黄仕沛不要忽视的续命汤

不要忽视的续命汤 （转自黄煌经方沙龙） 笔者按：此文乃根据恩师临床带教的讲话录音整理。恩师是岭南地区少有的经方实践家、临床家，笔者有幸侍诊其旁，目睹恩师善用经方，疗效卓著的事实。今把老师的部分讲话录音整理出来，以供各经方爱好者参考。 续命汤，见于《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》篇后附方：“《古今录验》续命汤治中风痱，身体不能自收持、口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两、芎藭一两，杏仁四十枚。” “上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈；不汗，更服。无所禁，勿当风，并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”。 中风一证，从病因学来说，唐宋以前多以“内虚邪中”立论，故《金匮》、《千金》、《外台》等均主续命汤为治。金元以后突出以“内风”为主，为病因学说上的一大转折点，如刘、李、朱三子，一主“心火暴甚”，一主“正气自虚”，一主“湿痰生热”。至明代王履提出应分“真中”“类中”，张景岳更倡导“非风”之说。应该注意刘、李、朱三子，虽给有所主，但仍不敢轻率否定续命汤治中风的实践，所以倡导“非风”的张景岳为了证明自己的立说正确，批评他们说“独怪乎三子者，既于中风门皆言此病非风，而何于本门皆首列小续命汤？”自此，续命汤便逐渐退出治中风的行列。 时至清代叶天士更明确提出“内风”一词，并且指出中风乃“精血衰耗，水不涵木，……肝阳偏亢，内风时起”则完全摆脱了温散的痕迹。 清末民初的三张：张伯龙、张山雷、张锡纯，更结合现代医学知识，认为本病是气血上逆，直冲犯脑，肝阳暴涨。近代几乎视续命法治中风为大忌，张山雷在《中风斟诠》中极力抨击续命等方，病抨击喻嘉言、陈修园仍然引用此方“论者新奇，病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人，”（见《辨证中风问题之解决》）陆渊雷虽非否定，但叹曰：“唐宋以来，医书未见方之治验，（原指另一中风附方：候氏黑散）知黑散之不用之矣。”甚至连当代经方派大师胡希恕也说：“临床中风用此方当慎”，“本方难以治此病。” 必须一提，清代王清任首创补阳还五汤，近代临床证实治疗脑血管意外，尤其脑梗塞疗效肯定，治法名之曰“益气化瘀”，然试观方中一派辛温活血药，实在有点续命法之痕迹也。即便如此，也遭张锡纯警告：“治偏枯者不可轻用王勋臣补阳还伍汤。” 近代关于本方的临床研究不多，新版的《金匮要略讲义》对此方只字未加解释，《方剂学》、《内科学》教材均无录入，钱超尘等主编的《张仲景研究集成》（2004年9月第一版）该书上下册共2370页，约500万字的巨著，号称“既是对仲景学说的历史总结，又是后世研究成果的全面显示。”但也没有辑录续命汤的相关资料。近世仅见有零散之医案报导，如赵锡武、赵守真、王占玺、吕秉仁，曹华勋等治案，均效速而灵验，又据《日本汉方医学》载：曲直濑玄朔于1583年用此方治愈天皇的脑中风。而使我注意此方是通过余国俊著的《中医师承录》（2006年4月第一版）和《我的中医之路》（2007年6月第一版）。此两本书记述了他师徒三代运用此方治疗急性脊髓炎、脑干脑炎、格林-巴利综合症和氯化钡中毒的多例验案。效如桴鼓，言之凿凿，一反千载之冤案。早在1984年《中医药学报》第四期，余氏之师傅乐山地区医院老中医江尔逊已撰文讨论过此方，却未引起世人重视而已。 犹有趣者，近阅田原著的《人体阳气与疾病—对话大医李可》（2008年3月第一版）书中李可老先生一反他在《急危重症疑难病经验专辑》治疗中风用镇肝熄风汤之类的观点，却大力推崇续命汤，并且说“镇肝熄风的办法，没有治愈过一例中风病人，一个都没有，急性的他们也就不过来”，并且说自己两夫妇近患中风，一齐服用小续命汤好了，作者田原说：“要不是您慧眼把它使用出来，也许更没有人知道它了，精华往往就这样错过了。”现在较少人知道此方是事实，但不是李老先生“慧眼”把它使用出来的，而李老先生恐怕也是在余国俊推荐之后，才留意此方罢了。 