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刘方柏 《伤寒论》 载方１１２首， 《金匮要略》 载方２５３首， （含附方２８首）扣除二书重复的２９首， 二ｊ佶共载方仅３３６首， 这是医圣张仲景一生临床心血的结晶， 是仲景构建的辨证论治的落脚点， 是历经千年验证的治疗疑难病的法宝， 是后世创制方剂的楷模， 是蕴含着无尽治疗疾病密码的载体， 是深寓着病机理论的读本…… 而遗憾的是， 如此精妙的济世良方， 竟有部份被废置和半废置， 从而人为地削弱了经方的总体功能， 减少了经方的应用面。 因此“唤醒” 这些沉睡的经方， 必将健全经方的整体功能， 拓展经方的应用空间， 揭示仲景临床一些新的奥秘， 进而为经方应用的完美化补上重要的～笔。 １、 何谓冷僻经方 所谓冷僻经方， 即虽载于《伤寒论》 和《金匮要略》 两书， 而却因种种原冈， 历代医家既少使用， 多数文献也少记载， 或者虽有记载， 而因没有丰富的临床材料支撑， 只作随文衍义的论述的一类方子。 这些方， 扣除《金匮》 杂疗、 禽兽鱼虫禁忌、 果实菜谷禁忌三篇所载基本不用的４４首外， 分布于两书的多数篇章， 共约４０多首， 占余数仅为２９２首的近百分之十四。 ２、 造成“冷僻” 的原因 经方诞生近２０００年中， 研究者高手如林， 名家辈出， 从无间断， 而一些方为何总是无人问津呢？是这些方无效吗？若如此， 治学严谨至极的仲景， 为何要将之选存呢？是方义难明吗？细读每方条文与其他常用方论述并无差异。 那么究竟是什么原因导致了一些方成为“冷僻” 呢？通过研究， 我认为乃因于以下几点： ２， １附方被看成了“附带” 。 《金匮》 在疟病等９个篇章中都列有“附方” ， 这些方因为不出于正列条文， 人们在背诵时不背， 讲述时不讲， 选方时也难以想到。 潜意识中都把它当作是仲景附带提及的。 ２． ２受时代习惯影响而废用。 两千年来， 人们生活习惯的变迁， 使一些含有某种特殊药味， 或需某种特殊制作的方。 因怕患者不愿接受那些药味， 或因嫌制作麻烦而废用。 ２． ３因少见历代施治验案而遭怀疑。 经方中绝大多数都有数不清的验案记录， 一些极少被记录者， 人们本来是囚无“范本” 而少使用， 却又因少有人使用， 而怀疑其非仲景方，这种怀疑在尊经崇古的学术氛同里， 复又增加了人们对它的排斥感， 致使一些方被作为“另类” 搁置。 ２． ４ 所治病症发病率低而被废置。 有的方独出某条， 且仅提及用治该病， 而该病临床又极难见到。 在不加深究创用时， 它们只能等到极难见到的该病时才能被想到。 ２． ５ 因轻视局部用药而被忽视。 内科医生思维多局限于内服方药的寻选推求， 而忽略了内服药以外治疗方法的配合。 致使经方的外用方大部成为冷僻。 ２． ６不识特殊病机而极少有人使用。 某些方只适用于该病的某种特殊病机， 而与该病的通常用方义理不合， 因而临床少用。还有一些原因， 如药味难寻， 制作不易， 味怪难咽等等。 显然， 导致一些经方成为冷僻的原因， 不是这些方的功效逊于其他方， 而主要是医者认识上发生了差误。 因而， 提出这一问题， 不仅能正医误， 同时也是对仲景学说研究另一隅角的探寻。 ３如何唤醒沉睡经方 通过以上讨论， 我们可以看到， 一些经方的沉睡是人为的， 因而它们的唤醒是必需的。那么， 怎样才能有效地唤醒它们， 唤醒后又能有多大的作用呢？兹结合个人临床实践试举于后： ３． １附方的挖掘可获得惊人疗效。 先师江尔逊于上世记３０年代随师祖陈鼎三侍诊时， 见其每遇四肢突然瘫软， 不能自收持， 但神志清楚， 余无所苦者， 均直投以《金匮要略・中风历节病》 篇之附方《古今录验》续命汤， 每获奇效。 解放后参加大型综合医院工作， 对格林巴利综合征， 急性脊髓炎， 氯化钡中毒等患者加以使用， 收到了良好的效果。 我接过此方后， 注意到本方能够得到发掘的原因， 是师祖以其独到的眼光， 发现仲景著作之附方绝非“附带” 。 而该方被发掘的依据， 则仍然是谨守条文。 从而想到若将条文精神移于临床， 大胆比照， 也许还可发挥。 原文云： “古今录验续命汤， 治中风痱， 身体不能自收， 口不能言， 冒昧不知痛处， 或拘急不得转侧” 。 根据上述想法， 循条文精神， 将本方扩大至一些新病种的治疗。 如杨某， 男， ４３岁， １９８５年１月 １４日由两名家人搀扶来诊。 两月 前突然四肢不能动弹，语言不清， 辗转投数医治疗无效， 遂专程往某医院神经科， 被诊为心因性反应症收入院。 经数改诊断和几次调整中西医治疗方案医治， 住院３６天， 终无效出院。来诊时神清呆滞， 腰项强直， 不能转侧。 步态蹒跚颤抖， 指掌无力， 口中不断淌滴清涎。阀之完全不能回答所苦。 舌质红， 舌体水津上布， 黄厚苔， 脉数而稍弦滑。 诊为风痱， 处以 《古今录验》 续命汤加味： 麻黄１２桂枝ｌＯ当归ｌＯ人参３０炙草ｌＯ石膏３０杏仁１２川芎ｌＯ干姜ｌＯ胆南星ｌＯ 上方服完两剂， 即自行来诊， 缓慢述说起病状况。 １月 ２６日第５次来诊时， 精神健旺，行动自如， 对答如流， 诸症消失， 嘱停止治疗。 另如某小女孩， 上山采猪草， 露湿衣裤后， 回家突感肢麻， 渐至麻木而不能抬动， 父母急问怎么回事， 已口不能言而仅漠然摇头， 急背来我处就诊， 据证处以《古今录验》 续命汤。此患以麻木为突出主症， 联系《兰台轨范》 徐大椿在该方条后特意附注的“虚而感风则成痱，此治痱症之主方” 的认识， 加黄芪５０ ｇ， 以助其气。 两剂症大减， 三诊而愈。 后推广应用至多种疾病， 凡行动无力， 不能转身， 语音含糊， 不知所苦， 视听茫然者， 用之皆获得肯定的疗效。尤为可喜的是， 我在用此方的过程中， 发现它除对风痱有神奇的快速治疗作用外， 对风痱患者难以解释的伴见症， 也有很好的疗效。 如周某， 男， ６６岁。 于广东打工时突然出现双下肢上行麻痹， 二便不通， 于广州某医院作磁共振等各种检查， 诊为急性脊髓炎， 治疗好转同川。 患者并有高血压， 肝血管瘤， 左肾囊肿等疾患。 现大便不通， 三个月 来一直靠打进开塞露后， 用力努挣至大汗淋漓方可排出。小便淋漓， 肛门紧束难受， 手足掌心瘀黯， 指趾挛缩痫， 行走蹒跚。 脉细， 舌正。 处以 续命汤。 服药３荆， 大便即正常排出， 停用开塞露。治疗过程中， 患者他症渐见好转， 而尿频前阴发冷， 昼夜排尿达２０多次， 大便溏而不爽， 故改用八味丸合二仙汤加味。 