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中医书友会第1168期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：小续命汤在历史演变中，其地位经历了“升”“降”“浮”等不同的阶段，究其原因在于历代对于中风的病机以及小续命汤方药认识的不同步和方解的片面性。本文又是怎样认识的呢？书友们又是怎样认识的呢？留言区等您评论！另外关于小续命汤，还可参考《小续命汤加味治疗面神经麻痹》《全方位了解“风”》两篇文章。（编辑/张亚娟） 《古今录验》续命汤小议 作者/何莉娜
续命汤为《金匮要略·中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原文：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒眛不知痛处或拘急不得转侧”。组方：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。古方书中，以“续命”为名的方剂(大、小、西州)共20多首，后世把纯用温药者，称为热续命；加入寒凉药者，称为凉续命。《千金》、《外台》中治风的方剂，即使不名“续命”，但方中药物，多是类同“续命”。 自仲景到隋唐，《古今录验》续命汤广泛使用。金元以后，因医家反对以“外风”论治中风，该方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷。 《古今录验》续命汤原为治风痱而设。风痱是中风的一种，先贤将中风分为四类：偏枯为半身不遂；风痱为四肢不收；风痹为身体不仁；风懿为吞咽及构音障碍。续命汤本拟治风痱，但上述四类其病因病机相仿，治疗风痱之方，故同样可以治疗中风。黄师认为该方不但能治中风，还能治多种神经系统疾病。 原文可这样理解，“身体不能自收持”，指四肢肌力下降，肌张力降低；“冒眛不知痛处”，指感觉障碍；“口不能言”，指言语欠清，吞咽功能障碍；“拘急不得转侧”，指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。结合方后所述“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统，造成肌力、肌张力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符。该方以麻、桂、姜破癥坚积聚，温通经隧，更配以大量益气活血之品，使血脉畅通，经气流转，清窍通利，治疗多种神经系统疾病，改善神经功能缺损症状，当取奇效。故我们不应因反对“内虚邪中”而反对续命汤。
要从仲最的原意去解释续命汤 仲景论广《汤液经》，是经方中的一家，经方派与以《内经》为代表的医经派，实属两家。续命汤的组成，世人看之，奇特难明。后世誉之者每引经据典、多方诠解，为了证明此方之妙，从《内经》、《难经》寻找依据，对于有利于己意者铺陈发挥，于经理不合者弃而不论。以发散风寒、调和营卫释之，当然难以理解。还有认为“本方重在石膏、干姜并用，而调理脾胃之阴阳”。盖因风痱以四肢突然瘫痪为特征，主四肢者脾胃也。《素问·太阴阴明论》云：“‘脾病四肢不用’，脾胃升降失调也。故以干姜辛温刚燥，守而能散，大具温补宣通之力；石膏辛微寒而柔润，质重，具沉降之能。所以本方用此二味，调脾胃阴阳，使脾升胃降，还其气化之常，四肢得禀水谷，此治痱之本也…”。如此这般，似乎把此方解释得既合经典，又与众不同，无懈可击。然则唐以前，多首续命汤无用干姜、石膏者又作何解释？故不应以源于《内经》、《难经》的辨证理论体系来解释仲景的方证。 续命汤当以麻黄为君 麻黄首载于《神农本草经》：“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。续命汤应以麻黄为君，第一：麻黄是诸方共有之药。第二：该药有温散宣通、破癥坚积聚之效。 现代医学认为，麻黄具有中枢神经兴奋作用，较大治疗量即能够引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。伪麻黄喊较麻黄碱有显著的利尿作用，挥发油具有很强的发汗作用。麻黄碱具有发汗、兴奋中枢神经、兴奋心血管系统及平喘的作用，它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的主要成分。 麻黄的煎煮、炮制法中，“去节”及“先煎去上沫”，针对的就是麻黄碱。我们使用麻黄时，最怕的就是它引起心律失常的副作用，而引起中枢兴奋的药理成分和造成严重副作用的成分都是麻黄碱，这是我们使用麻黄时最感困惑的地方。根据观察，一般来说，在先煎的前提下，对于心功能尚可、无心律失常病史的患者，使用大剂量麻黄(15～30克)，甚少发生心率增快及节律改变的情况。我们考虑，对于有中枢神经系统损害的患者，神经元中相关神经递质的受体比心血管系统对麻黄碱作用的反应阈值要低得多。一般能使患者中枢神经系统兴奋，改善症状的药量，往往未致心律失常。按黄师经验，麻黄2～3天加量1次(急病者，周时观之)，每次递增3克，最大可用35至45克，因该药兴奋性较强，以下午3点前服药为宜。 关于续命汤中麻、桂相配 仲师用麻黄每配桂枝，几成定例，后世多以为麻得桂助，发汗之功更著，黄师认为此乃只知其一，实仲师另有深意，桂不但独能温通，更能定悸，可减麻黄致悸之弊也。《伤寒论》第64条中有：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。原文中，所指令患者“发汗过多”者，当为麻黄剂，“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”，指的就是麻黄剂的副作用。如是，可见桂枝与麻黄同用，可减少麻黄所致心律失常的副作用。方有执曾于《伤寒论条辨》中有类似论述：“麻黄汤中用桂枝，何也？曰：麻黄者，突阵擒敌之大将也；桂枝者，运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄，必胜之算也，监之以桂枝，节制之妙也”。现代药理研究证实桂枝可加快伪麻黄碱的吸收，促进人体对伪麻黄碱和麻黄碱的吸收利用程度，降低伪麻黄碱清除率，以保证体内有足够药量发挥药效，使伪麻黄碱主要分布于体液，有利于减少体内蓄积，防止、降低毒效，提示桂枝与麻黄碱毒增效的配伍关系。 关于续命汤中的补虚 黄师认为《古今录验》续命汤不单以大剂量辛温之品宣散血脉之凝滞，还配合当归、人参、川芎等药益气养血以散血脉的虚滞。对于虚证较为明显的患者，在原方基础上还可加用地、芍、鹿胶等。例如后世的阳和汤，以补益气血，使血脉畅通，经气流转，清窍通利。黄师曰：“阳和汤有续命之意”，此之谓也。 关于续命汤的清热 石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药，为何在大队辛温之品中配以甘寒的石膏呢？黄师认为方中大量辛散温通之药，非专为振奋沉阳、也非发散风邪而设，使用续命汤者不必都有阳虚或表证。麻、桂、姜功在温通，目的在于温散血脉凝滞；佐以石膏等寒凉之品，并非为了后世所说的清肝经上亢之火，或清肺经阴伤之热。仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热。故有热象也是可以使用续命汤的，只要患者无大热，又能耐药就可以了。
王清任在经过自己大量实践之后，认为人体气血运行当左右平衡，现出现半身不遂，则是不遂的半身气血亏虚，“亏损元气，是其本源”，故立补阳还五汤。以大剂量北芪为君，以补气为主，气旺则血行，辅以活血化瘀药。自王清任后，益气活血成为治疗中风的大法。 补阳还五汤和仲景的续命汤在立方上有近似的意思。瘀血是中风的发病基础，这是近年来已被广泛接受的，而此两方都是针对瘀血而设。首先两方皆有川芎、当归等活血之品。而补阳还五汤加大量北芪为君，使气行而血行，续命汤则以麻黄、桂枝、干姜为主，温散经脉凝滞之瘀，无论是益气之药还是辛温之品，皆为化瘀而设，并非专为益气、温阳。黄师在运用续命汤的时候，病情重者，往往亦加北芪、高丽参等，以助药力。
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