【新提醒】黄仕沛经方医案——《古今录验》续命汤小议

附：《古今录验》续命汤小议
                                何莉娜
关于《古今录验》续命汤的认识
续命汤为《金匮要略.中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧”。组方：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。古方书中，以“续命”为名的方剂（大、小、西州）共二十多首，后世把纯用温药者，称为“热续命”；加入寒凉药者。称为“凉续命”。《千金》、《外台》中治风的方剂，既使不名“续命”，但方中药物，多是类同“续命”。
自仲景到隋唐，《古今录验》续命汤广泛使用。金元时期，因医家反对以“外风”论治中风，该方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷。
《古今录验》续命汤原为治风痱而设。风痱是中风的一种，先贤将中风分为四类，偏枯为半身不遂；风痱为四肢不收；风痹为身体不仁；风懿为吞咽及构音障碍。续命汤本拟治风痱，但上述四类，其病因病机相仿，治疗风痱之方，同样可以治疗中风。黄师认为该方不但能治中风，还能治疗多种神经系统疾病。
原文可以这样理解，“身体不能自收持”，指四指肌力下降，肌张力降低；“冒昧不知痛处”指感觉障碍；“口不能言”指语言欠清，吞咽功能障碍；“拘急不得转侧”指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。综合方后所述“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。通过以上症状和神经系统疾病中累及运动系统，造成肌力、肌张力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符。该方以麻、桂、姜破徵坚积聚，温通经隧，更配以大量益气活血之品，使血脉畅通，经气流转，清窍通利，治疗多种神经系统疾病，改善神经功能缺损症状，当取奇效。故我们不应因反对“内虚邪中”而反对续命汤。
关于临床运用《古今录验》续命汤的体会：
一、要从仲景的原意去解释续命汤
仲景论广《汤液经》，是经方中的一家，经方派与以《内经》为代表的医经派实属两家。续命汤的组成，世人看之，奇特难明。后世誉之者，每引经据典，多方诠解，为了证明此方之妙，从《内经》、《难经》寻找依据，对于有利于己者铺陈发挥，于经理不合者弃而不论。以发散风寒、调和营卫释之当然难以理解。还有认为“本方重在石膏、干姜并用，而调理脾胃之阴阳，……使脾升胃降，还其气化之常，四肢得禀水谷，此治痱之本也…”。如此这般，似乎把本方解释得既合经典，又与众不同，无懈可击。然则唐以前多首续命汤未用干姜、石膏者又作何解释？故不应以源于《内经》《难经》的辩证理论体系来解释仲景的方证。
二、续命汤当以麻黄为君
麻黄首载于《神农本草经》：“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破徵坚积聚”。续命汤应以麻黄为君，第一：麻黄是诸方共有之药。第二：该药有温散宣通、破徵坚积聚之效。
现代医学认为，麻黄具有中枢神经兴奋之作用，较大治疗量即能够引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。麻黄含有麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。伪麻黄碱有显著的利尿作用，挥发油具有很强的发汗作用。麻黄碱具有发汗、兴奋中枢神经、兴奋心血管系统及平喘的作用，它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的主要成份。
麻黄的煎煮、炮制法中，“去节”及“先煎去上沫”针对的就是麻黄碱。我们使用麻黄时，最怕的就是它引起心律失常的副作用，而引起中枢兴奋的药理成份和造成严重副作用的成份都是麻黄碱，这是我们使用麻黄时最困惑的地方，根据观察，一般在先煎的前提下，对于心功能尚可，无心律失常病史的患者，使用大剂量麻黄（15—30g）甚少发生心率增快及节律改变的情况。我们考虑，对于有中枢神经系统损害的患者，神经元中相关神经递质的受体比心血管系统对麻黄碱作用的阈值要低得多。一般能使患者中枢神经系统，改善症状的药量，往往未致心律失常。按黄师经验，麻黄2—3天加量1次（急病者，周时观之），每次递增3g，最大量可用35—45g，因该药兴奋性较强，以下午3点前服药为宜。
