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心悸之小建中汤证与炙甘草汤证关系辨析 [摘要]对心悸的小建中汤证与炙甘草汤证的脉症及用药进行分析，认为二种证型均有阴血不足之病机，其中小建中汤证为阴血不足兼阳气相对偏亢，炙甘草汤证则为阴血不足、阴病及阳而阳气亦见亏虚;小建中汤证之心悸失治日久，阴血匮乏，阴虚则阳无以化，则转化为阴阳两虚的炙甘草汤证之心悸，此两种心悸证型在症状、病机上存在递进关系。 心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主的一种病证[1]。在张仲景《伤寒论》中，阐述心悸的条文有64、82、102、177、264条等，论治则以桂枝甘草汤、真武汤、小建中汤、炙甘草汤为正治[2] 。黄元御言：“小建中证，即炙甘草之轻者，烦悸不已，必至经脉结代。”故认为炙甘草汤所主心悸和小建中汤所主心悸，在病因病机、症状证治等方面可能存在递进关系。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。由“心中悸而烦”到“心动悸”，体现了两证之心悸程度的不同。而察小建中汤证之脉“阳脉涩，阴脉弦”和炙甘草汤证之脉“结代”，二者脉象均反映了阴血亏虚和阳气不舒的病理变化，但小建中汤证之阳气不舒源于阳气郁遏，炙甘草汤证之阳气不舒源于阳气推动无力，故二者病机相似，却有不同。因而笔者认为小建中汤证之心悸失治日久，中焦气血化生不足，将导致阴阳气血两虚的炙甘草汤证之重证心悸，两者的病机存在相似与递进之处。从两方用药上也可对仲景组方用药思路探知一二，从而提示我们临床遇到病情恶化时应如何在原方基础上灵活加减。 1 从脉象探讨 1.1 小建中汤证脉象 《伤寒论》中关于小建中汤脉象叙述为：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。”小建中汤证之脉为“阳脉涩，阴脉弦”。涩脉首先提示阴阳不和，是与滑脉相对的脉象。《伤寒论》曰：“翕奄沉，明曰滑，何谓也?沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑。”滑脉为阴阳和合则脉来流畅和缓，而涩脉必然与其相反，脉为往来不流利之象，提示阴阳不和。阴阳合和、脉流缓畅，则心主自安，阴阳不和，血行不利，则心脉受阻，易发心悸。其次，《素问·脉要精微论》云：“涩者，阳气有余也。”涩脉亦提示阳气有余、不舒。“阳气有余”并非阳气绝对的亢盛，而是因阴血不足而致阳气偏亢。阳亢生热，热扰心神，故见惊悸。柯韵伯《伤寒来苏集》又言：“阳脉涩，则阳气不舒。”阳气不舒则脉流不畅。再者，阴阳不和，阴不足以济阳，阴阳转化不圆融，而现涩脉，故涩脉亦体现阴血不足。正如《素问·举痛论》所言：“脉涩则血虚。”弦为肝脉，《濒湖脉学》曰：“弦为木盛之病。”可见小建中汤心悸证亦关乎肝病。脉弦则肝旺，前文所述小建中汤证之涩脉之象提示阴血亏虚，阴虚则使肝之升发疏泻太过。“肝经木旺土应伤”，中土为气血化生之源，木旺乘土，则化生乏源，血气愈虚，心失所养而发心悸。故小建中汤证之心悸一因阴血亏虚心脉失养而发为惊悸，二为阴虚阳亢，热扰心神，心失所主而发为惊悸。其病机所主为阴虚血少而阳气相对有余。 1.2 炙甘草汤证脉象 炙甘草汤心悸证之脉为“结代”。尤在泾《伤寒贯珠集》论：“脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也”“结代之脉，一为邪气留结，一为正气虚衰。”