疗前后面部红斑的改善情况、光电治疗对肉眼可见或不可见的毛细血管扩张的治疗效果等，亦可从整体观察患者红斑的分布，具有操作简单、评估直观等特点。（常用的VISIA，思图，ARULA，以色美科，Reveal等）光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)是一种光学信号获取与处理的方式。激光多普勒测速仪（laser Doppler velocimetry）皮肤镜、RCM等技术已经较为广泛地用于一些大型医院。然而，目前的数据还远远不能满足临床需求，需要扩大样本量，收集更加详尽而客观的数据，仔细甄别不同疾病的细微特点。同时，观察到的这些图像特点不仅需要紧密结合临床分析，还需要结合皮肤病理。希望今后能够总结出一套行之有效的标准，逐步达成专家共识，从而更加精准地指导临床工作。玫瑰痤疮通常不需要进行组织病理检查，该病没有非常特异的组织病理改变。玫瑰痤疮和痤疮组织病理改变不同之处在于痤疮本质上是毛囊漏斗部炎症而不是毛囊周围炎，而玫瑰痤疮既有毛囊漏斗部炎症也有毛囊周围炎。肉芽肿性炎症在丘疹型玫瑰痤疮中常见，是充分发展成熟的玫瑰痤疮的主要特征表现，而在痤疮中肉芽肿是化脓性进程中的偶发现象。痤疮更加常见的表现为破裂的毛囊漏斗伴有大的脓肿，而玫瑰痤疮通常没有大的脓肿，少数可以见到沿着毛囊漏斗连接处附近的小脓肿，浆细胞在玫瑰痤疮中常见，但在痤疮中不常见。不同表型的玫瑰痤疮具有各自不同的组织病理特点，玫瑰痤疮常见的组织病理改变为不同程度的毛囊周围炎及毛囊炎、皮脂腺增生异常、数量不等的毛囊蠕形螨、真皮浅层淋巴管及血管扩张等。红斑毛细血管扩张型的玫瑰痤疮主要组织病理改变为血管淋巴管扩张，且主要累及真皮浅层血管，血管周围可有轻度至中度淋巴细胞浸润，同时往往可以见到少量的浆细胞浸润，这是诊断玫瑰痤疮的一个重要线索。该型玫瑰痤疮的其他病理特点还包括轻度的真皮水肿、日光弹力纤维变性、轻度的毛囊周围炎等（图5-25）。丘疹脓疱型玫瑰痤疮则具有更加显著的真皮浅、中层血管周围及毛囊周围炎症细胞的浸润（图5-26)，尤其毛囊和皮脂腺附近的炎症反应最为明显。浸润的炎症细胞包括淋巴细胞、少量中性粒细胞及浆细胞（图5-27)。炎症活跃期的脓疱病理表现为毛囊炎，而陈旧性的皮损通常可以见到毛囊周围肉芽肿的形成（图5-28)。同时，组织病理还可以见到毛囊角质栓而不是粉刺（粉刺通常是寻常痤疮的特点）。此外，在20%~50%的病例中可以发现蠕形螨（图5-29）。在破损的毛囊周围可以见到结核样肉芽肿形成，其中11%的结核样肉芽肿中央可以见到坏死，模拟干酪样坏死。大多数增生肥大型玫瑰痤疮病理表现为皮脂腺增生肥大及散在的毛囊角质栓，伴不同程度的纤维化（图5-30）。少数病例可以见到弥漫的真皮纤维化伴大量黏液，此时皮脂腺结构缺乏，XⅢa因子阳性细胞在真皮的表达增多。此外，毛囊皮脂腺开口处常常可以看到蠕形螨。其他病理改变还包括日光弹力纤维变性、毛囊口扩张、局灶性毛囊炎及毛囊周围炎。有时也可表现为从表皮沿着毛囊皮脂腺单位向下的指状棘层增生，伴程度不等的淋巴细胞及浆细胞围绕浅表血管周围浸润。
玫瑰痤疮是一个常见的面部神经脉管系统功能紊乱为主引起的慢性炎症性皮肤病。本章将对玫瑰痤疮的诊断和鉴别诊断进行详细的阐述。2002年，美国成立了国家玫瑰痤疮协会专家委员会（NRSEC）。提出了国际首个玫瑰痤疮分型和分期标准，并在这一标准中提出了诊断的依据。2004年，NRSEC更新了玫瑰痤疮分级系统。2017年，NRSEC纳入部分其他国家的玫瑰痤疮专家，共同提出了目前国际最新且最被认可的诊断依据，即2017版玫瑰痤疮诊断标准。本标准是国际上首次提出的、具有共识性的玫瑰痤疮诊断系统，这一标准系统对玫瑰痤疮的临床特征进行了总结，并提供了诊断依据。玫瑰痤疮通常影响面中部隆突部位皮肤(面颊部、鼻部、眉间部、颏部等），皮损具有面部中央对称分布的特点，同一患者可以出现多个不同的临床表现，而每种临床表现又可独立出现，因此NRSEC提出以下诊断依据（表6-1)。
诊断依据：一个或一个以上的主要特征可以提示诊断玫瑰痤疮，同时可能包含其他次要特征。次要特征也可独立出现于部分玫瑰痤疮患者中。该诊断依据只能提示诊断，给临床医师以诊断线索，但不能以此标准来明确诊断。同时，标准中提出主要特征在诊断中的意义：阵发性潮红（blushing or flushing）是较为常见的表现；面部持续性红斑是玫瑰痤疮患者最常见的临床特征；圆顶状外观是玫瑰痤疮丘疹比较有特征的表现，伴或不伴有脓疱，需要与合并发生的痤疮相鉴别；毛细血管扩张也是常见的表现，但并非玫瑰痤疮诊断所必需的。此外，2002版诊断标准还提出了玫瑰痤疮的分型，包括红斑毛细血管型玫瑰痤疮、丘疹脓疱型玫瑰痤疮、增生肥大型玫瑰痤疮、眼型玫瑰痤疮和变异型玫瑰痤疮（肉芽肿型玫瑰痤疮）。另外，在建立诊断时医师需要排除暴发性玫瑰痤疮(rosacea fulminans）、类固醇激素诱导的痤疮样皮疹(steroid-induced acneiform eruption)和口周皮炎(perioral dermatitis)。此诊断标准首次对玫瑰痤疮提出了一个特定性的描述，并获得了专家们的共识，具有里程碑式的意义。但从诊断条目中我们可以看出，该标准只是一个玫瑰痤疮的诊断提示，而不能认为是严格意义上的诊断标准。该标准中这些主要特征在其他皮肤病中也可以表现出来，因此可能会导致大量误诊。试想在临床实践中，有一位面部脂溢性湿疹或系统性红斑狼疮患者前来就诊，而该患者脂溢性湿疹的红斑皮损或者系统性红斑狼疮的面部皮肤表现就对称地发生于面中部隆突部位如面颊部、颏部或鼻部，那么依据2002版诊断标准即可以提示玫瑰痤疮的诊断；再者，鼻部遗留有瘢痕形成的痤疮或鼻部淋巴瘤患者，鼻部出现的增生肥大表现，也将符合增生肥大型玫瑰痤疮的诊断依据。由此可见，2002版诊断标准的特异性不强，且该版诊断标准具有太多的不确定性，不利于临床操作，导致中国医师在繁重的门诊工作中无法简单、快速地应用。NRSEC于2017年对玫瑰痤疮的诊断标准进行了修订，制定了2017版国际诊断标准。新标准由NRSEC.制定，并由全球21个玫瑰痤疮专家组成的小组进行审核，对于不同肤色人种的临床特征进行了更好地总结和整合，旨在为全世界皮肤科临床医师和研究人员提供更清晰、更有意义的症状参数，并提供更有意义的诊断指南。与2002年的标准不同，2017版诊断标准指出，尽管玫瑰痤疮的亚型被广泛使用，但一个玫瑰痤疮患者可以同时出现不同的亚型，并可出现一个亚型向另一个亚型的转换。因此，新标准将不再推荐使用玫瑰痤疮分型，而是基于玫瑰痤疮的“phenotype”即表型（指由遗传和/或环境影响产生的可观察特征）来进行诊断和分析病情。1.面中部特征性的、可能会周期性加重的持续性红斑 I～Ⅳ型的Fitzpatrick肤色人群中，持续性红斑是最常见的症状，然而在V型和Ⅵ型肤色人群中，这种红斑不容易被发觉，丘疹和脓疱往往是第一个被发现的可视表现。个人史、用药史和完整的体检有助于临床医师排除其他可能混淆的面部皮肤病，例如红斑狼疮或脂溢性湿疹。而阵发性潮红往往在I～Ⅳ型的Fitzpatrick肤色人群中才容易表现出来。2.增生肥大改变 包括鼻部毛孔扩张、皮肤增厚、皮肤纤维化改变、腺状增生及球状增生等皮肤改变，鼻赘是最常见的表现形式，但是也可能出现面部其他部位的增生肥大。除了诊断表型外，2017版标准还提出了主要表型和次要表型（表6-2)，并根据眼科专家的意见细化了眼部症状。在没有诊断表型的情况下，有两个或两个以上的主要表型也可以提示玫瑰痤疮的诊断。