众所周知，现本《金匮要略》是北宋时翰林学士王洙在翰林院所存残旧书简中发现了《金匮玉函要略方》，即《伤寒杂病论》的节略本，经林亿等对此节略本进行校订，由于《伤寒论》部分已有王叔和编次本，故林亿等就删去上卷《伤寒论》部分，只保留中、下两卷，但该残卷有些“有证而无方，或有方而无证，”因此把其它著作中收录的仲景方或近似仲景方补上，附于篇中，如续命汤便是从《古今录验》中辑录出来的。 但此方是否仲景方，后世有所争议，王焘、孙思邈都认为是仲景方，《千金翼》说：“此仲景方，神秘不传。”但张景岳却认为“非仲景方。” 姑勿论是否仲景方，唐代之前此方在临床上治疗中风是非常普遍的，从古方书以“续命”为名的方（大、小、西州）有二十多首，大致为几类药物组成：一、辛温类：麻黄、桂枝（桂心）细辛、独活、干姜、附子、防风、生姜；二、养血活血类：当归、芎藭、芍药；三、补气类:人参、白术、甘草、茯苓；四、寒凉类：石膏、黄芩、葛根、荆沥；此外还有：杏仁、防杞等，但要注意，所有续命汤都有麻黄、桂枝（桂心）、芎藭、生姜或干姜。后世把纯用温药称为热续命，加入寒凉药的称为凉续命。 从唐代以前的方书，可以看出续命汤是一首非常通行的治中风风痱的主方，《外台秘要》说：“诸风服之皆验……此方为诸汤之最要。”翻开《千金》、《外台》可以看到治风的方剂，即使不称“续命”，但方中药物，多是类同续命。 续命汤的组成，后世看之，奇特难明，诚如余氏之师祖陈鼎三说：“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。”此方既有辛温发散，又有补益气血，既有寒凉清热，又有温里扶阳。最令后世誉之者，引经据典，多方诠解，为了证明此方之妙，从《内经》、《难经》寻找依据，对有利自己意者铺陈发挥，于经理不合者则弃而不论。大多认为发散风寒，调和营卫。余氏师徒的解释则曰：“本方重在以石膏、干姜并用，而调脾胃之阴阳，盖因风痱以四肢突然瘫痪为特征，而主四肢者何？曰：脾胃也。” 《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也？”岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”作者又对“脾病四肢不用”作进一步诠解，认为“病”字不能看作“虚”字，后世医家多数在“虚”字上做文章，如李东垣等认为脾气虚是也，所以余氏认为脾为阴土，胃为阳土，脾主升，为主降，相反相成，四肢才能得禀水谷气，风痱是脾病，脾病则升降失调，所以用干姜之辛温刚燥，守而能散，大具温外宣通之力。石膏辛微寒而柔润，质重而具沉降之能，所以本方用此二味，调理脾胃之阴阳，俾脾升胃降，还其气化之常，四肢均得禀水谷气矣，此治风痱之本也。把此方、证解释得既合乎经典之意，又与众不同，似乎高深莫测，无械可击。若确如此理，则唐以前多首续命汤无干姜、石膏者又作何解释？ 又有人认为续命汤可治六经中风，随经加减，如《医方集解》又有六经加减法：麻黄续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、桂附续命汤、羌活连翘续命汤等更是揣度臆造。 其实，诸续命汤为何于辛热药中配用寒凉之品，《千金方》早已昭然，孙氏说：“凡风服汤药，多患虚热翕翕然。”所以加入石膏、黄芩、羚羊、麦冬、天冬、生地、石斛、地骨皮、竹沥、葛汁、荆沥等用意浅而易见，这些寒凉药原是姑且制燥之品，后世却渐渐变为风之大法，如育阴潜阳、凉肝熄风等。难怪徐灵胎曰:“仲景之学，至唐而一变矣”，陈修园也说的好：“越汉季，有南阳，辨六经，圣道彰，伤寒著，金匮藏，垂方法，立津梁，李唐后，有千金，外台继，重医林，后作者，渐浸淫，红紫色，郑卫音……人百病，首中风……开邪闭，续命雄，回气脱，参附功，顾其名，思其义，若舍风，非其治，火气痰，三子备，不为中，名为类，合而言，小家技。” 续命汤主药是麻黄，《本经》“麻黄，味苦温，主中风，伤寒头痛，瘟证，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。“归纳起来麻黄的功用有：1、解表发汗；2、利水消肿；3、平喘止咳；4、温经通阳；5、活血祛瘀。 麻黄一药常用于肢体不用，肢节疼痛等。