因而炙甘草汤证之结代脉体现营卫衰少。营者，阴气也。结代脉体现阴血亏虚，和小建中汤证之“涩脉”有相通之处，因阴血亏虚，心神失养所致心悸，与小建中汤心悸证亦有相通之处。卫为阳，故炙甘草证之阳气亦见不足，其脉之往来不利源于阳气推动无力而郁滞，与“涩脉”之阴阳转融不利而滞涩有所不同。因阴阳互根互用，阴病久则必损及阳，阴血不足终致阳气亏虚。本证之脉结代，则属气血虚衰、运行无力、脉搏不续所致[3] ，故炙甘草汤证之心悸为气血阴阳俱虚，不同于小建中汤证之心悸为阴血亏虚、阳气相对偏亢。代脉为“血气虚衰，不能相续也”，甚于涩脉所体现之血虚。因此，可将“结代”脉可视为“弦涩”脉日久的转归。炙甘草汤证之心悸主要由于阴阳两虚、心脉失养而发为心悸。 此外，结脉之“时一止而复来”，代脉之“动而中止，不能复还”，滞涩之象更重。《濒湖脉学》言“结甚则积甚”，而“积气生于脾气劳”，故认为两者证机亦与血行不畅而心脉受阻、心主受累引发心悸相关，而炙甘草汤证之心悸血行不畅程度较之小建中汤证之心悸更甚。 2 从心脾母子关系探讨 十二经脉循行，心脾脉络相连，心为火，脾为土，五行为母子，子病及母，致母子两脏虚损。心主血，为气血生化之源。脾主运化功能健旺，化生血液充盛，血足则心有所主;心主血脉，脾为一身气机升降枢纽，气为血之帅，气机顺调则血行流利，血行流利则血道通畅，而心脉不受阻累。炙甘草汤心悸证，其标在心，其本在脾，其阳气郁而偏亢、阴血亏损不足，二者皆由脾气虚衰，无力行气生血所致。脾气虚衰，气血生化乏源，可导致心血亏虚，使心失所养而发为心悸;气机郁滞，血脉受阻，初为弦涩，后为结代，心悸愈重，发为动悸;子病累母，脾病传心，心受病日久，其体用愈虚，兼以人体阴阳互根互用、阴虚及阳，最终阴阳两虚，则为小建中汤心悸证[4] 。故认为小建中汤证与炙甘草汤证之间存在递进关系，此为黄元御所言“小建中证，即炙甘草之轻者，烦悸不已，必至经脉结代”之内在深意。 3 病机探讨 《黄帝内经》云：“心者，其充在血脉。”故阴血不足，血脉失充，心失所养为心悸之主要病机。炙甘草汤证见心悸源于阴血不足，兼烦则提示其还有热邪为患，所谓“烦者，热也。”，因阴血不足而致阳气相对偏亢，正如黄元御《伤寒悬解》曰：“相火升炎，消烁心液，故生烦扰。”小建中汤证见心动悸亦因心之阴血不足，但其无阳气偏亢之象，而是阴损及阳而阳气亦虚衰，阳虚生内寒，结合“结脉”，可知其有寒邪为患，如柯琴言所言“寒伤心主，神明不安，故动悸”，指出心悸亦与内寒相关。所谓“邪之所凑，其气必虚”，寒邪犯心，正气虚损却为发病因素，故认为炙甘草汤心悸证或为小建中汤心悸证迁延日久而来。《黄帝内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”而中焦气血化源不足必累及心血以致心悸。小建中汤证存在中焦虚衰，化源无力，故失治日久，气血必然匮乏，可致炙甘草汤证之心悸重证。另外《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中述小建中汤证：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略方论》云：“炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急十一日死。”可见，二者之心悸俱与虚劳有关。诱发小建中汤证之虚劳，为脾气先虚，气血始亏，炙甘草汤心悸证之虚劳，则为心之阴阳气血均已不足，鼓动血脉无力[5] 。