2017版诊断标准同时明确提出了基于表型的玫瑰痤疮严重程度判读标准。阵发性潮红可通过潮红问卷的填写来判断（FAST、CGFSS问卷），持续性红斑可通过临床医师红斑评估（CEA)和患者自我评估(PSA)来判读，丘疹、脓疱的判读标准为炎性皮损数目的统计(lesion counts)和研究者总体评估(IGA)，而毛细血管扩张和增生肥大改变无公认的严重程度判读量表。同时还有特异于玫瑰痤疮生活质量(rosacea quality of life index,RosaQoL)测量的量表来整体评价疾病对于患者的影响。因此，相对于2002版的标准，2017版的国际诊断标准更加全面及实用，并完善了严重程度的判读标准。从诊断条目和诊断方式来看，2017版诊断标准在2002版的基础上，有较大的改良和更新，“表型”的提出使得疾病的严重程度评分和预后判断更加准确和便利，更有利于玫瑰痤疮临床实践工作的开展。仔细分析该版诊断条目，虽然其避免了2002版诊断标准的部分缺点，但依然可能存在一些不可忽视的问题。事实上，具有诊断意义的两个诊断表型：面中部持续性红斑和增生肥大改变，依然存在2002版相同的缺点。根据“面中部持续性红斑”的诊断表型，有类似特征持续性红斑的脂溢性湿疹、面部湿疹/特应性皮炎等皮肤疾患及系统性红斑狼疮皮肤表现的患者，亦有可能被误诊为玫瑰痤疮；而鼻部可能出现增生肥大表现的疾患如痤疮瘢痕或者鼻部淋巴瘤等，也可能被误诊为玫瑰痤疮；另外，如果已经发展为增生肥大表现才诊断玫瑰痤疮，那么这类患者的增生肥大皮损很可能已不可逆转，相应的治疗效果也不够理想。因此，即使有这两条诊断表型，依然存在一定程度的误诊，也不利于临床的早期诊断。同时，不难看出，具有诊断价值的几个主要表型和2002版标准的问题一样，依然只能提示诊断，同样可能造成误诊或临床操作的不方便性。另外，NRSEC的专家们也认为，2017版标准只是一个临时的评价系统，还有许多不完善和局限的地方，随着玫瑰痤疮临床和基础研究的不断深入，将来玫瑰痤疮的定义和诊断应该基于其疾病的病理生理学改变进行制定。由上可见，无论是2002版还是2017版诊断标准，均存在一定程度的不足，需要我们更加细致地分析不同人种玫瑰痤疮的临床特征，结合基础研究的进展，不断完善诊断标准。回顾和分析完国际诊断标准的变迁，再来了解一下我国皮肤科医师对于玫瑰痤疮的认识情况和现状。2002版国际诊断标准出现之前，国内对于玫瑰痤疮这一疾病一直缺乏统一的诊断标准和治疗规范。由于历史的原因，国内很长一段时间将“rosacea”翻译为“酒渣鼻”或“酒糟鼻”，而没有“玫瑰痤疮”这个疾病，这就导致了部分人认为只有“红鼻头”才是玫瑰痤疮，因此可能在面部玫瑰痤疮被误诊为脂溢性皮炎、湿疹、激素依赖性皮炎或其他面部皮肤病的现象。2016-2017年，数名国内皮肤科专家基于中国玫瑰痤疮患者的临床特征提出了中国版玫瑰痤疮诊断标准，并起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）》，国内第一部玫瑰痤疮相关的诊疗规范应运而生。为了更好地了解中国人玫瑰痤疮的特征，笔者团队整理并分析了1090例中国玫瑰痤疮患者的临床资料、发现皮损位于面颊部与口周/鼻部的玫瑰痤疮的临床特征有明显的区别。715名皮损位于面颊部的患者中，有712名（99.6%）患者的首发症状为阵发性潮红，经过数月或数年后才会出现持续性红斑、丘疹脓疱或毛细血管扩张等表现；而208名口周部皮损的患者中，有204名（98.1%）患者首发症状为持续性红斑，阵发性潮红并不明显；鼻部皮损类似于口周部表现，167名患者中，163名（97.6%）鼻部患者的首发症状也是持续性红斑。基于以上不同部位玫瑰痤疮患者的临床特点数据，符合中国人群玫瑰痤疮特征的诊断标准(表6-3）被拟定，诊断的必备条件：面颊/口周/鼻部阵发性潮红或持续性红斑；次要条件：灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；毛细血管扩张；丘疹或丘脓疱疹；增生肥大改变；眼部症状。诊断标准：排除明显诱因例如口服或外用维A酸类药物或化学换肤或局部外用糖皮质激素等引起的阵发性潮红或持续性红斑，必备条件加一条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。其中，阵发性潮红指对称性皮肤潮红，并且可能在数秒或数分钟内因下列3个中的2个或以上因素诱发：情绪、温度变化、日晒，即符合玫瑰痤疮阵发性潮红的特点；但一定要排除其他明显诱因引发的潮红或红斑，包括口服药物（如异维A酸胶囊等）、外用某些刺激性药物、接触某些致敏原或化学换肤导致角质层损伤等因素。眼部症状在不同类型的玫瑰痤疮患者中均有出现，虽然为伴随症状，但有单独出现眼部症状的玫瑰痤疮报道，且患有严重睑缘炎的患者面部可能仅有极轻微的炎症，因此仍单独列出玫瑰痤疮眼部症状。
中国版玫瑰痤疮诊断标准提出了必备条件和次要条件，注重患者的首发症状，更利于临床的早期诊断。因此，这是一个更全面更具有实践性的诊断标准。在2016版中国玫瑰痤疮诊断标准的必备条件中，阵发性潮红是一个非常早期的症状，但在临床实践过程中，部分患者和临床医师对于阵发性潮红的把握不够准确。对于只有阵发性潮红和皮肤敏感症状，而没有持续性红斑的患者，依据2016版中国诊断标准可以诊断为早期玫瑰痤疮。但是也有部分国内专家认为这只是敏感皮肤或皮肤敏感状态(sensitiveskin),达不到玫瑰痤疮的诊断。部分国外专家认为这种状态属于pre-rosacea,不是典型的玫瑰痤疮。随着对于玫瑰痤疮的不断深入研究，结合国内外专家的观点和2017版国际诊断标准，笔者团队完善并更新了玫瑰痤疮诊断标准。研究团队重新定义了阵发性潮红(见表6-4中说明部分），并在此基础上，笔者团队重新纳入3350名典型的中国玫瑰痤疮患者进行研究，再次总结和分析他们的临床特征。与2016年的总结分析方法不同，此次研究以现存临床表现为主，而不是患者的首发表现，排除了患者回忆的误差。分析结果显示：3350名患者均有特征性表现的持续性红斑(100%），而面中部不同部位的持续性红斑特征有所不同，红斑主要位于面颊部的有1861名，主要位于口周/鼻部的有1489名。在1861名皮损主要位于面颊部的患者中，伴随有阵发性潮红的持续性红斑患者共有1850名(99.4%），其中阵发性潮红早于持续性红斑出现的患者有1785名（95.9%），阵发性潮红与持续性红斑几乎同时出现的患者有65名（3.5%）。在1489名皮损主要位于口周和鼻部的患者中，持续性红斑伴随有阵发性潮红的比例非常低，仅有3.5%（52/1489）的患者出现了阵发性潮红，这与2016年诊断标准的数据一致。同时在这3350名患者中，还有342名患者存在增生肥大皮损。增生肥大皮损均是在持续性红斑的基础上才逐渐出现的，因此增生肥大是玫瑰痤疮发展到一定程度后出现的临床特征，虽然可以用于诊断，但不利于早期诊断。因此，从上述数据可以看出，持续性红斑是玫瑰痤疮诊断的必需条件，面颊部的持续性红斑通常伴随有阵发性潮红，而口周、鼻部的持续性红斑可以不伴有阵发性潮红，增生肥大皮损是在持续性红斑的基础上发展而来的。基于以上的临床特征，中南大学湘雅医院皮肤科玫瑰痤疮研究团队更新了2016版中国玫瑰痤疮诊断标准，提出了按部位诊断的新标准（表6-4)。面颊部玫瑰痤疮诊断的必要性表现为面颊部伴有阵发性潮红的、可周期性加重的持续性红斑，满足该必要性表现即可诊断；口周/鼻部玫瑰痤疮诊断的必要性表现为口周/鼻部可周期性加重的持续性红斑，选择性表现包括阵发性潮红、毛细血管扩张、丘疹脓疱、增生肥大改变或眼部症状等，在口周/鼻部，满足必要性表现外，必须再合并至少1项选择性表现才可诊断。以上两个部位中只要1个满足诊断标准，即可诊断玫瑰痤疮。该诊断标准已被列入《中国玫瑰痤疮诊疗指南（2021版）》。
