柴胡剂治疗早期高血压病经验

姜迎欢1刘本华2*赵凤林2杨德钱2

我国人群数据监测显示， 心脑血管疾病病死人数占总病死人数的 40% 以上， 而血压水平与心脑血管病的发病和死亡风险之间存在密切的因果关系， 收缩压每升高 20 mm Hg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）， 心、 脑、 血管病发生的风险倍增，呈连续、 独立、 直接的正相关关系， 对人民的健康产生极大的危害[1] 。 因此早发现、 早诊断、 早治疗高血压病能极大地减轻社会负担。 高血压病在中医上常归属于“眩晕”“头痛”范畴， 《黄帝内经》：“诸风掉眩， 皆属于肝。” 朱丹溪：“无痰不作昡”， 因而临床医师多从肝、 痰论治高血压病， 常以天麻钩藤饮、 半夏白术天麻汤作为基础方加减论治， 赵凤林导师根据临床经验， 常以柴胡剂为基础加减药物治疗高血压病，常收获较好疗效。

1少阳枢机乃气血调达之基

导师认为人一身之病不外乎阴阳失调， 治病以调和阴阳为纲。 唐容川：“人之一身， 不外阴阳， 而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。” 可见气血属阴阳两端， 高血压病在现代医学中属循环系统疾病， 主病在血， 因此导师认为该病调和阴阳的具体方法即是调和气血， 气调则血和， 血和气亦顺。肝主疏泄且藏血， 与气血关系最为密切， 胆主决断， 二者互为表里， 一方面对气机升降、 血液运行起着重要的调节作用，另一方面对情志调畅有重要的影响；“三焦者， 决渎之官， ” 同样对于全身之气及水液代谢运行起着重要的调节作用， “少阳主枢” 即包括肝胆、 三焦对于全身气血、 津液以及情志的调节作用。 少阳枢机不利则会导致全身气血运行失常， 轻者气郁， 重者气阻水停血瘀， 引 起血压升高， 这与现代医学中水钠潴留引 起血压升高相类似， 此外情志不畅、 精神过度紧张引起血管功能性收缩， 血管收缩刺激肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活， 进一步升高血压[2] ， 也是高血压病初期发病的主要机制之一。

2和枢调血非“柴胡” 不选

导师将高血压病的早期病机归纳为少阳枢机不利， 气血失调。 治当以和解少阳达气血调和之效， 方选柴胡剂为基础，柴胡剂乃和解少阳的主要方剂， 一般以柴、 芩为主的配方，药物之间升降协调， 有疏利三焦、 调达上下、 和畅气机之作用。 柴胡主入肝胆及少阳经， “主寒热邪气， 推陈致新……胸中邪逆， 五脏间游气， 大肠停积水胀”[3] 。 因此可见柴胡有独特的调气、 治水、 活血消积作用， 对于高血压病水钠潴留或者是后期血管肥厚变硬都可能产生积极影响。 导师针对高血压病早期病性以实为主的特点， 主要使用的有小柴胡汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤、 大柴胡汤以或和解， 或镇， 或泻， “柴胡八大症”“但见一证便是， 不必悉具” 当选小柴胡汤， 若兼有精神障碍及睡眠障碍者当选柴胡加龙骨牡蛎汤； 若兼有阳明实证， “胸胁苦满” 发展为胸胁硬满甚至疼痛者当选大柴胡汤。

此外高血压病早期病性多属实， 当辨风、 火、 痰、 瘀兼夹不同， 配合息风、 泻火、 化痰、 祛瘀治法， 阳亢化风者， 加天麻、 钩藤、 栀子、 黄芩等清热平肝息风； 夹痰浊者， 加二陈汤、 瓜蒌半夏薤白汤等燥湿化痰； 痰盛夹火者， 加黄连温胆汤类清热化痰； 火盛轻者当清， 加牡丹皮、 栀子、 黄芩、 夏枯草等清肝火； 火盛重者当泻， 加大黄、 龙胆草等泻实火； 母病及子， 出现心烦、 失眠等情况时， 需加用泻心火药物和重镇安神药物； 血瘀者， 加桂枝茯苓丸活血化瘀。 但值得提出的是，素体阴虚之人不宜使用柴胡， 柴胡禀阴之体， 根阴达阳， 用之可能加重阴虚， 故应慎用。