里急，《金匮悬解》认为“里急者，乙木郁陷，迫急而不和也”，指出虚劳里急之证源于肝木郁陷。木盛则乘脾，则中气虚衰，气血化源更见不足。前文所述小建中汤证有阳气不舒之象，当为脾阳不舒，因肝木所克而脾阳运化失权，郁而不舒。炙甘草汤之“虚劳不足”“自汗出，胸闷，数日而死”为虚危之证，《长沙药解》谓其“实缘中气之败”。脾为后天之本，中气败则人命至危。亦是可体现两者的递进联系——小建中汤证日久病甚，而成炙甘草汤之虚危之证。 因此炙甘草汤证和小建中汤证的病机中俱有正虚和经脉滞涩。其中，小建中汤心悸证邪气未结，正虚尚轻，阴津亏损而阳气相对亢盛。炙甘草汤心悸证为气血阴阳两虚，气结不能相续。炙甘草汤证与小建中汤证在病机上相通，但为小建中汤证之重症，或为小建中汤证发展而来。小建中汤证发展到炙甘草汤证，由阴病及阳而致阴阳两虚，由中气虚发展到心气虚，由中焦气血化源不足而致心失充养，前者心悸伴阴虚诸象，后者则伴阴阳两虚危重证候。此外，炙甘草汤证存在寒邪为患，血脉滞涩之象更著。 4 方药分析 4.1 小建中汤 如前文所述，小建中汤心悸证存在阴阳不和，后世医家认为小建中汤可调阴阳，将其归为张仲景和法治疗心悸的代表方之一[6] 。小建中汤中重用饴糖和芍药。徐大椿《神农本草经百种录》云：“芍药花大而荣，得春气为盛，居百花之殿，故能收拾肝气，使归根反本，不至以有余肆暴、犯肺伤脾，乃养肝之圣药也。”前文所述，小建中汤证之弦脉为肝木过盛，肝经木旺则伤脾，芍药可敛疏泻，防其疏泻太过而乘脾，从而助脾重掌运化之权，行气生血。而芍药之酸苦亦可养血柔肝助肝藏血之功。胶饴，即饴糖，《本草经疏》言：“饴糖，甘入脾，而米麦皆养脾胃之物，故主补虚乏，仲景建中汤用之是也。”叶天士《本草经解》曰：“饴糖气大温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经;味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经。”可见为得水谷精气、气味醇甘之物，既入厥阴肝经，助芍药平肝风、敛疏泻、有酸甘化阴之意，又入太阴脾经、补脾土，可助脾气健运、裕生化之源。方中用桂枝三两，《长沙药解》曰：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁。”桂枝可达被郁之脾阳。此外，《注解伤寒论》言：“桂枝、生姜之辛，以行荣卫。”小建中汤证中经血滞涩、运行不畅，桂枝温以助经血运行，温通心脉。生姜“走肝脾而行滞”，亦为调畅气机，行郁除滞之品。此外，方中甘草，《神农本草经百种录》谓之：“甘能补中气，中气旺则脏腑之精皆能四布。”大枣，《神农本草经》言其：“主心腹邪气，安中养脾。”故此两者可直接补中土之虚，益气血生化。此证以阴血亏虚为主要病理改变，大枣又可补其血气，以养心神。 综之，小建中汤意在制过旺之肝木，助脾健运，且可酸甘化阴，和阴阳，调气机，生阴血，则心脉通畅，心血充足，心主得安，惊悸自去。中焦气血生化之源足，则阴血不足之象消。 4.2 炙甘草汤 炙甘草汤具有通经脉、益气血之功，既益气通阳，鼓动极度涩滞之气机再次率血充脉，又滋阴养血，润养至虚至耗之心主，如此，可复脉，安心悸[7] 。方中所用生地黄，色黄红质软，专入人身而补血，且可除血痹、消经血之郁滞。炙甘草汤证之阴阳两虚源于阴血亏虚，故生地黄补血养阴之功可针对此起治疗作用。《神农本草经百种录》言：“血充足则邪气散，血流动则凝滞消。”指补血亦可消经脉之郁滞。