   Shamsuddin Akhtar, Marbelia Gonzalez, J. Patricio Escandon , Paul G. Barash 患者男性，72岁。因结肠癌拟择期行右半结肠切除术。既往史示五个月前发作心肌梗死，并放置右冠状动脉支架。患者还 患有 2 型糖尿病。治疗 药 物 包括 阿替洛尔、 地尔硫卓、格列本脲、氯沙坦，偶尔舌下含服硝酸甘油。 B.术前评估与准备 1.你将如何评估患者的心脏功能？你会要求 哪些实验室检 查？ 2.你是否推荐术前进一步的心脏检查或冠状动脉血管重建？ 3.你如何根据手术的类型对心脏风险进行分级？ 4.是否Q波性心梗患者围术期再梗的风险要高于非Q波性心梗患者？ 5.运动或药物应激试验对该患者的作用是什么？ 6.你会中断术前药物治疗吗？ 7.对该患者你将如何术前用药 ？ 8.术前用药会用到α2受体激动剂吗？ B. 1. 你将如何评估患者的心脏功能？你会要求哪些实验室检查？ 现病史、体格检查和心电图评估应该着重于鉴别出可能存在的严重心脏异常，包括冠心病 ( coronary artery disease , CAD) ［如原先存在的心梗、心绞痛、充血性心力衰竭和电生理异常（如有症状的心律失常）］。 除了明确原先已经确定的心脏疾病仍然存在，明确疾病的严重性、稳定性和先前的治疗是重要的。其他有助于明确心脏危险的因素包括功能储备、年龄、伴发疾病状况（如糖尿病、外周血管疾病、肾功能不全、慢性肺疾病）和手术类型（血管手术和冗长的复杂胸科、腹部和头颈部手术都具有较高的风险）。 该患者患有胰岛素依赖性糖尿病。糖尿病会导致罹患冠心病的风险增加二到四成。患有糖尿病却没有冠心病证据的患者发生心梗的风险，与曾经心梗过但没有糖尿病的患者相当。患有冠心病和糖尿病的患者，10年之内的死亡率可高达70%。另外，患者发生任何一种冠心病症状后的预后更差。 ·术前评估方案依是否具有冠心病的临床迹象而不同： ·活动耐量——较差的活动耐量往往伴随术后并发症的 概率升高两成。 ·评估冠脉重建后是否还有任何冠脉症状和体征 。 ·测定心梗后或 血管重建后应激试验的结果和冠脉重建后新出现的症状。 对于该患者，术前实验室检查应该包括血红蛋白／血红胞比容、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、电解质、肌酐和血尿素氮。 B. 2．你是否推荐术前进一步的心脏检查或冠状动脉血管重建？ 对心脏病患者非心脏手术的成功围术期评估和治疗，需要患者、原治疗医师、麻醉医师和外科医师之间的谨慎合作和交流。通常，进一步心脏检查和治疗的指征与非手术情况下相同， 但是它们的时间受一些因素的制约， 如非心脏手术的紧迫性、患者的危险因素和某些外科要求。术前检查应该限定于， 其结果会影响到患者的治疗和结果的这一类检查之内。对于使用昂贵的检查和治疗．推荐依据保护性的原则。 在非心脏手术之前，通过实施冠脉重建以保证患者度过非心脏手术是不合适的。然而，对于高危亚群的患者：左主干病变 、严重的多支病变、严重的主动脉狭窄和射血分数低于20%，血管重建或瓣膜置换应该实施。当前，对于围术期提供心肌保护的积极医疗管理是降低围术期心血管并发症的重要因素， 这一观点得到公认。 一些研究认为，分步骤地对冠心病进行评估，既有效又经济。患者5个月前发作心梗， 置入裸金属支架 ， 拟行中危手术半结肠切除。