三、关于续命汤中麻、桂相配
仲师用麻黄每配桂枝，几成定例，后世多以麻得桂助，发汗之功更著，黄师认为此乃只知其一，实仲师另有深意，桂不但独能温通，更能定悸，可减麻黄致悸之弊也。《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。原文中所指令“发汗过多”者，当为麻黄剂，“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”指的就是麻黄的副作用。如是，可见桂枝与麻黄同用，可减少麻黄所致心律失常的副作用。方有执在《伤寒论条辩》中说，“麻黄汤中用桂枝，何也？曰：麻黄者，突阵擒敌之大将也，桂枝者，运筹帷幄之参军也，故委之以麻黄，必胜之算也，监之以桂枝，节制之妙也”。现代药理研究证实桂枝可加快伪麻黄碱的吸收，促进人体对伪麻黄碱和麻黄碱的吸收利用程度，降低伪麻黄碱清除率以保证体内有足够药量发挥药效，使伪麻黄碱主要分布于体液，有利于减少体内蓄积。防止、降低毒效，提示桂枝与麻黄减毒增效的配伍关系。
四、关于续命汤中的补虚
黄师认为《古今录验》续命汤不单以大剂量辛温之品宣散血脉中之凝滞，还配合当归、人参、川芎等益气养血以散血脉的虚滞。对于虚证较为明显的患者，在原方基础上还可加用地、芍、鹿胶等。例如后世的阳和汤，以补益气血，使血脉畅通，经气流转，清窍通利。黄师曰：“阳和汤有续命之意”，此之谓也。
五、关于续命汤的清热
石膏是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药，为何在大队辛温之品中，配以甘寒的石膏呢？黄师认为方中大量辛散温通之药，非专为振奋沉阳也非为发散风寒而设，使用续命汤者不必都有阳虚或表证。麻、桂、姜功在温通，目的在于温散血脉凝滞。佐以石膏等寒凉之品，并非为了后世所说的清肝经上亢之火，或肺经阴伤之热。仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热。故有热象也是可以使用续命汤的，只要患者无大热，又能耐药就可以了。
关于《古今录验》续命汤与补阳还五汤
王清任认为人体气血运行当左右平衡，出现半身不遂是半身气血亏虚“亏损元气，是其本源”，故立补阳还五汤。以大剂量黄芪为君，以补气为主，气旺则血行，辅以活血化瘀药。自王清任后益气活血成为治疗中风的大法。
补阳还五汤和仲景的续命汤在立方上有近似的意思。瘀血是中风的发病基础，而此两方都是针对瘀血而设。两方皆有川芎、当归等活血之品。而补阳还五汤加大量黄芪为君，使气行而血行；续命汤则以麻、桂、干姜为主，温散经脉凝滞之瘀，无论是益气之药还是辛温之品皆为化瘀而设，并非专为益气、温阳。黄师在运用续命汤的时侯，病情重者，往往亦加黄芪、红参等，以助药力。
读后解析：本篇对续命汤作一总结，概括起来有以下几点：1、《古今录验》续命汤是古代治中风之方，自仲景（汉）至隋唐曾广泛应用于临床。2、该方以麻、桂、姜破徵坚积聚，温通经隧；更以人参、甘草、当归、川芎等益气活血，杏仁宣降肺气，流转气机；佐以石膏等寒凉之品，是为了防止药物过于温热。共使血脉畅通，经气流转，清窍通利。治疗多种神经系统疾病，改善神经功能缺损症状，当取奇效。3、续命汤当以麻黄为君，该药有温散宣通、破徵坚积聚之效。麻黄的主要成份麻黄碱具有发汗、兴奋中枢神经、兴奋心血管系统及平喘的作用，它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的主要成份。黄师经验，麻黄2—3天加量1次（急病者，周时观之），每次递增3g，最大量可用35—45g，因该药兴奋性较强，以下午3点前服药为宜。4、续命汤不单以大剂量辛温之品宣散血脉中之凝滞，还配合当归、人参、川芎等益气养血以散血脉的虚滞。对于虚证较为明显的患者，在原方基础上还可加用地、芍、鹿胶等。以补益气血，使血脉畅通，经气流转，清窍通利。黄师曰：“阳和汤有续命之意”，此之谓也。