3少阳郁火夹厥阴风气扰心神验案举隅

患者甲， 女， 33 岁， 教师， 因“头晕半年余， 发现血压升高 1 周” 于 2018 年 9 月 18 日 就诊， 平日 工作压力大， 情绪焦虑急躁， 经前乳房胀痛明显， 刻下症见头目 胀痛眩晕，心烦、 乏力、 口干口苦， 纳差欲呕， 胸胁闷满不痛， 夜卧不安， 失眠梦多， 易惊醒， 二便基本正常， 舌质红， 苔黄， 脉沉微涩。 查体： 血压 162/100 mm Hg。 辅助检查： 心电图： 窦性心律， 心率 92 次 / 分钟。 辨证为少阳郁火夹厥阴风气扰心神。 方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 药味如下： 柴胡 15 g、 黄芩10 g、 龙骨（先煎） 20 g、 牡蛎（先煎） 20 g、 半夏 15 g、 党参 15 g、 大枣 10 g、 大黄 6 g、 白芍 10 g。 共 7 剂， 以冷水 1 L浸泡半小时， 先煎龙骨、 牡蛎半小时， 再纳入它药共煮沸约20 min， 煎取 150 mL， 加水再煎取 150 mL， 分两次温服， 并嘱患者调畅情绪。 二诊时患者自 诉头目 胀痛、 口干口苦稍减轻， 胸胁部满闷不适、 心烦缓解， 仍有乏力不适， 胃纳较差，大便微溏， 舌质红， 苔薄黄， 脉沉。 查血压 144/98 mm Hg。前方减轻黄芩、 龙骨、 牡蛎用量， 去大黄， 加陈皮 15 g、 枳壳 10 g、 薏苡仁 20 g， 5 剂。 三诊， 患者自诉诸症减轻， 查血压稳定于 134/88 mm Hg， 无明显不适。

按语： 原发性高血压病的发病机制与精神因素紧密相关，导致大脑皮层机能紊乱， 致全身小动脉痉挛而使血压升高。《黄帝内经· 素问》：“肝者， 将军之官， 谋虑出焉。” 肝主疏泄， 对情志及一身气机起着疏泄作用， 可见肝对精神情志因素有着重要的调节作用。 疏泄肝胆， 调畅气机， 精神情志舒畅， 则血管痉挛缓解， 而起到降低血压的作用， 并对肝郁气滞导致的相关自觉症状有一定疗效。《黄帝内经》：“少阳之上，火气主之。”“火郁发之， 木郁达之”， 故少阳证多以柴胡剂主之。《伤寒论》：“少阳之为病， 口苦咽干目眩也。” 结合本案患者口苦目眩胸胁满闷症状， 可知有少阳郁火证。《黄帝内经》：“盖厥阴之为病……生于中气者， 及从中气少阳火化， 其病为热。” 少阳为厥阴风木中见之气， 本病患者心烦易惊、 失眠多梦， 可见厥阴心包从少阳热化， 使得心神不宁。 木郁克土，故纳差欲呕。 故治当以解郁泻火， 镇静安神。 方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 方中柴胡、 黄芩清少阳郁热以除胸满心烦； 龙骨、 牡蛎收敛神气以镇静安神； 半夏苦降止呕； 参、 枣补脾助运； 少量大黄加强泄热； 白芍养阴以复过热已伤津液； 方中无生姜、 桂枝， 因全身湿气尚不明显， 且姜桂温燥更易助少阳热化伤津； 茯苓以利小便祛水湿， 本病小便利， 故而不用。 病证以火热之象明显， 故大量运用寒凉苦降之品。 二诊时患者诸症稍缓， 但胃纳仍差并出现大便溏， 考虑热已稍缓， 故而去掉大黄， 并减轻龙、 牡、 芩寒性药品的用量， 并加强健脾行气之力。 选方用药虽以缓解患者症状为先， 未以降血压为目 的， 但患者药后诸症消退， 情绪趋于平稳， 睡眠安好， 从西医角度而言， 交感神经未异常兴奋， 血管痉挛减轻， 故血压自然下降。

4小 结

由于高血压病的中医病因病机尚不完全清晰， 现医家多从脏腑论治， 多使用平肝潜阳， 滋阴祛风之法， 疗效参差不齐。 赵凤林导师对于高血压病早期的病机有自 己的见解， 认为少阳枢机不利为本， 治当以和解少阳为基本方法， 以小柴胡汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤、 大柴胡汤为常用方有一定的良效，但由于理论框架仍不全面， 仍需进一步收集临床资料， 以中医辨证为主， 结合西医的疾病发病机制为辅， 以期能探究中药发挥作用的机制。