如果患者进行4个运动当量以上的体力活动， 不出现胸痛或呼吸短促 ( shortness of breath , SOB)，如果血管重建后没有出现新的心脏症状， 静息心电图与五个月前相比没有改变，那么，患者完全可以接受麻 醉和手术。如果任何一项有阳性发现，则进行运动铊显像或双嘧达莫－铊显像（如不能运动）或多巴酚丁胺应激回声。如果缺血区小，可以在推荐的积极治疗管理模式下进行手术。如果缺血区范圃为中到大的程度，怀疑有新的冠脉狭窄，推荐在手术之前进行心导管检查后的血管重建。 另一种观点是：McFalls等认为对于典型但稳定状态的冠心病患者进行围 术期血管重建，缺乏益处，将使对于该患者应激试验的低阳性预测价值变得无用。考虑到患者的伴随疾病，其属于高危患者，采用围术期积极治疗模式， 应用β受体阻滞剂、α2受体阻滞剂、他汀类 和血管紧张素抑制剂，同时测定围术期心肌缺血的生化指标，也是另一种推荐的选择。 B. 3．你如何根据手术的类型对心脏风险进行分级？ 非心脏手术的外科方面的心脏风险与两类重要因素相关：手术类型和手术相关的血流动力学应激的程度。 冠脉和心肌应激因素的持续时间和强度，有助千评估围术期心脏事件的可能性．特别是对于急诊手术。非心脏手术的外科方面的风险可以分类为高、中 、低度。 高危手术（心脏风险＞ 5 % ) : 包括大的急诊手术， 特别是老年人的手术；主动脉和其他大血管手术；外周血管手术；预计时间较长的会出现大量液体出入和（或）大量失血的手术 。 中危手术（心脏风 险通常< 5 %）：包括颈动脉内膜剥脱术、头颈部 手术、腹腔和胸腔手术、矫形外科手术和前列腺手术、血管内主动脉支架手术 。 低危手术（心脏风险通常< 1%）包括内镜和表浅手术、白内障手术和乳腺手术。 B. 4. 是否Q波性心梗患者围术期再梗的风险要高于非Q波性心梗患者？ 研究发现，非Q波性心梗后存活的患者再梗的概率要高于Q 波心梗患者。没有发生透壁性心梗的患者，梗死的范围较小，住院死亡率较低，然而 ，这类患者心肌更易受到危害和损伤，导致再发心梗和心绞痛的概率较高。与他们相区别，复杂Q波心梗的患者虽然常常无法度过心梗后早期，但存活后却比非Q波心梗患者具有较低的再梗率。理论上，单支病变并发生透壁性心梗的患者被认为具有较低的再梗率，因为具有缺血危险的部分已经坏死。虽然再梗的危险降低，但由于心肌坏死， 心律失常的危险增加。 需要记住的重点是： 1、 Q 波性心梗与非Q波性心梗之间的区别仅是心电图的分类，并不一定与透壁梗死或内膜下 梗死的病理结果相关 ； 2、 尤其在溶栓治疗方面，两者是部分一致的。 B. 5. 运动或药物应激试验对该患者的作用是什么？ 功能性心血管实验的目的是通过对心脏施加生理应激从而找出冠心病的证据。 作为临床风险评估手段，无创的诊断实验必须谨慎实施。有效的实验应该准确，对整个风险评估能提供有用的信息，并避免造成不必要的手术拖延 。 根据诱发出暂时的可逆的缺血所施加的应激类型，或根据检测缺血区的模式而对无创的心肌灌注检测进行分类。应激的实施可以通过运动（如踏板、坐位或 卧位自行车、做操），或通过可以增加变时性和变力性的药物（如多巴酚丁胺、阿托品），或通过可以导致冠脉血流重新分布的药物（如双啥达莫、腺苷 ）。生理性运动提供了有关功能储备方面的评估、提供了血压和心率反应，并且通过观察ST段变化来检测心肌缺血。运动 ECG 准确性在不同研究之间存在的差异较大。比较运动平板试验和常规临床实践的研究报道的 Meta 分析研究显示，运动平板试验敏感性( 74 %）和特异性 ( 69 %）均偏低。阳性预测值低至10% ，但阴性预测值高达98 % 。