炙甘草汤证经血郁滞较甚，熟地黄温而腻，不利于调畅气机，而生地黄性凉可滑利流通，即“除痹，生者尤良”之意。麦冬，《神农本草经》云其“主心腹，结气伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，为甘平滋润，清火益气之品;麻仁，《长沙药解》云其“通经脉之结代”“养血而润燥”;阿胶，《神农本草经》云其“主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼”，可治劳倦之脾伤血亏，以及血枯之诸痛症以充失养之心脉。生地黄、阿胶、麦冬和麻仁均为滋润之品，可直补阴精，以治炙甘草汤证之阴血亏虚。炙甘草汤证气血阴阳虚甚，已有脉结代之危象，故用大补之人参以复脉救阳。甘草重用可温助心阳，大枣滋润可补心血，在炙甘草汤方中亦有补益中焦之用。除此之外，甘草助桂枝、人参化阳，大枣助生地黄、麦冬、阿胶等化阴，是为阴阳双补之治。方中温热药物桂枝三两和人参二两的配伍，与麦冬、麻子仁各半升、生地黄一斤以及阿胶二两的补阴药物配伍相比，药量更单薄。前文所述，炙甘草汤证为阴损及阳所致阴阳两虚，故方中补阴药物与补阳药物的用量有所偏重。现代临床实验表明，炙甘草汤对心悸具有广泛的治疗作用，被应用于快速性心律及缓慢性心律失常、病态窦房结综合征等疾病，辨证属心阳不振、阴血不足之心悸、怔忡者，疗效显著[8-10] 。 4.3 小建中汤与炙甘草汤之异 两者主治之心悸证，病机皆有阴血亏虚和经血郁滞，两者方中皆有补阴养血和补阳行气药物。而小建中汤方所用药物偏于充裕生化之源以化生气血阴阳，以酸甘化阴之功来补阴。且小建中汤证存在阳气相对偏亢，肝经木旺而乘脾，脾气虚衰，是以辛温偏阳药物偏于助脾运，行血气以安心悸，且可温助人体之君火，为“相火旺，则君火虚。离中真火不藏，故悸;离中真水不足，故烦。非辛甘以助阳，酸苦以维阴，则中气立亡矣”所述之意。炙甘草汤证之阴虚较小建中汤之阴虚程度深，是以炙甘草汤方中补阴药物较之于小建中汤，药味更多，用量更足，药力甚厚，且以滋润之药直补阴血。炙甘草汤证为阴血亏虚亏损日久而损及阳气，已见危象，故重用炙甘草又以大补之人参以复脉气，从而使经血得畅，阳气得舒。但其病源于阴血化源匮乏，虽被后世称为阴阳双补之方，由于方中滋阴之品壮于益阳之药，炙甘草汤还是偏于补阴，与小建中汤中重用芍药有相似之处。此外，二者阳气不舒的成因亦不同，一是源于阳气推动无力而郁滞，二是阴阳转融不利而滞涩，因而炙甘草汤方较小建中汤方温阳之功著，小建中汤方则重在调和阴阳。因此，结合物组成也可得出，小建中汤心悸证和炙甘草汤心悸证亦皆有阴血亏虚，且程度上存在相通之处和递进关系。而虽均见经血郁滞，因成因不同，用药亦见差异。 5 结语 综上，通过分析《伤寒论》与《金匮要略》原文，通过对小建中汤心悸证与炙甘草汤心悸证的脉症进行分析，可见二者均存在阴血不足之象;由涩脉与心中悸而烦可知小建中汤证为阴血不足兼阳气相对偏亢，由结代脉与心动悸可知炙甘草汤证为阴血不足阴病及阳而阳气亦见亏虚。中焦为气血生化之源，小建中汤心悸证失治日久，必会气血匮乏而导致阴阳两虚的炙甘草汤心悸证。小建中汤中重用芍药、饴糖意在酸甘化阴、补血养心，而炙甘草汤则用生地黄、麦冬、麻子仁、阿胶等滋补之品直补阴精的同时，重用炙甘草以温助心阳。故认为两证病机存在相似与递进之处，炙甘草汤选药亦是在小建中汤的基础上舍酸甘化阴之法取直补阴血之法。 |
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