张宁 姚鹏宇 孙丰雷
[摘要]“痿痹”是以肢废不用或兼痹痛为主症的-种虚实夹杂肢体经络病。文章通过对叶天士《临证指南医案》中治疗痿痹的验案进行分析,明确叶氏对痿痹病机的认识为肝肾亏虚、阳明亏乏,湿热、痰瘀阻滞经络,虚实夹杂;辨证以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，并提出辨证分期的理论;分析叶氏“痿痹”治疗特色以温养宣通为基本大法,强调经热则痹，络热则痿;新邪急散,宿邪缓攻,治法以温养肝肾、清利湿热、祛痰化瘀、固卫却邪等为主。 [关键词]叶天士;痿痹;辨治经验;病因病机;治疗特色
R249.2[文 献标志码] A1007-8517 ( 2018 ) 04-0004-03 叶桂(1667-1746),字天士,号香岩，晚号上津老人,江苏吴县人,系世医名家，天士勤奋好学，闻有所长即以师礼事之,10年间先后从师17人。其一生诊务繁忙, 无暇著书，《临 证指南医案》一书系由其门人编撰而成,记录了叶天士临证经验与主要学术思想。现对于《临证指南医案》中关于“痿痹"医案进行分析,总结其学术特色。
“痿痹”，是以四肢痿弱无力、痹痛、不能运动为主症的疾病[1]，首见于《素问气交变大论》中“暴挛痿痹,足不任身”、《黄 帝内经素问集注:异法方宜论篇第十二》诠之“痿痹者,手足之气逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病机在于经脉气血运行不利并兼不足,系肢体经络疾病的一种。 1 痿痹论
痿痹一名首见于《内经》，书中痿、痹均设专篇论述，而于痿痹仅见寥寥数语,然其因机理法参《素问》“痿论”、“痹论”二篇亦可知矣。隋巢元方详论痿痹病因病机，《诸病源候论:卷三》云“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴,其人苦筋骨痿枯，身体疼痛,此为痿痹之病，皆愁思所致,忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病，《素问痿论》亦有“大经空虚, 发为脉痹,传为脉痿"之关于因痹致痿之论述。
明.王肯堂在《证治准绳》中云:“留着之邪与流行荣卫真气相击搏,则作痛痹,若不干其流行出入之道,则不痛,但痿痹耳”，同时代《慎斋遗书》云“虚弱则痰火起于手足内,而正不胜邪，痿痹作矣”,而正虚邪实成为公认的痿痹病理特点，同时湿热因素也成为痿痹的主要病因之一，《临证指 南医案》湿热致痿痹医案有4则,清:陈士铎《辨证录》指出:“痿、痹可以同病,名曰痿痹”，明确痿痹是痿病与痹病的合病，《寓意草》中“论徐岳生将成痿痹之证”,系较为完善的论述痿痹医案之一。统观历代文献，关于痿痹的论述十分匮乏,而关于痿证、痹证单独的论述十分丰富。这与历代医家对于“痿痹分论”有着密切关系,自《内经》伊始，《素问》痿、痹两篇,将痿痹分列，后世医家不断加以鉴别分析,但是无论从临床角度、还是痿痹起源来看，鉴别痿痹的理论都有所不足,且痿痹难以绝对分开,兹将痿痹鉴别方法浅论如下，并议不足 :①内外病因鉴别法，《古今医彻》云“痹者从外而入,痿者自内而出”,认为内外病因的不同是二者的主要差异,“正气存内, 邪不可干”，《临证指南医案:痹》中王氏医案云“风湿肿痹,举世皆以客邪宜散...不明先因劳倦内伤也。