不料服后肛门紧束加重， 大便复又不排， 脉转滑数， 舌黄苔出现， 即改回仍用《古今录验》 续命汤。 再诊时大便畅， 肛紧束感减， 坚持服本方， 随症加药， 共治疗近两个月 ， 患者肛门紧束感消失， 二便调畅， 指趾痉挛消失， 行走灵活， 停止治疗。 ３． ２坚信经方， 才能漠视习俗。 在物资极为丰富， 生活趋于“文明” 后， 一些医者对有些东西再入药产生了顾虑， 例如人尿， 灶心土， 猪胆汁等， 因而对含有这些药的方不再使用。 这里， 从表面看， 是对世人习俗的尊从， 中层看是对世俗的屈服， 而底层心理则是对含有这些药的经方的不可取代性缺乏信心。 认为舍弃了这些方后一样能治病。 这是一个天人误区！ 我曾用灶心士入方， 仅６剂即治愈了每日呕吐十多次， 长达六年多持续不止， 经某医科大学附院系统治疗无效的患者。 也曾用白通加人尿猪胆汁汤治愈了病情错综复杂， 持续高烧一周的患者。 张某， 男， ５８岁。 身大热不去， 已１周， 口干而不索饮， 便稀， 咽干痛， 烦躁不安，汗出肢冷。 曾用西药治疗症稍减而复如故。 也曾用白虎加人参汤３剂， 非仅不效， 且更倦怠路缩。 来诊时身热面赤， 懒言身躇， 口干舌躁而不欲饮， 汗冷。 脉沉细， 两尺尤微， 舌红而微卷， 干燥少苔。 细究其热甚舌红干， 烦躁， 当属阳明病， 而表热甚却身喜躇屈， 口干但并不思饮， 烦躁却更显神疲， 服白虎加人参却热不减， 脉沉细而两尺微， 则非刚明。 联系《伤寒论》 见“身躇” 有三条， 一为“不治” ， 一为“死” ， 而独２８９条云“少阴病， 恶寒而躇，时自烦欲去衣被者， 可治。 ” 这里以“欲去衣被” 标志阳气尚存， 本患者身踏而热， 说明阳浮越而未绝， 当属可治。 乃诊为少阴阳衰， 阴盛格阳之真寒假热证， 处以白通加人尿猪胆汁汤。 该方用四逆汤之大辛人热， 以速破在内之阴寒， 用葱白之润以通于肾， 以人尿之咸寒，猪胆汁之苦寒， 引阳药达于至阴之地而通之。生附片１２干姜ｌＯ葱白ｌＯ牡蛎３０肉桂６细辛ｌＯｇ人尿６０毫升猪胆汁１个上药水煎， 煎成后兑入健康儿童之人尿和猪胆汁。 为防隔拒， 嘱待药冷后少量多次分服。孰料服完一剂， 热势得退， 烦躁得止， 余症亦随之减轻。 改通脉汤３剂， 诸症得瘳。 ３． ３自主验证研究而不停留于文献水平 冷僻方既为冷僻， 则文献资料不仅很少， 且多语焉不详。 因此， 必须靠探索精神或创新勇气， 才能拂去浮尘， 识得真趣。 如麻黄升麻汤， 古今少人应用， 以致柯韵伯认为该方杂乱无章， 并且明确怀疑其非仲景方。 而事实证明， 只要辨证准确， 仍如别的常用经方一样， 可应手取效。 １９８９年秋， 黄姓中年男子来诊。 先以咽痛， 便秘就诊于某中医， 用翘荷汤加味， 致大便稀水而咽痛仍不止。 该医复以理中汤加味以治， 稀便不止而咽痛益甚， 如此病情不断加重，迁延已六日， 转诊于我。 细询初诊前两天即恶寒身痛， 自服“感冒片” 症减。 继而咽痛。 经治不仅不止， 且咯浓稠痰， 内中带鲜血。 昨日摄胸片心肺正常， 咽严重充血而表面覆附白粘涎物， 口臭。 诊脉时发现双手冰冷， 即摸其脚， 膝以下亦冷甚， 脉虚大而迟。 