以上两种情况的任何一种（*或**）均可诊断玫瑰痤疮。这种按部位诊断玫瑰痤疮的标准属于首次尝试，实践证明能大大提高其诊断的特异性，更加有利于临床医师的实际操作。为在更广的范围内检验和应用该标准，笔者团队联合全国多家医院一起进行多中心临床验证，并与2017版国际诊断标准进行了比较。2018年8月至2019年3月，笔者团队联合中国医师协会皮肤科医师分会玫瑰痤疮专业委员会及中华医学会皮肤性病学分会玫瑰痤疮研究中心部分单位进行了玫瑰痤疮诊断标准的全国多中心临床观察。多中心临床观察的主要流程：收集常见的以面部红斑或丘疹脓疱为主要表现的并容易与玫瑰痤疮混淆的皮肤病病例，主要包括痤疮、面部脂溢性皮炎、面部湿疹/特应性皮炎、系统性红斑狼疮、嗜酸性脓疱性毛囊炎、颜面播散性粟粒性狼疮和接触性皮炎等，同时收集数量相近的可以明确诊断的玫瑰痤疮病例。所有病例均由各中心两名以上临床经验丰富的皮肤科教授诊断，力求诊断的准确性，并采集患者面部照片和临床资料。然后由一位未参与该项病例收集工作的皮肤科医师根据患者的面部照片和录人的临床特征（阵发性潮红、持续性红斑、丘疹脓疱、毛细血管扩张、增生肥大改变、皮肤敏感症状和眼部症状等），对照2017版国际诊断标准和更新的中国诊断标准判断该病例是否可以诊断玫现座疮，得到首法评估两种诊断方法分别诊断玫瑰痤疮和非玫瑰痤疮的病例数目，再将盲评的结果与收集时真正的玫瑰痤疮和非玫瑰痤疮病例的数目进行比较，得到真阳性病例数（盲评与真实诊断均为玫瑰痤疮）、真阴性病例数（盲评与真实诊断均为非玫瑰痤疮）、假阳性病例数（盲评诊断玫瑰痤疮，而真实诊断为非玫瑰痤疮）和假阴性病例数（盲评诊断非玫瑰痤疮，而真实诊断为玫瑰痤疮），最后得出两个诊断标准的灵敏度和特异度。灵敏度=真阳性人数八真阳性人数+假阴性人数）×100%。特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。此次全国多中心临床观察一共收集了4677例面部皮肤病病例，其中2269例为玫瑰痤疮病例，2408例为非玫瑰痤疮病例（包括791例痤疮、249例面部湿疹、182例皮肤狼疮、680例脂溢性皮炎及506例其他面部皮肤病)。最终验证结果为，2017版国际诊断标准的灵敏度为100%，特异度为73.3%；而更新版中国玫瑰痤疮诊断标准的灵敏度为99.6%，特异度为91.9％（表6-5）。表6-5 两种诊断标准的敏感度和特异度比较（图略，自己看书）可见，更新版的中国玫瑰痤疮诊断标准在中国人群中诊断效率更高，敏感度基本接近国际诊断标准，漏诊率低；特异度也在国际诊断标准的基础上有了较大的提高，可以减少误诊率，更有利于皮肤科临床诊断工作。后期这一中国诊断标准还会进一步在更大的中国人群甚至亚洲人群中进行推广验证。分析更新版诊断标准特异度显著提高的原因，主要是在面颊部持续性红斑的基础上加了阵发性潮红的限制，而国际标准只注重持续性红斑这一血管器质性变化，而忽视了阵发性潮红这一血管功能紊乱在玫瑰痤疮中的意义，导致部分无潮红的其他面部皮肤病被误诊为玫瑰痤疮，特异度相对较差。而敏感度方面，有极少数以面部红斑为主要表现的其他皮肤病患者也伴有阵发性潮红，而根据该标准被诊断为玫瑰痤疮，这类患者是否处于玫瑰痤疮前期，也就是国外所称的pre-rosacea状态，需要进行长期追踪，观察其是否会发展为玫瑰痤疮。皮肤病学是一门形态学为主的学科，临床上储存有包括临床图片、皮肤镜、VISIA、皮肤病理等各类图片的海量资料，这为人工智能的应用提供了数据基础。另外，皮肤病的准确识别在很大程度上依赖于临床医师的经验水平，不同知识背景及不同地区临床医师对于疾病的诊疗水平参差不齐，人工智能的出现可以为皮肤科医师提供诊疗参考，平衡临床医师的诊疗水平的差异。（数据基础+重要性：可行+重要）玫瑰痤疮的临床表现多种多样，其诊断标准在临床的实际操作性不强，又缺乏特异性血清学标志物，影像学及病理表现也无特异性，故而长久以来玫瑰痤疮的准确诊断一直都是皮肤科医师所面临的一个不小挑战。因此，开发用以辅助诊断玫瑰痤疮的方法具有十分重要的意义。笔者团队通过分析玫瑰痤疮患者及主要鉴别诊断疾病（如痤疮、面部脂溢性皮炎、面部湿疹、红斑狼疮等）的临床照片，开发了“面部敏痘AI诊断小程序”，该小程序玫瑰痤疮诊断的准确率可达91.5%，与经验丰富的临床医师无异（图6-1)。此外，该小程序可以准确区别玫瑰痤疮与痤疮、玫瑰痤疮及面部湿疹皮炎，其正确率分别可达99.7%和84.9%，为玫瑰痤疮的辅助诊断提供了一个有力的新工具。玫瑰痤疮的诊断一直具有挑战性，由于缺乏客观的诊断指标，经常会与面部其他表现为红班或丘疹，脓疱的疾病相混淆，玫瑰痤疮的诊断需要与以下疾病相鉴别：
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| 可伴有色素改变、皮肤萎缩、脱发、关节肿痛、心包积液或其他内脏器官异常的临床表现。 |
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| 关节伸侧苔藓样皮损(Gottron丘疹）和关节伸侧、肘和/或膝部位的紫红色脱色斑（Gotrn 征），部分患者面、颈、上胸、躯干部在红斑鳞屑基础上可出现褐色色素沉着、点状色素脱失、毛细血管扩张及表皮萎缩等表现。 |
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| | 动物性、植物性或化学性物质直接接触后所发生的炎症反应 | 急性期：接触部位红斑，可有肿胀、丘疹、水疱甚至大疱，自觉灼热、瘙痒；亚急性和慢性接触性皮炎：起病较缓慢，症状相对较轻，表现为轻度红斑、丘疹，还可能会出现苔藓样变。 |
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| 散在的、均匀大小的红棕色丘疹，部分触之较硬，好发于双侧眼眶周围 |
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| 口唇周围多发小丘疹、丘疱疹、脓疱、红斑，可伴有灼热、刺痛感，通常口唇周围有一狭窄的皮肤不受累。 |
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| 皮损好发于皮脂溢出部位，典型的皮损特点为红斑基础上出现红色的毛囊性丘疹和无菌性脓疱，可成环形分布，中央有自愈倾向，并且向周围扩散。该病面中部隆突部位特别是口周的红斑、丘疹、脓疱非常容易与玫瑰痤疮混淆 |
| 主要的鉴别点：①无阵发性潮红。②好发部位：不限于面中部隆突部位 | | | 急性和亚急性的皮肤炎症反应，以春末夏初多见，并反复发生。典型表现为日光暴露部位的红斑、水疱、水肿、色素沉着和脱屑，日光照射后数分钟到数小时出现。 |
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| 轻微的刺激后就可以出现刺痛、烧灼、紧绷、瘙痒或疼痛等不愉快的感觉，而这种不愉快的感觉不能被其他皮肤病所解释，可以发生在身体各处的皮肤。 | | | |
| 好发于20~40岁的女性，多发于春秋两季，主要表现为面部反复出现的鳞屑、红斑。红斑表面可见细小糠状鳞屑，很少出现丘疹、脓疱。 |
| | | | 以上面部坚实持久的水肿性浸润性红斑为特征的慢性皮肤病 |
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（该表格为方便比较各疾病的特征而自行归纳，有不足之处，建议大家系统学习常见的几个容易混淆的红斑性疾病，以利于更好地进行临床鉴别诊断）玫瑰痤疮的临床诊断一直以来就是一个挑战，通过对于疾病认识的不断深入，诊断标准在不断更新和完善。中国的诊断标准对于中国医师的临床诊断具有较好的参考价值，同时也会向亚洲人群甚至其他肤色人群推广。另外，随着玫瑰痤疮基础研究的深入，我们也期待基于病理生理学特征的玫瑰痤疮诊断标准和分型标准的制定，以更好的阐释这一疾病的本质。
第六天 2023.01.21刚好大年初一，休息一天