盖邪之所凑,其气必虚”，而《中医内科学》教材也明确“痹证以正虛卫外不固为发病内在基础,以感受外邪为发病外在条件"[2]的病变特点;②痛与不痛鉴别法,这也是最为普遍认同的鉴别点，《证治汇补》即见论述,名医丁甘仁也认为“痿不痛,痹则为痛”，然考究《内经素问:痹论》就有“痹或痛、或不痛”之论,而《临证指南医案痿》其中如俞案、廉三二案等俱是痿病而痛者;其他如痹实痿虚等论,皆有所不备, 这些鉴别只能相较于部分痿、痹的鉴别有所意义,而对于痿痹的明确界限却难以划分。《临 证指南医案》多有痿痹同论之案,其治则治法也多相类，然痿痹混称古即有之，《黄帝内经》有许多"痹痿”的记载,就此《说文》认为:“古多痿痹连言，因痹而痿也"[3]。 国医大师李济仁提出“痹痿统-论”，从病因、病机、病程规律、治则治法四个角度论述了痿痹合论的可行性[4]。《临证指南医案》中痿痹同治的学术思想,渗透在痿痹治疗的各个方面，而把痹痿看做同一疾病的两个阶段 ,更容易理解。
2 辨治经验
兹选取叶氏治疗痿痹代表性验案10则，以痿痹十案为主,参以他案,诠理释法，寻方探药,总结叶氏经验。
2.1辨证诊病立新法 对于痿痹病的辨证是叶氏迥异于其他医家的临证特色,从《临证指南医案》中可以看出,叶氏对于痿痹病的辨证,融合了卫气营血辨证、脏腑辦证与经络辨证，提出了经络分期辨证的理论。经络分期辨证系将痿痹病依据病程发展规律分为痹证为主、痿证为主的两个阶段,依据“邪中于经则痹,中于络则痿”、“初病在经,久则入络”等理论,并结合卫气营血的传变规律,对痿痹病进行了简明扼要的分期。邪热内郁,亦有深浅之别,或郁于气分,或郁于营分,即“初病湿热在经，久则瘀热入络"[5]。但叶氏的经络分期辨证的两个阶段并非截然分开,而是相互关联,相互影响。《临证指 南医案痿论》洪四三案最能体现这一思想，其中阐述了痹证病经、痿证病络源于《金匮要略》一书中“经热则痹，络热则痿”,并成为痿痹辨治的重要原则之一(此论全书共见4 次,然考《金匮要略》及各家金匮注本均未见此语,故当为叶氏于仲景之学体悟心得) , 而其中两诊所立“治在气分”、“当治营中”之法，也体现了卫气营血辨证的應用。同时叶氏根据"初病在经, 久则入络”，又提出“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”的治疗规律。必知病明证,而后立法组方,叶氏以此辨证之法，辨治痿痹,法简而理明,随证立方应手即得。
2.2由痹成痿看气机 《临证指南医案痿》吴二十云“经脉为痹,始病继以疮痍，渐致痿软筋弛”论述了痹病转化痿病的病变规律,而“津液不得升降，营卫不肯宣通”系痹转痿的病因,初期为痹久而成痿,是痿痹病的类型之一，也是叶氏辨 证分期诊疗常用的病型。邪之久踞耗散正气,壅滞经络,气血不得至,渐至痿.
废，其特点在于经络阻塞导致气血不达,即体痹渐至用痿,结构病变而逐渐引发功能病变的一类。《临证指南医案:.中风》 中亦不乏中风而痿者,亦与痹久成痿相类,其治法当截断扭转,不致病变发展,须知痿痹日久,“热入阴分血中致下焦为甚”。从其传变可知,气机的通利与否是为关键，而这也是叶氏始终把 握宣通治法的原因。
2.3治疗痿痹取阳明 “治痿独取阳明”是中医治疗痿病的最常用方法,首见于《素问痿论》。《临证指南医案:痹》载“考古圣治痿痹独取阳明,惟通则留邪可拔耳”,明确了痿痹之治当取阳明。叶氏认为阳明虚是痿痹的病机,并分为“阳明脉空,厥阴风动”与阳明脉衰、胃气壅窒，不能束筋骨利机关两大类。叶氏提出“《内经》论治痿独取阳明，无非流通 胃气也”的治法,其立方或用自拟