鉴于前医已寒温皆用， 症状一派燥热， 而却肢冷脉虚迟， 辨证难明， 不敢贸然处方， 乃请患者先去输液室输其已续用第５日之青霉素。 立即查阅《金匮》 有关篇章， 未见相近条文。 复查《伤寒论・厥阴篇》 ， 当查至３５７条“伤寒六七日， 大下后， 寸脉沉而迟， 手足厥逆， 下部脉不至， 喉咽不利， 唾脓血， 泄利不止者， 为难治， 麻黄升麻汤主之” 时， 不竞拍案而起， 该患不正是正伤邪陷， 阳气不能宣达， 酿热伤络； 阳气不能布达， 被郁厥冷的厥阴厥利证吗？ 遂以麻黄升麻汤原方二剂：麻黄ｌＯ升麻ｌＯ当归ｌＯ知毋１２黄芩１２玉竺１５白芍ｌＯ天冬ｌＯ桂枝６茯苓ｌＯ炙甘草ｌＯ石膏１５白术ｌＯ干姜６患者第三日复诊， 咯血止， 咽痛十去七八， 肢温神爽， 脉较前有力， 续方两剂痊愈。 又如代某， 男， １２岁， 患急性肾炎住院， 中西医治疗４０余日不效。 来诊时面浮肿， 少尿， 口渴思饮， 尿常规： 蛋白＋＋＋， 红细胞＋＋＋， 脓球＋＋， 管型＋＋。 脉细数， 舌干稍红。 处以麻黄连翘赤小豆汤加味， 服５剂肿消而尿检如故。 乃循方证相对原则， 遵“小便不利者， 有水气， 其人苦渴， 栝萎瞿麦丸主之” ， 及“脉浮发热， 渴欲饮水， 小便不利者，猪苓汤主之” 条文， 并据湿热之邪存在于肾炎全过程的病理特点， 加用清利湿热药。 而栝蒌瞿麦丸临床少用， 更极少见人用于消除尿检如此异常者， 行与不行， 还当临床检验。 处方：花粉ｌＯ瞿麦１２茯苓１２山药１５猪苓１２泽泻２０阿胶（烊）ｌＯ滑石３０忍冬藤３０黄芪３０赤小豆３０野菊花３０日ｌ剂。 服完３剂尿蛋白等消失， 偶见红细胞， 守方服２月 ， 诸症消失， 多次尿检正常。 ３． ４敢于从“效其用” 发展为创其用 经方应用讲究的是“有方时效其用， 无方时会其神” 。 这里， “会其神” 就是要求对经方进行不同角度， 不同层次审视后的移用， 活用和巧用， 其实质是要求创用。 而一些不被人们重视的“冷僻方” ， 连平常遵条文主治都极少人用， 更不说创用了。 如《金匮・百合狐惑阴阳毒》 篇“阳毒之为病， 面赤斑斑如锦文， 咽喉痛， 唾脓血。 五日可治， 七日不可治， 升麻鳖甲汤主之。 ” 因阴阳毒临床罕见， 该方因此极少人用。 而我将条文“阳毒” 与下条治“阴毒” 两论统而观之， 确认该方所治病症的关键在一个“毒” 字。 尤在泾说： “毒者， 邪气蕴结不解之谓。 ” 并认为“阳毒非必极热， 阴毒非必极寒。 邪在阳者为阳毒， 邪在阴者为阴毒”。 更教人在运用该方时， 不必以病之寒热属性为限， 只重其为冈“毒” 而致即可。 再研究方中升麻功擅解毒， 雄黄《本草纲目》 谓能“杀邪气百毒” ， 鳖甲《神农本草经》 谓“可去阴蚀恶肉” 。 于是认为该方于理于方于药均是一首攻毒之方。 并据此将之移治多例毒邪嚣张的狐惑病重证患者， 皆获奇效（见《刘方柏重急奇顽证救治实录》 ）。 不仅如此， 我还将其用治一些顽固性皮肤病， 如不明原因的瘀班， 红斑性狼疮之颜面蝶形红斑， 顽固性日光性皮炎等，均收到了良效。 １９９１年４月 １６日， 一古姓女子来诊， 云每从春日开始， 一受目光照晒， 即面部充血发红斑， 瘙痒疼痛， 几日后脱屑症减， 而稍一不慎又发。 