相当一部分高危患者不能进行足够强度的运动，需要接受药物应激试验 。在应激试验时可以通过患者症状的诉说、适当的心电图变化（两个连续导联中 ST 段水平或下斜型下移0.1 mV或ST段升高0.15 mV) 、超声心动可逆的室壁活 动异常、铊或锝核素显像可逆的灌注缺损，而发现或检测到缺血事件。 ACC/ AHA 特别工作组浏览文献后认为，血管手术前应用双嘧达莫－铊和多巴酚丁胺应激超声心动图预测PMI或死亡，阳性预测值分别仅为12％和 14 % ，阴性预测值分别为 88％和 94 %。一项 Meta 分析显示多巴酚丁胺应激超声心动图往往优于双嘧达莫－铊试验。然而，引用了DTS 的绝大多数研究都涉及了较老的目前已经不再使用的平面显像技术 。应激试验设 计为发现超过 70％的固定冠状动脉狭窄，可能是阳性预测值较低的原因。然而，至少50％的 PMI是由于斑块破裂导致的，而且常常是非临界的非缺血性病变区发生破裂。 无创性应激试验的选择应该主要基于患者情况、可行性以及可以解读的专家。由于简便、价廉、操作和解读的认知度广，对于能够运动并且静息 心电图出现 ST 段异常的患者， 标准的低强度运动心电图应激试验是最适当的实验。如果患者的心电图类型会干扰ST段的解释（如左束支传导阻滞和胸导V5和 v6之前存在的 ST段异常），患者应该进行成像运动实验。如果患者不能运动，应该进行成像药物应激试验。如果还存在其他的问题，如瓣膜功能或左室功能异常，可以选择多巴酚丁胺应激超声心动图。 B.6. 你会中断术前药物治疗吗？ 冠心病患者通常进行很多药物治疗。有的抗心绞痛药物，尤其是β受体阻滞剂和他汀类药物应该持续应用至手术时，突然停用抗心绞痛药物，会导致反跳性心动过速和高血压，会导致急性心肌缺血和心梗。 高血压患者的当前治疗认为，抗高血压治疗应待续至手术日。尤其是β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酷类应继续使用。 对于术前24 h停止血管紧张素转化酶抑制剂类 和血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂仍存在争议 。在长期使用ACE I类药物治疗的患者， 全麻期间可以出现持续低血压。有些专家推荐术中可能大量失血或存在大量液体转移的患者术前24 h停用 ACEI类药物。而且，这种低血压对于通常的血管加压素 如去氧肾上腺 素和麻黄碱和液体的治疗 反应 性较差。如果以上处理后低血压仍很顽固，血管加压素或其长效衍生物特利加压素可能有效。 B. 7．对该患者你将如何术前用药？ 术前应该对缺血性心脏病患者给予足够的镇静，以避免紧张导致心动过速和高血压，而这些会导 致不良的心肌缺血事件发生 。 可以给予合适剂量的苯二氮革类药物和抗心绞痛药物 。 B．8．术前用药会用到α2 受体激动剂吗？ α2受体激动剂作用于突触前受体，减少突触前末梢去甲肾上腺素的释放，从而减弱去甲肾上腺素中枢神经系统传导，产生镇静、抗焦虑和镇痛作用。 研究发现，主动脉重建术患者术前使用可乐定可以降低高血压、减慢心动过速， 降低去甲肾上腺素水平。可乐定还可以抑制术后纤维蛋白原水平的升高，桔抗肾上腺素诱导的血小板的聚集。可乐定 还可以改善术中心肌缺血。选择性更强的α2 受体激动剂，右美托咪唗和米伐西醇（欧洲仅有静脉剂型），还可以减少高危患者术后心肌缺血事件的发生。 链接上文 |
|
|
来自： 新用户9297xop8 > 《待分类》