玫瑰痤疮是一种遗传背景下，多种因素诱导的，以免疫、神经、血管功能失调为基本发病机制的，累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病。长期以来，国内外都将其分为四个亚型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型、眼型。在临床工作中，我们常发现这四型的主要表现均有可能在同一患者身上同时或先后出现。因此，我们在治疗中，往往以解决某一个主要特征或矛盾为治疗目的，而不是以分型作为选择治疗方案的依据。2017年，全球玫瑰痤疮共识委员会（ROSCO）也指出，用“表型”来代替“亚型”的观点，为玫瑰痤疮的治疗提供了更好的临床判断标准。就玫瑰痤疮的主要症状和体征来说，我们需要解决的有潮红、持续性红斑、丘疹脓疱、面中部（尤其是鼻部）的增生肥大及伴发的水肿；而自觉症状中，患者抱怨最多的是灼热及轻度瘙痒；干燥和刺痛感的发生率和受重视程度低。此外，中国很少有皮肤科就诊的玫瑰痤疮患者报告自己的眼部不适。只有少数眼部客观症状明显，并且伴有面部皮疹的患者，会受到医师的重视，诊断率远远不如国外相关报道。玫瑰痤疮患者中丘疹脓疱的表现最容易被控制，基本内服药物治疗就可以很快改善。有些轻症患者甚至在避免外界诱发因素后，仅使用外用药物或保湿产品就可以自行痊愈。化学剥脱治疗，如水杨酸也对炎症性丘疹有明确的治疗效果。而持续性红斑的治疗需要在药物基础上辅助使用光电治疗来改善面部轻度的炎症状态，减少部分增生扩张的毛细血管。光电治疗通常作为药物治疗有效的配合手段，达到单纯依靠药物治疗无法达到的治疗效果。有研究显示，持续性红斑治疗得是否彻底，对玫瑰痤疮后期的复发有明显的影响。但是，必须面对的事实是，部分患者的持续性红斑无法达到完全治愈。阵发性潮红，是玫瑰痤疮治疗的另外一个难点。这一症状的轻重波动，不仅取决于面部神经敏感性的增加，也取决于整个身体的精神状态。阵发性潮红的患者中，面部发红与自觉热感较为一致的患者相对容易控制；而单纯的自诉为不可控制的发热，面部发红体征程度与自诉发热程度不相符合（即临床上认为主观症状和客观体征不相符)的患者，往往存在潜在的精神疾患的可能，需要心理医师的辅助治疗。患者的其他自觉症状如干燥、刺痛、刺痒感大多数可以在脱离诱因后，给予适当的保湿修复产品后可自行改善。而以面中部肥大为主要体征的患者，早期治疗主要可以依赖异维A酸口服改善甚至部分逆转已经发生的增生肥大；也可结合血管性激光治疗明确扩张的血管来改善持续性红斑。晚期鼻部增生已经出现纤维化的结构，及鼻部外形的改变，只能依靠气化型激光来改变鼻部结构，达到面部美容的效果。眼部症状通常容易被患者和医师忽视，最突出的表现是眼干、不明原因的刺痒、刺痛、甚至反复发作的眼睑处丘疹、睑板炎症等，通常会随着整体症状的改善而改善，一般不需要特殊治疗。但是以眼部症状为主要表现的玫瑰痤疮(往往临床上诊断为眼型玫瑰痤疮，大多数患者就诊于眼科），需要在相关专科进行治疗。玫瑰痤疮的表现多种多样，患者就诊的诉求也各有不同。在制订治疗方案之前，要重视患者病史的询问，与患者共同寻找其发病诱因。尽量甄别其为玫瑰痤疮，激素加重的玫瑰痤疮，激素诱导的玫瑰痤疮样皮炎还是化妆品慢性刺激导致的面部炎症(慢性接触性皮炎）合并/不合并玫瑰痤疮等。这些不同原因诱发的玫瑰痤疮或类玫瑰痤疮皮炎根据其发病原因的不同，治疗方法细节和预后方面也有所不同。如果能通过问诊明确诱发因素，指导患者规避诱因就能起到事半功倍的效果。在玫瑰痤疮个体化治疗方案的制订中，我们应该遵守“宁少勿多”的原则，不贸然采用不必要的治疗措施，对每种治疗的选择时机、能达到的效果有一定的专业认识，尤其需要避免“过度治疗”。本章主要针对玫瑰痤疮皮肤表现的药物治疗与非药物治疗进行阐述。玫瑰痤疮眼部症状通常在系统治疗缓解皮肤症状的同时也会相应缓解，严重的患者应转至眼科在专科医师指导下治疗。加强患者教育，是玫瑰痤疮的治疗过程中的重要环节，比如对待潮红的正确态度、如何处理轻度的复发等，在后面的章节中有相应详细的介绍。玫瑰痤疮治疗的主要口服药物包括四环素或大环内酯类抗生素、异维A酸、羟氯喹、抗焦虑药物、植物类抗炎药物、肾上腺素受体阻滞剂等。对于痒感明显或伴有间断发作风团样皮疹的患者可给予抗组胺药（如左西替利嗪、酮替芬等）作为对症治疗的药物。但是值得注意的是，痒感往往不是玫瑰痤疮的主要自觉症状，存在明显痒感的患者要考虑是否合并激素诱导的玫瑰痤疮样皮炎或荨麻疹，这对预计疾病的转归和治疗周期存在积极意义。尽管口服四环素类广泛用于治疗玫瑰痤疮，但美国FDA批准用于治疗玫瑰痤疮病变的唯一口服药物是缓释型的多西环素(40mg/次，每日一次），有效+安全。关于多西环素的研究证实，它可以抑制/减少组织蛋白酶的活性及表达。有研究报道发现，在16周的治疗期间，米诺环素100mg/d的疗效不低于多西环素40mg/d，甚至前者的缓解时间更长、复发率更低。（米诺环素的抗炎作用更强）推荐的服用周期在4~8周，一般不超过3个月。多西环素甚至可运用于儿童（8岁以上）眼部玫瑰座疮的治疗中，说明其安全性也得到认可。在服用过程中，需要注意其光敏性，防止患者在服药期间出现晒伤、晒黑等症状；同时，习惯于睡前服药的患者偶见反流性食管炎及胃肠道不适，可嘱患者服药后1小时内不宜平躺。（补充：大量水冲服，避免药片粘附在食道，引起食道溃疡）少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等不良反应。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，具有杀菌消炎、调节免疫功能的作用。在治疗难治性或对四环素类有禁忌(如妊娠期）的玫瑰痤疮患者中有较肯定的疗效。有研究显示与连续3个月口服多西环素100mg/d相比，口服阿奇霉素第1个月500mg/次、每周3次，第2个月250mg/次、每周3次以及第3个月250mg/次、每周2次治疗玫瑰痤疮的效果与之相当。推荐的阿奇霉素治疗玫瑰痤疮的剂量为250~500mg/次（5~10mg/kg），每周口服3次，持续4~8周可起效。该药物有不良反应如胃肠不适，宜与食物同时服用，但发生率不高。有更严重或持续的丘疹脓疱和早期增生型玫瑰痤疮患者，可能需要口服异维A酸治疗。与多西环素50~100mg/d（高质量证据）相比，低剂量异维A 酸[0.3mg/（kg·d）]显示与丘疹脓疱型玫瑰痤疮的改善相关。（0.3mg/（kg·d），按50kg体重算，一天的剂量是15mg了）同时对于增生肥大型玫瑰痤疮，异维A酸在早期鼻部丘疹、脓疱及鼻翼肥厚的患者中具有明确的改善效果(图7-2)，但这一作用通常需要的治疗时间较长（>6个月），必要时可以考虑给予较大剂量[常见10mg/次，每天3次]。另外值得注意的是，增生肥大型玫瑰痤疮患者为了改善早期的鼻部增大变形及部分口服其他药物效果不佳的患者，口服异维A酸可以作为一线治疗。（用药剂量个人建议，以最新指南为准。不良反应：可能会出现皮肤、口唇干燥，引起红斑、阵发性潮红加重等，须配合使用保湿润肤制剂及润唇膏等，以减少皮肤干燥、唇炎等不良反应。还要注意致畸以及对肝功能和血脂的影响。异维 A 酸不可与四环素类药物同时使用。（颅高压、假性脑瘤））羟氯喹具有抗炎、免疫调节及日光保护作用，皮肤科的临床应用中被证明能有效控制多种疾病导致的炎症性丘疹及斑块。有研究表明，羟氯喹可通过抑制 LL⁃37诱导激活的肥大细胞，减少炎症因子的释放，对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。常用剂量为100~200mg/次，每天1～2次。我们的研究还发现，羟氯喹在玫瑰痤疮的治疗中，与多西环素的疗效相当，可能是通过抑制肥大细胞的激活来发挥作用。羟氯喹在临床应用中副作用较低，其中眼部副作用最容易引起患者的重视。同时由于玫瑰痤疮患者通常伴有眼部症状，对于眼部症状明显的玫瑰痤疮患者可考虑给予用药前眼部检查，以降低用药风险。但由于羟氯喹在玫瑰痤疮治疗中的建议用药时间是8~12周，目前尚无确切的研究表明需要对用药的患者进行普遍的眼部检查。