如此反复不止已８年， 曾于某省皮肤研究所等处治疗， 效果不佳。 又经本厂医院静脉滴注地塞米松等， 仍不效。 来诊时已发四天，满面红斑， 疼痛瘙痒， 部分红斑表皮脱屑， 口燥咽干， 坐不能宁。 舌黄偏干， 脉平。 诊为阳毒为患， 处以升麻鳖甲汤加味：升麻１５鳖甲１５当归10生地３０紫草３０防风10雄黄（冲）1甘草１５赤芍10川椒（炒）10 １７日来诊， 服药仅１剂， 面红大减， 肿消退， 痛痒极轻。２０日三诊， 红肿退净， 唯两颧尚有极少隐斑， 续方巩同。 ３． ５重拾仲景的综合治疗思想。 轻视局部治法， 放弃综合治疗手段， 已成为内科医生的通病， 而仲景临床是针药并用，内外兼施的。 因此， 使用被废弃的经方外用方， 不仅是找回新的治疗武器， 同时是对仲景综合治疗思想的重拾。 ' 如１９９０年８月 治李姓中年女子， 头项冷痛， 四肢厥冷数年。 每以热烫之物加于头顶可立时舒缓， 盛夏来诊仍头载厚棉帽。 脉迟细， 舌淡。 证为血虚寒凝， 气血失运， 经脉失温。处以当归四逆汤合吴茱萸汤内服的同时， 外用头风摩散方。 即以生附片６０克， 捣碎加食盐１００克， 同炒至滚烫时， 迅速装于布袋内， 置于头顶， 上覆厚毛巾。两个月 后， 其女几因病来诊， 云外敷方当即令疼痛得止， 反复炒敷三次， 及服完两剂药后疼痛全止， 多年厚帽已不再载了。 ５． ６推寻特殊病机， 认识特殊方药 病机的复杂性决定了用方的多样性。 而当一种病机较为特殊或比较少见时， 针对其所立的方也就少被采用。 对此进行深入研究， 会“唤醒” 一些虽不甚冷僻， 却未在当用时得到使用， 亦即因作用的遮覆， 而致应用频率大减的经方。 如《伤寒论》 ２３条， 太阳病……脉微而恶寒者， 此阴阳俱虚， 不可更发汗， 更下， 更吐也； 面色反有热色者， 未欲解也， 以其人不得小汗出， 身必痒， 宜桂枝麻黄各半汤。 ” 这段经文为临床发病率极高的身痒症， 明确的提出了一个具体治疗方法。 让我们作一下粗略分析： 主症身痒， 并见症无汗， 身有某种热象；病程久（曾经已用汗下吐法治疗）； 病机： 气血亏虚， 邪郁肌表。 联系临床， 一些非疹斑等病导致的皮肤瘙痒， 如老年性皮肤瘙瘁， 皮肤毛囊阻塞症， 无汗症等的临床表现不都与之相符吗？而人们恰恰因“燥易伤血” ， “汗易伤津～'风易助燥” 等顾虑而极少采用温热以治瘙痒， 致使经文明载之用方反被废弃。 根据这一认识， 我以桂枝麻黄各半汤随症加药， 广泛用治各类瘙痒， 疗效极佳。 如杜某， ６３岁， 全身皮肤瘙痒半年， 无疹斑结节， 皮肤干燥无汗， 抓破溢血， 久经中西治疗不效。 观其舌， 黄粘苔满布全舌面， 脉细数， 辨证为邪气久郁肌肤， 血虚而生风燥。以桂枝麻黄各半汤合四物汤加味：桂枝１２麻黄ｌＯ 白芍３０９炙甘草ｌＯｇ生姜ｌＯ大枣１５杏仁１５９当归ｌＯ川芎ｌＯ乌蛇１２苦参ｌＯ地肤ｌＯ上方服３剂复诊， 瘙痒大减， 仅偶感某处微痒， 续方３剂痒止。 后三五月 偶有小发，与上方二三剂即止。 又如李某， 男， ７３岁， 腰臀部泛发粟粒状丘疹， 瘙痒， 局部发热， 长期无汗。 因其持续不止五年， 腰臀部呈大片陈旧性紫斑。 