仲景方除本方外如：麻黄汤、葛根汤、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、大青龙汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤以及后世之阳和汤等均可治肢体不用或肢节疼痛。就以麻黄汤为例，第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，”所谓麻黄汤八症，有四症是“痛”的。第14条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”本来头痛，项背强几几最适宜用麻黄，但有些病人易汗出（对麻黄的副作用也敏感），故不得已才不用麻黄，只用葛根，因而第14条才用一“反”字；常人是无汗的，不常之人才汗出，只好用桂枝加葛根汤了。 麻黄发汗作用，主要在麻黄碱，麻黄碱可致汗出、心悸、烦躁，故仲景先煮去上沫，主要是针对麻黄碱。续命汤类方用麻黄，不在于其发汗，而取其温通。方后云“汗出则愈”，说明是药物的作用已达到“知”的程度而已。因此，续命既然不在乎发汗，病因也就不一定是“外邪”了。就以我院多发性硬化一病例而言，病人8月份发病，10月份才接受此方治疗，以外邪来解释似欠通。 又观乎仲景用麻黄除先煮去上沫外，往往能配伍桂枝则配桂枝。仲景二十多首麻黄剂有14首与桂枝同用，其实主要是为了减轻麻黄致心悸的副作用，即监制作用，而非单纯的“协同”作用。《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，所谓的发汗实指麻黄剂，其它的发汗是不会致心悸的。用桂枝甘草是减其致心悸的副作用。 麻黄用于平喘恩师一般用6-10克，用于温通、发汗则15克以上，同时对麻黄的耐受量因人而已，一般可从小量递增，有报导麻黄中毒量为30-45克，恩师最大量用至30克。如病者服药后，烦躁不寐，可嘱咐病人上午服药。 本方证如原文所述，“中风痱”，是其证，治中风是扩展了其用。《千金要方》曰：“中风大法有四：一曰偏枯，而曰风痱，三曰风懿，四曰风瘅……风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚，言微知，则可治，甚则不能言，不可治。”《金匮》中风篇第一条明言：“夫风之为病，当半身不遂”。因此，可视风痱为广义的中风之一种，而半身不遂者为中风。 本方证曰：“治中风痱，身体不能自受持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧，……并治伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，实与今之脊髓神经病变等相似，如运动神经元病、多发性硬化、急性感染性多发性神经炎，急性脊髓炎等。有类后世之“痿证”，不等同于脑血管病，可见古人是经过细微的观察和反复实践验证总结出来的，非后世的推理，忆度可比。 《内经》所述痿证涉及三端：一“肺热叶焦，发为痿躄。”二“湿热不攘，大筋软短，小经驰长，软短为拘，驰长为痿”。三“脾病则四肢不用”。后世有据脏腑辨证增加肝肾亏损等，而本方则有别于上述各类。由此更知仲景一脉，非《内经》一派。从恩师所治多发性硬化、多发性神经炎、脊髓炎、颈椎病、强直性脊椎炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、风湿、类风湿等，均收到不同程度的疗效，更体会到麻黄剂的临床应用是有很大空间的。 我师傅治中风如无明显阳热之证便用续命汤，且常加黄芪。据我随师所见缺血性中风较多，可能因出血性中风相对较少吧，同时上述两者都是后遗症居多，急性期也不忌，关键是辨证。所见辨证非阳热盛者无明显副作用，间有对麻黄敏感的会出现心悸，微汗出，有些会食欲减退，失眠则适当减麻黄量。因本文主要讨论中风痱，故中风稍略了。谢谢！ 此方疗效极为神奇，非自己有用过是不会相信的。笔者曾遇一农民工在我诊所边的中学做木工，半夜起床小便匆然四肢瘘较无力倒地，急往我前往急珍，见神志语言均正常，似为是一过性瘫痪，急送市大医院急珍，因无法交五仟元而出来，准备送回四川老家，其老乡请为其输液治疗，我见其症如风痱症，遂投大剂续命汤一帖，嘱温服取汗，次日竟如常人，竟能走到珍所致谢，诸同行若临床遇此症宜速投本方，另外如面瘫亦可投本方。