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第三讲 方证对应，有助于发掘运用，几近埋没的高效经方 江老指出，有一些疑难病症，张仲景不是从辨证论治，而是从方证对应角度出示了高效经方 。但因其义理深邃，或因其方义难解，或因罕见前贤医案，或因限于医者经历，终身未能体验，因而弃置不用。 例如，《金匮要略》中有 “治中风痱，身体不 能 自收持 ，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧” 的《古今录验 》续命汤，以及“治大风，四肢烦重，心中 恶寒不足者” 的侯氏黑散，后世罕有用之者。这两首经方，到底是不是张仲景之方？ 陆渊雷说，《古今录验》续命汤是张仲景方 ， 而《 金 匮 要略 》遗失，故林亿等取附篇末。陆渊雷慨叹：“唐宋以来医书，未见此方之治验，知黑散之不用久矣岂以其不能取效欤？” 丹波元简说，侯氏黑散，“ 隋唐之人以为 仲景方，则非宋人所附较然矣”。 江老确信两方都是张仲景方，为什么确信？因为疗效不同凡响，特别是《古今录验》续命汤。用江老的话说，简直是千古奇方！ 第一节 风痱说略 什么是风痱？中医教材上没有这个病名。是临床罕见吗？并不罕见。有人说，风痱就是中风。广义言之，可以这样说。但风痱自有其特定的内涵。 积六十年之临床经验，江老把风痱的发病特征归结为：突然四肢麻木，迅速瘫痪（偏瘫或全瘫）——但不痛不痒，神志清楚，语言无障碍。这与西医学的脑血管意外导致的瘫痪，或癔病性瘫痪，以及风湿、类风湿引起的瘫痪，是迥然有别的。 风痱也有不少文献记载。《 灵枢 · 热病 》说：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不堪……”《千金要方 · 论风状》说：“风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚 ，言微知 ，则可治；甚则不能言，不可治。” 尤在泾说：“ 痱者，废也，精神不持，筋骨不用 。” 楼英说：“痱，废也。痱即偏枯之邪气深者。以其半身无气荣运，故名偏枯；以其手足废而不收，或名痱，或偏废，或全废，皆曰痱也 ”。《圣济总录 》说 ：“ 病痱而废，肉非其肉者，以身体无痛，四肢不收而无所用也。” 从以上古代文献记载可以确信，风痱确实不是西医的脑血管意外，不可混同于脑血管 意外来治疗。 问：那么请问老师，中医的风痱到底相当于西医的什么病？ 答：江老认为，相似于西医的急性脊髓炎、多发性神经炎、格林—巴利综合征、氯化钡中毒等病。 第二节 千古奇方一 《古今录验》续命汤 《古今录验》续命汤载于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，是该篇的附方。 原文是：治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧，《古今录验》续命汤。 原方的药物组成和剂量：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两、杏仁四十枚。 方后注：上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄复脊，凭几坐，汗出则愈；不汗更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 这首经方组合离奇，很难诠解。 古今医家诠解此方者多多，见仁见智，莫衷一是。 不过，古今医家也达成了一些共识，这就是：攻补兼施，扶正祛邪；发散风寒，调和营卫。 因为病名叫风痱，那就是风邪为患，当然要驱之散之。 因为方中有麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草，明摆着是含有麻黄汤、麻杏石甘汤。若稍事化裁，还可以化裁出越婢汤、大青龙汤等。 由此推论，此方不仅可以发散风寒、调和营卫，还可以兼清内热。 喻嘉言说本方主治“营卫素虚而风入者”。徐忠可说：“因风从外来，故以麻黄汤行其营卫，干姜、石膏调其寒热，而加芎、归、参、草以养其虚 ” 。尤在泾说：“麻黄、桂枝所以散邪，人参、当归所以养正，石膏合杏仁助散 邪之力，甘草合干姜为复气之需，乃攻补兼施之法也。”日本汤本求真说本方的适应证为“麻黄汤，或大青龙汤，或越婢汤而有虚候，带贫血者”。陆渊雷说本方主治的病症是 “ 受风寒之剧烈刺激，末梢神经起病变”。 江老认为，古今医 家关于《古今录验》续命汤的诸多诠解均有一定道理，不可厚非。但是，江老治疗的风痱病者，有的有风寒诱因，有的就没有风寒诱因。如果拘执本方发散风寒，那么，本方为什么能够速愈没有风寒诱因的风痱病者呢？