据其身痒， 无汗， 感热等邪气久郁肌肤病况， 仍以桂枝麻黄各半汤加味。 服药３剂开始见效， 持续服用月 余， 腰臀部得以汗出， 疹退痒止。在上述疾病应用过程中， 并未见明显不良反应， 乃逐步扩大至无汗症， 糖尿病性神经炎等伴发的皮肤瘙痒症， 同样收到良好效果。 再如《金匮・惊悸吐衄下血胸满瘀血》 篇中的“吐血不止者， 柏叶汤主之” 。 人们首先对吐血认定是由火所致， 如《济生方， 吐衄》 肯定地说： “夫血之妄行也， 未有不因热之所发， 盖血得热则淖溢， 血气俱热， 血随气上， 乃吐血。 ” 而后人基本都是在这一认识的基础上， 再分析方义， 这不成了削足以适履吗？以致魏荔彤这种较务实的注家都认为， 该方取“柏叶性轻质清， 气香味甘， 治上部滞腻之圣药……佐以姜艾之辛温， 恐遇寒而又凝也。 合以马通汁破宿血养新血， 止吐衄有嵩功， 是又血热妄行之嵩治也。 正阴虚而阳未虚， 有火邪者主此。 ” 这种解释首先忽略了“吐血不止” 四字背后的含义： 既言“不止” 必非新发； 既言“不止” ， 必已早用寒凉类止血药无效。 而“柏叶汤主之” ， 按仲景的用词习惯是首选， 是必用。第二是回避了干姜、 艾叶都是没有争义的辛温之性。 考《伤寒论》 中所用以干姜为主药的四逆汤凡１３条， 未有一条不是用治温中救逆。 而方中的柏叶仅属微寒， 不属凉血止血药， 是任何类型的出血皆可使用的止血药。 因此， 姜艾在方中的作用不是“防凝” ， 而是温阳摄血。 亦即本方是一个确确实实的温阳摄血剂。 它针对的是《灵枢・百病始生》 篇“阳络伤则血外溢” 的病机。 基于上述认识， 我在治吐血时， 凡不具有实热火动指征， 且久经治疗不效者，一律以此汤为主， 随证合用他方， 临床一般都在少则一剂， 多则数剂时吐血即止。 如袁某， 女， ６０岁， 断续咯血３０年。 初时数年一发， 渐加频， 及至近半年， 一日多次发生， 痰唾均混鲜红血液。 咯血前左胁肋痛， 咳嗽， 心悸气憋， 头昏欲倒感。 ｃＴ摄胸片：左下肺点状影， 性质待定， 血常规及Ｂ超等无异常发现。 口腔及咽喉无充血水肿。 脉迟细，右三部尤迟细， 苔薄黄。 诊为阳络受伤之咯血证。处以柏叶汤合归脾汤加味： 侧柏叶２０干姜１０ 艾叶１０ 炒白术１０ 黄芪３０ 白参１０ 当归１０ 茯苓１０ 元肉１０ 大枣２０ 百芨１０ 仙鹤草３０ 阿胶１０ （烊）山药３０ 二诊， 服完三剂， 咯血大减， 续上方３剂。三诊， 血已全止， 余诸症均大减。 我不揣浅陋， 把自己临床摸索到的一点经验和体会与大家交流， 是因为冷僻方的唤醒，只能在临床中完成。 而任何一个纵然毕生躬身临床的人， 实践面都是有限的。 因此， 需要广大临床医者的共同参与， 这样才能形成一种发掘力量。 这种发掘， 在全面发挥经方作用， 极大丰富临床治法的同时， 必将对仲景学术研究起到推进作用。这不是浩大精深的课题， 也不是遥不可及的奥地。 因此， 并不要求实践者人人都有丰厚的学养。 它需要的， 其实仅仅是一种探索与创新的精神和一股广泛参与的力量。 |
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