阳明流畅气血方(黄芪、白术、防己、独活、薏苡仁、茯苓)或以玉屏风散合桂枝汤加味，阳明虚厥阴风动者与犀角地黄汤合方,并加天麻、钩藤、桑叶等熄风之品;兼有外邪者,遵“参术益气，佐以风药,气壮托出其邪”，以通补阳明之方药加防风、羌活等风药,然叶氏《幼科要略》有“上天虫乃疏表风药,山甲乃攻经隧风药”之语，知叶氏所谓之风药非只囿于草木之属;胃气不通者,可
服更衣丸,见廉三二案。叶氏于痿痹之治取阳明, 通补并用,颇有深意。从叶氏医案可以看出痿痹实为一病,不过程度有所差异,病变中心有所侧重，而无痿、痹之分。
2.4溫养宣通为治则 温养宣通为叶天士对于痹痿所立之治则,“斯清阳流行不息，肢节脉络舒通”，叶氏于治法施用以循经络气血病变先后之序,初以经络阻滞为主,宣通清解，体质壮实者,攻散搜剔可用，继而渐入下焦 ，日渐痿废,“湿热混处血络之中, 搜逐甚难”，宣通兼以通补温养奇经、补肝肾。叶氏于宣通又有气血之分,流通肢节脉络，宣通经气之品如片姜黄、白蒺藜、海桐皮、独活、羌活、桂枝、桑枝等品;通行血络则以当归、丹皮、桃仁、生地为主;而“搜剔动药"则如蜣螂、全蝎、地龙、山甲。痿痹因湿热而起者甚多，叶氏多选茵陈、蚕砂、萆薛、薏苡仁、黄柏等品，随证加入。叶氏于痿痹宣通之法,概而论之，此四类也,其于温养补益则着眼奇经,叶氏常从阳维、阴维入手温养奇督,润脉通络。用药上多选择血肉有情之品填补奇经,再配以温通经脉之药, 如茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等,共奏补益肝肾、扶正祛邪之效[6]。叶氏于宣通之时常配通补阳明之品,取气盛逐邪之意。所立之法,各有所长,临床多相互配合,治气而不忘治血,攻邪而不忘扶正。 2.5固卫却邪可预防 《临证指南医案:痹》载王氏案初因“努力经气受伤,客邪乘卫阳之疏而入”导致“风湿阻遏经隧”，湿伤阳气并因医家但以散邪而无补误治,终至症见“手足如坠如无"、“遗 泄阴伤”。叶氏遵《素问遗篇.刺法论》“邪之所凑,其气必虚”，提出痿痹之病,有先因劳倦内伤,后招至客邪来犯的发病特点,并立“固卫阳以却邪”之治法，颇有防病于未、杜渐于微之意，同篇亦有“卫阳单薄,三气易袭”之论。随固卫却邪治法而出之方,即玉屏风散(白术、防风、黄芪)与舒筋方(赤芍、海桐皮、当归、白术各钱半, 片姜黄二钱,羌活、炙甘草各一钱，水姜煎)或桂枝汤之合方加减，其于玉屏风之用，芪术多以二三钱之量，防风以五分之用,以补虚固卫。
2.6成方变通能活用 《临证指南医案》于痿痹之治,择用成方颇多，其中经方如黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、防己黄芪汤、木防己汤, 时方如石刻安肾丸(《世医得效方》)、四斤丸(《太平惠民和剂局方》)、金刚丸(《保命.集》)、虎潜丸(《丹溪心法》)、地黄饮子(《圣济总录》) 、家韭子丸(《三因极一病证方论》)等,虽效法古人,然叶氏能灵活变通。叶氏于成方之用,有守方、增味、减味、守意等四种,守方即原方施用,增味、减味则为增加改变方剂中药味,守意即遵循原方意旨而改变药物组成,或取其偏,或取其正。如其用木防己汤，《临 证指南医案:痹》吴氏以生石膏、杏仁、桂枝、薏苡仁、木防己而用,增损并施，宣利气机，兼清湿热;同卷某案又有取桂枝、人参,加狗脊、蚕沙等品,“微通阳气”;其用四斤丸、金刚丸,则合而用之。叶氏于方药之明辨,加减之灵活，可窥一斑。 3 结语
医家多将痿痹分立而论,然观叶氏临证医案,痿痹病因病机多有相类,论治之法多有相类，未有治痹之药,不能用于治痿者,痿痹同论, 实为叶氏治痿、治痹之特色，而临床应用也颇有切实可行之用。
|