（排除视网膜病变）卡维地洛是一种新型的非选择性β受体阻滞剂，主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用，同时可以适当减慢心率，减缓患者的紧张情绪。有多项研究证明其在治疗严重且对治疗有抵抗的红斑和潮红中前景较好。常用剂量为3.125~6.250mg/次，每天2~3次。尽管患者耐受性良好，但应该警惕低血压和心动过缓的发生。由于口服此类药物的安全性缺乏大样本观察，所以目前首选采用同类外用药物用于控制面部潮红、灼热或非常不明显的持续性红斑。适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。抗焦虑类药物如氟哌噻吨美利曲辛片、阿普唑仑、地西泮片、米氮平、帕罗西汀等可有效缓解长期精神紧张或过度焦虑等症状，可以有效缓解部分治疗效果不好的玫瑰痤疮的潮红，对于部分患者的持续性红斑也是一种值得尝试的有效方法。但是由于这一类药物都存在有嗜睡、反应迟缓及胃肠道不适等副作用，用药前需要充分评估用药的必要性，一般建议在难治性玫瑰痤疮中尝试使用。并且在使用前，建议患者最好在正规的心理门诊进行专业的心理状态评估及诊断。玫瑰痤疮作为一种具有基因遗传背景的面部炎症性皮肤病，容易反复发作，不易完全“根治”。考虑到口服药物的副作用，临床上也鼓励患者采用外用制剂来控制短期出现的、轻度的症状(如潮红，小面积丘疹或脓疱)及难以完全消退的持续性红斑。外用药物可根据患者的主要期望改善的症状来采用。比如，丘疹、脓疱可以采用甲硝唑、克林霉素软膏等治疗；潮红可以采用血管收缩剂治疗；炎症性红斑据报道可以采用钙调磷酸酶抑制剂治疗；在稳定期可以采用保湿霜来维持皮肤屏障的稳定状态。以下对不同类别的外用药物在玫瑰痤疮中的应用分别进行阐述。（1）外用甲硝唑：尚不清楚甲硝唑改善玫瑰痤疮的机制，但这种机制可能涉及抗菌或抗氧化及杀灭毛囊蠕形螨的特性。有研究发现外用甲硝唑能有效地治疗炎症性丘疹和脓疱，还可能有助于改善面部持续性红斑，对血管扩张无效。多数患者的炎症性病变在治疗仅2~4周后就可以看到症状的改善，但通常要在治疗8~9周后才能获得最佳疗效。但是停用甲硝唑后往往容易出现复发，因此通常需要长期治疗。外用甲硝唑通常耐受良好，最常见的不良反应有局部刺激、干燥和刺痛感。可供使用的外用甲硝唑有：0.75%的乳膏或凝胶（最常用）、1%的乳膏或凝胶及0.75%的洗剂。不同于1%的剂型（1次/d），0.75%剂型推荐2次/d。然而，外用甲硝唑的产品浓度、使用频率和赋形剂(乳膏、凝胶或洗剂）对疗效的影响可能并不显著，且数据表明应用0.75%的甲硝唑1次/d可能就已足够，但这一结论有必要进行大样本研究。建议根据患者偏好和耐受性选择药物赋形剂。（2）外用壬二酸：壬二酸是一种天然存在的二元羧酸，具有抗炎和抗氧化的特性。与甲硝唑类似，壬二酸不仅能改善丘疹性和脓疱性病变，还可能减轻红斑。壬二酸对玫瑰痤疮的作用机制尚不完全清楚。有研究显示可能与降低抗菌肽和激肽释放酶5（KLK5）(这两者是发生玫瑰痤疮的潜在促成因素）有关。此外，也有报道显示壬二酸活化过氧化物酶体增殖物激活受体y(peroxisome proliferator-activated receptor-gamma,PPAR-y)实现对炎症反应的调控是另一种潜在作用机制。壬二酸带来的初始改善可能在使用的最初数周内观察到。更好的结果通常在治疗12~15周后出现。尽管壬二酸说明书推荐2次/d，但是一项纳入了72例接受15%凝胶治疗的患者的随机试验没有发现1次/d与2次/d剂量之间的疗效差别，这提示使用1次/d可能足以改善症状，且两组中的不良反应的发生率和治疗的耐受性均相近。壬二酸最常出现的副作用是用药后的皮肤不适，两项随机试验共纳入了333例接受15%壬二酸凝胶治疗的患者，其中38%的患者报告有烧灼感、瘙痒感或刺痛感。大多数患者的症状是暂时的且为轻度至中度，只有不到1%的患者有严重、持续性的不适感。甲硝唑和壬二酸均是丘疹脓疱型玫瑰痤疮一线外用治疗的合理选择。研究发现壬二酸治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮的疗效似乎至少与甲硝唑相当，甚至有试验已证实前者疗效更优越。但与壬二酸相比，0.75%甲硝唑凝胶(最便宜的甲硝唑制剂）的成本更低，这点支持首先使用甲硝唑。此外因发现使用壬二酸疗程早期刺激发生相当频繁，所以我们也更倾向将甲硝唑用于有严重面部敏感的患者。目前尚缺乏壬二酸在国内人群中应用的临床数据。（3）外用伊维菌素：伊维菌素是一种具有抗炎和抗寄生虫（毛囊蠕形螨）性质的药物。外用1%伊维菌素乳膏治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮得到了两项赋形剂对照随机试验的支持，这两项试验证实了该药在中度至重度丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者中的疗效，于2014年被FDA批准用于治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮。此外，也有报道显示，相对于外用甲硝唑或壬二酸，外用伊维菌素能够更有效地减少炎症性病变，且治疗后缓解时间更长及有更好的成本效益。虽然初步试验的结果令人鼓舞，但还需要进一步的研究才能认为伊维菌素是一种优于外用甲硝唑和外用壬二酸的一线治疗药物。一项长期安全性研究发现，外用1%伊维菌素乳膏可安全有效地治疗长达52周，并且耐受性良好，最常见的治疗相关不良事件(如皮肤灼烧感、瘙痒、皮肤干燥和皮肤刺激）发生率都很低（<2%）。（4）氯菊酯(permethrin)：虽然尚不明确蠕形螨与玫瑰痤疮之间的因果关系，但是外用氯菊酯(一种抗寄生虫药)可能有益于治疗玫瑰痤疮。一项纳入63例丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者的随机试验比较了氯菊酯、甲硝唑凝胶与安慰剂的治疗效果，发现氯菊酯带来的改善与甲硝唑相当，并且优于安慰剂。由于蠕形螨毛囊炎与玫瑰痤疮有着很大的临床相似性，所以这些结果的真实性可能存疑。长期使用氯菊酯的安全性也尚不明确。多种血管收缩药物已被用于尝试减少潮红、持续性红斑及灼热等不适，主要报道集中在外用溴莫尼定和羟甲唑啉，也有极少数医师采用噻吗洛尔来治疗潮红。然而，这些药物对玫瑰痤疮的临床应用依然不够广泛，临床疗效数据有限，安全性也有待评估。（1）外用溴莫尼定：酒石酸溴莫尼定是一种用于治疗开角型青光眼的血管收缩性a-2肾上腺素能受体激动剂，它已经兴起成为一种针对玫瑰痤疮相关性面部红斑的治疗。2013年美国FDA批准了0.33%溴莫尼定凝胶用于治疗玫瑰痤疮的持续性（非暂时性)面部红斑。该药物外用时的疗效得到了Ⅱ期和Ⅲ期随机试验结果的支持。使用0.33%溴莫尼定外用凝胶的耐受良好，最常见的不良反应是红斑、潮红、皮肤烧灼感和接触性皮炎。用药后数小时出现严重的、暂时性、反弹性红斑已有报道。同时在长时间使用溴莫尼定的部位邻近的皮肤发生持续性红斑的情况也有相关报道。目前，尚未有专门研究溴莫尼定对玫瑰痤疮丘疹脓疱型病变作用的报道。在评估外用溴莫尼定对面部红斑疗效的随机试验显示，外用溴莫尼定似乎不会改善玫瑰痤疮的丘疹脓疱型病变。笔者团队的经验表明，溴莫尼定对治疗丘疹脓疱型病变无效。同时，尚无高质量的随机试验评估这些治疗对仅为红斑毛细血管扩张型患者的疗效。尤其单纯明显的毛细血管扩张经药物治疗获得改善的可能性不大，因此最好采用光电疗法予以处理。因考虑到肾上腺素受体a-2激动剂治疗期间有加重血管功能不全和低血压的风险，所以有下述病症的患者慎用：抑郁症、脑部或冠状动脉功能不全、雷诺现象、直立性低血压、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、干燥综合征和严重心血管疾病。也建议正在接受抗高血压药物、强心苷、中枢神经系统抑制剂和单胺氧化酶抑制剂治疗的患者慎用。注意由于血管受体的个体化差异，过度使用溴莫尼定可能导致严重的不良反应，应该予以避免。（2）外用羟甲唑啉：盐酸羟甲唑啉主要是肾上腺素能a-1受体激动剂，通过收缩血管周围平滑肌而达到收缩血管的作用。2017年美国FDA新批准1%盐酸羟甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤疮持续性面部红斑的治疗。报道显示，局部外用羟甲唑啉能有效减轻玫瑰痤疮患者面部红斑和潮红症状。另有研究发现，羟甲唑啉具有一定的抗炎作用，可抑制5-脂氧合酶、减少白三烯B4等促炎细胞因子的产生，进一步抑制玫瑰痤疮丘疹和脓疱的形成。但是，因研究数据有限，故其剂量-反应模式、功效、耐受性及安全性，包括可能的快速耐受和反弹仍有待大规模随机试验的评估。（3）外用钙调磷酸酶抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂（临床常用的是他克莫司和吡美莫司）是一种针对T细胞和肥大细胞的细胞因子抑制剂，不仅可抑制Thl及Th2细胞因子释放(IL-2、INF-y、IL-4、IL-8和IⅡL-10等)，也可通过抑制肥大细胞脱颗粒（组胺酶、胰蛋白酶和己糖胺酶等)，从而抑制TNF-a的产生及阻止促炎因子的释放。有文献报道钙调磷酸酶抑制剂可有效治疗类固醇引起的玫瑰痤疮样皮炎。但是目前尚不明确外用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司和吡美莫司)在玫瑰痤疮中的作用，有多项文献报道两种钙调磷酸酶抑制剂可有效治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮，但是关于丘疹脓疱型玫瑰痤疮，多项试验显示两种钙调磷酸酶抑制剂对其治疗效果欠佳，仅有少量文献报道吡美莫司对其治疗有效，而他克莫司尚未有文献报道对治疗有明显改善。除了出现灼热、刺痛感等不良反应外，有文献报道称使用他克莫司或吡美莫司4个月以上可出现玫瑰痤疮样皮炎，且曾有文献报道该皮炎经过4-8周治疗无明显好转，至少需要12周才能改善。所以临床使用钙调磷酸酶抑制剂治疗玫瑰痤疮仍需谨慎，要避免长期使用，遵循少量使用、逐步减量的原则，以免出现反跳。（1）外用维A酸：已知外用维A酸类药物具有抗炎和细胞外基质修复的特性，目前已经对外用维A酸治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮的疗效进行了研究，但所得结果各异。皮肤刺激是外用维A酸的一种潜在不良反应。考虑到中国人在皮肤修复能力上与国外人种的差异，大多数人无法承受外用维A酸的刺激作用，因此不作为玫瑰痤疮治疗外用药物的推荐药物。（2）外用过氧苯甲酰、阿奇霉素、克林霉素：尚有研究发现过氧苯甲酰、阿奇霉素、克林霉素对玫瑰痤疮患者炎症性红斑和丘疹脓疱具有疗效。（3）外用氨甲环酸：皮肤屏障功能障碍和炎症反应是玫瑰痤疮发病的关键环节，研究发现外用氨甲环酸不仅可以通过抑制丝氨酸蛋白酶的活性和抗菌肽LL-37的表达改善玫瑰痤疮患者受损的屏障功能，而且可通过调节免疫反应和血管生成改善玫瑰痤疮炎症性红斑。一项为期2周的随机试验纳入了30例玫瑰痤疮患者（红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型各15例)，研究发现相比于赋形剂，外用3%氨甲环酸能更好地改善红斑、减少丘疹数目、升高角质层含水量、降低经表皮失水（TEWL）值和pH值，其改善了角质层的完整性，有利于玫瑰痤疮患者皮肤屏障功能的恢复以及炎症反应的减轻。因此氨甲环酸被认为可能对于玫瑰痤疮的炎症性红斑明确有效，成为了玫瑰痤疮治疗的重要辅助用药。氨甲环酸起效较慢，一般至少需要2周，但对于面部炎症性红斑的疗效肯定且较为安全。对于以丘疹和脓疱为主要特征的轻、中度玫瑰痤疮的患者，我们建议外用甲硝唑或壬二酸治疗。外用伊维菌素和外用氯菊酯是替代的外用治疗，但国内相关的临床经验不足。至于其他的外用药物，如争议较大的钙调磷酸酶抑制剂及存在刺激性的异维A类外用药物等，建议完全按医师的处方使用。同时处方医师在使用前，必须要进行充分说明，并告知患者不可自行购药及使用。基于A型肉毒毒素早期用于改善Frey综合征潮红、出汗等症候群，其治疗范围也拓宽至玫瑰痤疮领域。2012年首次被报道应用于玫瑰痤疮的治疗，能有效改善患者面部潮红与红斑。从其机制上说，肉毒毒素通过抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，进而抑制玫瑰痤疮相关的炎症因子和神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽、垂体腺苷酸环化酶激活肽）的释放而发挥减轻炎症、改善面部血管神经功能紊乱的功效；同时，肉毒毒素还可以抑制肥大细胞脱颗粒、下调TRPV1，从而改善面部瘙痒及灼热等不适。肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的方案目前缺乏明确的依据支持，各个报道的剂量、疗程、注射方式都不尽相同。临床观点比较一致的是在红斑区域进行皮下注射，注射点位间隔1cm，剂量1U左右。肉毒毒素治疗中主要副作用为轻微的疼痛和局部淤血，可自行恢复。（微滴注射有效，且安全）玫瑰痤疮好发于面部，对患者的生活质量具有较大的影响，治疗上受到患者重视度较高。虽然临床试验显示该病口服/外用药物的治愈率在13.6%~24%之间，但患者往往对治疗上有较高的要求。比如，对于要求受热后完全不红，化妆后不复发，甚至于要求面部没有一根血管，这类要求往往导致患者对于药物治疗的效果不尽满意，而促进了光电治疗在玫瑰痤疮治疗领域的发展。很多医师在治疗过程中主要把光电定位为毛细血管增生的“消除”，这往往容易导致病情反跳。这一反跳的原因，可能与血管封闭后短期内水肿和炎症的反应性加重和皮肤屏障功能的进一步紊乱有关。部分医师也发现，有的患者在短暂的加重期后，反而可能达到很好的治疗效果。但是多数患者并不能接受过重的光电治疗反应，哪怕是暂时性的。所以在玫瑰痤疮的治疗中，虽然可以应用的非药物治疗手段多样，但是如何进行个体化治疗权衡是医师治疗前应该思考的问题。低能射频在玫瑰痤疮的治疗中和普通射频的作用机制不完全相同。普通射频通常通过热能作用于皮肤胶原，触发皮肤胶原重建的生理过程，从而达到皮肤年轻化的目的。而低能射频修复通过热能发挥抗炎、稳定神经等作用，从而可应用于神经系统、心血管系统及慢性炎症的治疗。低能射频的这些作用，均可改善皮肤炎症，缓解皮肤敏感状态，这对于持续性红斑为主要表现的玫瑰痤疮具有良好的治疗效果；同时低能射频仪可结合水乳，通过射频场能量充分乳化水乳作用，从而形成较好的模拟类似“皮脂膜”的环境，促进皮肤机体的自身修复作用，效果明显优于单纯外用医用功效性护肤品，在玫瑰痤疮的皮肤屏障功能修复治疗中效果明显（图7-6）。我们在低能射频治疗中发现，同时给予高浓度氧治疗可以明显提高患者单次治疗的效果，这可能与氧气的供给能部分纠正玫瑰痤疮患处的缺氧环境，从而使血管的功能得到部分恢复并减轻局部的炎症有关。同时这一治疗，能在最小刺激的情况下，对患者的神经系统起到一定程度的安抚作用，即刻缓解患者刺痒、刺痛及红热感，治疗安全程度高。我们曾针对此类治疗方式做过小样本临床观察，发现低能射频治疗1次即刻就可以使持续性红斑减退，这一效应可维持至少15天。一般治疗频次维持在10~15天一次，要注意过度的射频治疗也同样可以导致皮肤屏障受损。对于肿胀明显的玫瑰痤疮，使用后可能出现短暂的肿胀加重，一般1周内可以自行消退。但患者往往不能接受这种一过性加重，导致情绪紧张焦虑，面部症状随之加重，所以对于存在明显肿胀的患者，往往需要充分的术前沟通。低能量激光治疗（low level laser therapy，LLLT）在医学领域的应用范围很广泛，可用于改善组织修复(皮肤、肌肉、神经、骨等创伤），减少局部组织炎症和疼痛。在高输出功率状态下，通常应用于深部组织创伤治疗和镇痛；而较低输出功率下，则用于促进较浅组织愈合。被采用治疗玫瑰痤疮的黄光波长一般在560~590nm范围内，红光范围一般在610~750nm，部分近红外波长(如830nm)也被用于此类治疗仪器中。而其中590nm波长的发光二极管光源（light emitting diode，LED）主要可通过调节细胞代谢和胶原重排，促进创面愈合、组织修复，并具有一定的抗炎退红作用；635nm波长的低能激光能消除组织水肿，降低LL-37、KLK5和TLR2等炎症相关指标；而830nm半导体激光具有调节免疫、促进愈合、减少炎症、改善微循环的作用。红黄光结合的LED仪器治疗玫瑰痤疮时，主要应用于存在明显红斑肿胀的急性发作期，能迅速缓解红肿症状，改善患者肿胀不适感，有效的舒缓其自觉症状，对于皮肤屏障极其脆弱的患者（这类患者多数不能耐受低能射频修复及其他光电治疗，同时药物治疗效果有限）具有促进修复的作用（图7-7）。红光的热效应会引起短暂的红斑加重，导致患者的焦虑加重，而无法继续治疗。一般在玫瑰痤疮的治疗中建议隔日1次治疗3~5次，患者的红肿现象会有明显改善。（三）强脉冲光(intense pluse light，IPL)强脉冲光是一种宽光谱的光电设备，通过滤光片的波段选择来达到部分光源的筛选作用。关于强脉冲光的研究很多，最早期应用于鲜红斑痣等血管性疾病的治疗上，疗效明确。美国斯坦福大学基因研究小组经过十年对BBL(broad band light)的研究证实，长期的强脉冲光治疗，可令皮肤RNA“逆转”，呈现出更年轻的皮肤，能有效减少弹性组织变性，促使更多有序统一的胶原蛋白产生；同时能够改善皱纹、色素和血管性病变。（国内陈平教授的远期疗效观察的研究也很有说服力，在国内第一本光子专著《强脉冲光治疗学》有专门章节介绍。）从治疗面部皮炎的原理上说，强脉冲光具有明确的抗炎、抗血管增生作用，对皮肤刺激性小，对皮肤屏障损伤低，无明显即刻治疗反应。在强脉冲光治疗过程中，如何掌握能量的平衡，既做到全面部抗炎退红，又可以对部分扩张的细小血管进行封闭消退，是治疗的难点。强脉冲光治疗仪器多种多样，在脉宽、发射模式及冷却模式等方面都各不相同。比如BBL由于其治疗起效能量低，诱发玫瑰痤疮的可能性相对较小；而精准光(delicate pulse light，DPL)采用窄光谱，剔除了红外段的光段，同时脉宽较短，产生热能低，不易诱导TRPV1通道的激活，皮肤屏障损伤也较低，对血红蛋白选择性高，因此对于持续性红斑和毛细血管扩张的治疗效果也很明确。医师根据设备及患者情况的不同，进行个体化的参数选择，是强脉冲光治疗操作中的要点。治疗参数的选择，决定于医师的治疗理念，所以每次治疗前都需要对患者的红斑、水肿、自觉灼热的情况，甚至对后期治疗的期待值进行充分的评估，以起到尽可能减少医源性玫瑰痤疮发作的可能。（M22被无情忽视，哈哈）脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)由于其波长明确的血红蛋白选择性，足够的穿透深度，优越的冷凝剂喷雾冷却模式在血管性疾病的治疗中占有明显优势，比如鲜红斑痣、毛细血管扩张。大部分关于染料激光在玫瑰痤疮治疗中的应用，主要是针对单纯的血管扩张。研究表明，染料激光可减少玫瑰痤疮患者85%的病变血管，同时部分病例会出现潮红减少的情况。染料激光优点在于其能量输出靶向于血红蛋白，因此其选择性较强脉冲光更高。在早期增生肥大型玫瑰痤疮合并毛细血管扩张的患者中，染料激光的治疗不仅可以减少鼻部周围的毛细血管，也可以延缓鼻部的肥大增生。同时染料激光除了对毛细血管扩张及持续性红斑有显著疗效，其治疗后丘疹脓疱也会得到一定改善。有报道表明染料激光治疗后患者皮肤中P物质明显降低，从而减少皮肤炎症，血管功能得到新的平衡。紫癜为染料激光术后最常见不良反应，对患者日常生活产生明显影响，短脉宽(0.45ms)染料激光术后存在持续1~2周的紫癜。而增加脉宽(6ms)可降低峰值能量，这种较慢的热损伤对毛细血管壁的破坏作用降低，红细胞泄漏减少，在保证临床疗效的同时减少了紫癜的出现。为了缩短患者停工期及提高患者满意度，大光斑(15mm)或长脉宽(40-50ms）染料激光被逐渐应用于临床治疗玫瑰痤疮。事实上在我们的临床应用中，也更倾向采用无紫癜的治疗模式来达到光热抗炎、部分损伤血管、最大限度保护屏障功能的目的。射频微针是在临床使用时间相对较短。它在通过可调节长度的矩阵排列的微针(一般最长可达3mm)穿透皮肤，将射频产生的热能直接传递到皮肤深层。由于表皮与真皮的电导不一致，热能主要集中在皮肤深层，从而可以更好地保护表皮。（这个有绝缘针和非绝缘针的区别。）射频微针的作用机制还需要更为深入的研究，部分研究显示其诱导生长因子释放来促进角质形成细胞和成纤维细胞的迁移和增殖、减少炎症因子（NF-KB，IL-8和VEGF）分泌；射频微针治疗前后，还观察到与玫瑰痤疮发病相关的标志物（TLR2和LL-37)减少；射频产生的热量可能会杀死螨虫或细菌，从而导致过度激活的先天免疫系统受到抑制；同时射频微针治疗后TRPV的表达明显减少，从而潮红和主观症状（烧灼感或刺痛感)得到改善。从以上多个研究结果可以发现，射频微针可以通过干预玫瑰痤疮发病的多个环节，多维度地对玫瑰痤疮进行综合治疗（图7-8）。但是由于射频微针治疗的表皮反应不明显，在能量较高的情况下有可能出现玫瑰痤疮的加重。目前有个案报道表明接受射频微针面部年轻化治疗的患者出现玫瑰痤疮的诱发，说明射频微针具体治疗方案和机制还有待进一步研究。早期手术或电刀治疗明显的鼻部增生肥大运用较多，近年来，气化型激光是针对明显增生肥大型玫瑰痤疮患者的首选治疗方式。主要使用的激光设备包括CO2激光和Er：YAG激光。为了更好地估计激光治疗的深度，临床多用治疗后皮脂的排出作评估治疗深度的参考指标，即治疗过程中挤压鼻部皮肤不再出现皮脂排出作为治疗终点。（？？？）相对于CO2激光，Er：YAG激光的表皮重建时间较短，发生色沉、瘢痕等副作用也较CO2激光低，但其术中出血概率较CO2激光高。此外，有报道表明Er：YAG/CO2激光的组合已成功用于治疗六例增生肥大型玫瑰痤疮的患者。有相关报告联合两种激光治疗来降低不良反应的发生风险，但在实际临床中应用价值不大。波长1064nm激光以色素和水为主要的靶组织，在色素疾病、皮肤衰老治疗中运用广泛。其中长脉宽1064nm激光在丘疹脓疱型玫瑰痤疮中具有较好的治疗效果。其他脉宽级别的1064nm激光也被用于玫瑰痤疮红斑表型的治疗，但缺乏客观临床的数据。不论任何光电治疗，在治疗过程中都不可避免存在轻度红斑、水肿及皮肤屏障损伤等副作用。事实上，光电治疗玫瑰痤疮，在思路上多数是采用光电诱导微小损伤，激发机体本身的自我修复的一个过程。所以，在治疗中，如何达到“破立平衡”是治疗的要点。由于过度治疗，导致医源性玫瑰痤疮发作或皮肤敏感状态，在临床上并不少见。最常见的早期副作用，是皮肤敏感状态诱发、易红易热在程度和频率上加重。但是这个阶段，往往得不到患者和部分医师的重视，继续采用过度的治疗进行所谓的“修复”，非常容易导致医源性损伤。这种“平衡”的把握，取决于医师的判断、操作水平和患者的心态，所以建议患者在治疗医师处就诊，不要频繁更换医师，要有良好的治疗心态。同时光电术后的修复药品及护肤品的使用也非常重要。比如凝胶型生长因子，具有保湿和促皮肤修复能力，部分氨甲环酸类产品或植物抗炎类产品也有类似功效。果酸在痤疮、黄褐斑等皮肤损容性皮肤病中应用广泛。它具有角质溶解，调节油脂分泌、光保护、增加皮肤水合度和调节胶原合成和基质降解等作用。而玫瑰痤疮的患者常合并患有痤疮，当患者使用治疗痤疮的外用药物时，由于药物的刺激性伤害皮肤屏障很容易诱发加重玫瑰痤疮的红热症状。对于合并有痤疮，尤其是较多粉刺的玫瑰痤疮患者，果酸在溶解角质、控制油脂、消除粉刺的同时，对玫瑰痤疮的炎症性红斑也有明显改善。由于果酸对皮肤屏障的损伤较低，应用于玫瑰痤疮的治疗较为安全。但即使如此，我们依然要注意玫瑰痤疮伴有的潮红症状在治疗过程中是否加重，潮红症状自觉加重是判断是否继续进行果酸治疗的重要指征。另外，果酸对于油性肤质的玫瑰痤疮患者更为安全，而在干性皮肤患者，要谨慎的选择是否使用果酸治疗。水杨酸从柳树皮等植物中提取，属非甾体类抗炎物质，具有抗炎、杀菌、低浓度双向调节角质细胞、高浓度剥脱角质细胞及美白等作用。水杨酸可以使丘疹、脓疱在短期内迅速干燥，减少红斑，且水杨酸还能刺激成纤维细胞，促进胶原纤维和弹力纤维的生成，改善真皮致密度与皮肤弹性，进而改善玫瑰痤疮患者的毛细血管扩张。但由于传统水杨酸易溶于乙醇，会对皮肤造成刺激，且性质不稳定，易重结晶，因此在玫瑰痤疮中的应用中受到一定限制。我国一项样本量为35例的临床研究表明，水杨酸对红斑毛细血管扩张型以及丘疹脓疱型玫瑰痤疮受损的皮肤屏障具有保护作用，同时有较好的临床疗效。水杨酸对于丘疹脓疱和红斑的疗效较为明显，而对于单纯潮红或鼻部肥大为主要表现的患者疗效有限（图7-9)。除了以上常见的治疗手段以外，临床上还有许多新型的方法在进行尝试治疗，如富血小板血浆局部注射治疗、中医放血治疗、中医针灸治疗等，但这些治疗都处于探讨研究的阶段，需要更多的临床数据的验证和治疗机制的研究。同时在关于玫瑰痤疮治疗的方法、疗程、治疗时间等治疗细节的把握，目前仍缺乏规范性的指导性意见。这也是我们在治疗学上需要进一步研究的课题。1.轻度持续性红斑无须特殊药物治疗，只需修复皮肤屏障，做好防晒，稳定情绪等。2.中重度持续性红斑口服抗微生物类药物（如多西环素或米诺环素）、羟氯喹等对于红斑的消退具有一定的作用。配合使用修复皮肤屏障的保湿类护肤品，严重者可使用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶（可能出现红斑加重的情况）。在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd:YAG激光治疗毛细血管扩张，从而达到减轻红斑的作用。射频修复治疗也可用于非肿胀型玫瑰痤疮的红斑治疗，具有较好的疗效。伴有明显肿胀、灼热的患者，可选用LED红黄光治疗缓解肿胀。3.持续性红斑伴明显阵发性潮红或灼热对于中重度红斑伴有明显潮红、灼热感强烈的患者，除了上述治疗外，可考虑服用卡维地洛。对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者可在心理科或精神科医生指导下短期服用抗抑郁药物。而对于局部与系统治疗无效的患者，可考虑使用A型肉毒毒素于红斑区域行皮内注射。1.轻度丘疹、脓疱可选用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、红霉素或伊维菌素外用制剂。治疗评估在8~12周后进行。如果已达到疗效，可继续使用外用药物维持治疗达到期望疗效。如治疗效果不佳，可考虑联合系统抗生素和/或羟氯喹治疗。2.中重度丘疹、脓疱国内首选口服多西环素或米诺环素或联合口服羟氯喹，次选口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述药物口服4~8周效果不佳，考虑改用口服异维A酸治疗。可配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素、克林霉素、红霉素或水杨酸等外用制剂。在丘疹脓疱或红斑的炎症控制较稳定的情况下选择使用IPL、PDL或Nd:YAG激光治疗毛细血管扩张，但治疗可能会诱发或加重玫瑰痤疮的红斑、丘疹或脓疱。首选口服异维A酸胶囊。对伴有丘疹、脓疱者，可同时口服克拉霉素等抗微生物药物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素乳膏、克林霉素或红霉素等外用制剂。对伴有毛细血管扩张者，可使用PDL、长脉宽Nd：YAG激光、IPL或外科划痕术。对形成结节状肥大者，可使多数伴有眼部症状的玫瑰痤疮患者，系统治疗缓解皮肤症状的同时，眼部症状也会相应缓解，亦可配合环孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。如果并发明显干眼症状，给予人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时，应转至眼科在专科医生指导下治疗。
玫瑰痤疮是一种遗传背景下，多种因素诱导的，以免疫、神经、血管功能失调为基本发病机制的，累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病。主要的加重和诱发因素：①不规范的日常护肤②不恰当的饮食习惯③过度的心理应激。所以除了规范的诊疗方案，医生更需要为玫瑰痤疮的患者提供科学、系统的疾病知识和日常生活护肤方面的注意事项的宣教。①树立信心，接受治疗：规范治疗，规避诱发因素，可以控制病情，甚至达到临床治愈。②日常减压方法：充足睡眠，适度运动，健康饮食，乐观积极的生活态度很重要。①清洁：避免过热，减少使用清洁剂，温和的清洁方式，避免过频。不过度清洁。②较少护肤步骤（精简护肤）：减少不必要的步骤，减少摩擦刺激，做好保湿（乳、霜为主）。③护肤品选择：成分相对简单刺激性小，新产品可以进行过敏测试，不建议频繁更换护肤品。（科学调整）保湿霜，防晒（物理遮盖为主，防晒霜为辅。）①尽量减少化妆品种类②选择无油粉底液和遮瑕膏③使用矿物质散发④眼妆⑤中性的唇色清淡饮食，避免油腻，辛辣刺激。降低饮料温度。酒精因人而异，适度减少或避免饮酒。留意个体差异，调整饮食结构，避免可疑食物的摄入，对玫瑰痤疮的治疗和减少复发有重要意义。①避免过热、密闭环境里运动；②避免低温及大风的刺激；③运动时尽量保持凉爽；④调整运动频次。①充足的睡眠时间（以睡眠后不困重为标准，不要执拗于7-9小时）②早睡早起：早睡可能早醒，然后后面就睡不着了，主要是不熬夜：困了就去睡。③良好的睡前习惯：睡眠仪式感，避免影响睡眠的生活习惯，比如情绪太亢奋，咖啡、茶等。心血管疾病、胃肠道疾病、神经和自身免疫性疾病、癌症等。具体见第四章。积极治疗共患病。提倡玫瑰痤疮患者应该早诊断、早治疗。遵从长期的规范医疗，避免加重病情的生活方式，保持平和的心态，与玫瑰痤疮和谐共存。最后用谢红付教授的“四字箴言”来结束本章的学习：养皮养心。第八天打卡完成啦 2023.1.23 福州 李兵兵
开展规模更大、范围更广的流行病学调查及长期追踪的队列研究，以探寻疾病可能的新的危险因素、与系统性疾病的关系及疾病本身的转归特点。有助于更好地预防玫瑰痤疮的发生和控制病情的进展，提高患者的生活质量。玫瑰痤疮的发病的具体机制，还知之甚少，基础研究薄弱，阻碍临床研究的进展。未来基础研究一定是基于多组学全方位的探索，构建玫瑰痤疮的发病机制网络并寻求网络中心要素，以寻求疾病发生的关键靶点来指导临床诊断和治疗。建立全国乃至全球范围的临床大数据及影像资料库，探索客观的疾病诊断标准使诊断规范化，开展新的药物，治疗手段的大规模随机对照研究（RCT）使治疗规范化。开发稳定神经冲动、控制血管扩张、抑制炎症反应、修复皮肤屏障、调节菌群平衡等的新型药物、功效型护肤品及医疗设备具有广阔的应用前景。玫瑰痤疮很难彻底根除，但经过良好的沟通教育、正规的治疗，绝大多数患者都能得到很好的缓解和控制。因此玫瑰痤疮的教育，不仅针对基层医师，更要针对玫瑰痤疮患者及高危人群。第九天打卡完成啦 2023.1.24 福州 李兵兵
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