至于“攻补兼施、扶正祛邪”，请问 “虚” 在何处，“邪” 又在何处？“攻”何脏何腑何经何络？“补”何脏何腑何经何络？都落不到实处，教临证者如何使用本方？ 哲人有言：理论都是灰色的。 第三节 陈鼎三及江尔逊与《古今录验》续命汤 一、发掘运用 20世纪30年代，江老初学医时，有一唐姓男患，年五旬，体丰，嗜酒。一日，闲坐茶馆，忽然四肢瘫软，不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地。当时神志清楚，言语流畅，诸医不知是什么病。江老的业师陈鼎三先生往诊后说：“此病名风痱，治宜《金匮要略》中《古今录验》续命汤。”授原方一剂，次日顿愈。 当年市售食盐是粗制雪花盐，含氯化钡较重。有一些人口味重、嗜咸，累月经年，有的突然四肢瘫痪。世人惶惧，医者不解其故。陈师亦授以《古今录验》续命汤，效如桴鼓，活人甚多。 1950年，有乔姓男患，正当盛年。有一天，双下肢忽然动弹不得，不痛不痒，卧床不起，无任何诱因。家人大骇，请江老出诊。江老想起20世纪30年代业师的经验，授以本方，服两剂即能起床行走。 二、妙解方义 江老当年第一次亲眼目睹《古今录验》续命汤速愈风痱的神奇疗效时，便向其师请教方解。其师胸有成竹，缓缓而言：“脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃。此方石膏、干姜寒热并 用，为调理脾胃之阴阳而设。” 江老又问：“医家都说《古今录验》续命汤，是以麻黄、桂枝发散外来的风寒，石膏清风化之热，干姜反佐，防寒凉太过。老师的解释却独出心裁，我还不明白。” 陈老用书面语言回答道 ：“ 此方有不可思议之妙，非阅历之深者不可明也。” 江老当年初学医，自知阅历浅，便不再问。 功夫不负有心人。十多年以后，1950年，恰 有 乔某患风痱 。江老回忆业师治验，轻车熟路治愈之。当时夹江刚解放不久，乔某任夹江县贸易公司经理。江老当时年方 33 岁，竟然迅速治愈了此等疑难怪 病 ，远近传扬 ，声名鹊起。这就形成一种压力，逼迫江老沉潜下来，重读《金匮要略》 含 英 咀华 ；重温前贤的诠释，择其善者而从之。特别是反复思考陈老的 “ 偈语 ”，“ 脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃，此方石膏、干姜寒热并用，为调理脾胃之阴阳而设 ” 。又在临证之时，静观默察，悉心体验，沉思多年之后，终 于 豁 然开朗！ 当时的中医界，医者忙于诊务，学术交流殊少。江老豁然开朗之后，既无会议交流机会，也未走笔成文发表。要不是1982年要在仲景学说的发祥地召开“南阳会议”，《古今录验》续命汤救治风痱的成熟经验还不知要埋没到何年何月！ 1981年秋，四川省中医学会通知说，江老是四川省参加南阳会议的正式代表，并确定在大会上宣读学术论文。 于是，我奉乐山地区卫生局之命，从乡村医院赶赴乐山，协助江老撰写学术论文。在整理《古今录验》续命汤救治风痱的医案时，乐山地区医院提供了一份西医的完整病历，我反复看了三遍，越看越觉得莫名其妙，不可思议！这则典型的医案，后面还要详细讲解。话休烦絮，言归正传。 江老当年到底悟出了什么？ 江老侃侃而言道：风痱的特征性症状主要是四肢突然瘫痪，那么，主管四肢的脏腑是什么？脾胃嘛。《素问 · 太阴阳明论 》说：“脾病而四肢不用何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。” 可见风痱引起的四肢突然瘫痪，病位就在脾胃。 但有的医者不同意这种解释，质疑说，脾胃久虚，四肢才不得禀水谷之气，才可能瘫痪，起病必然缓慢 ；而风痱发病急骤，如 急风暴雨，毫 无 征兆，四肢迅速瘫痪，也把它归结为脾胃之病，这不是削足适履吗？ 江老回答道：“《素问》说的是‘脾病而四肢不用’，而不是说‘脾虚而四肢不用’。‘病’字与‘虚’字，一字之差，含义有别。” 为什么晚近医家大多重视“虚”字，大概是李东垣的脾虚学说深入人心吧。 江老却悟出了“ 脾病而四肢不用 ” 的机理，可以包含两个方 面： 第一，脾胃久虚，四肢逐渐不得禀受水谷之精气，这就是李东垣的脾胃内伤学说。 第二，脾胃并不是久虚，而是脾之与胃突然升降失调。 大家知道，脾与胃同居中州，为人体气机升降的枢轴。脾主升，胃主降。脾体阴而用阳，脾之升，有赖阳气之助 ，因 “ 脾为阴土，得阳始运 ”。胃体阳而用阴，胃之降，有赖于阴气之助，因 “胃为阳土，得阴自安”。如此脾升胃降，相反相成，四肢都得禀水谷之气了。假如阳不助脾，则脾气不升；阴不助胃，则胃气不降。相反相离，四肢都不得禀水谷之气了。 江老一字一顿地强调说：“ 这 ，就是脾和胃，突然升降失调，而造成四肢突然瘫痪的机理。” 江老早年曾跟随承淡安先生研习针灸。承先生告诉他，有一位四肢瘫痪病者 ， 施以针灸，久久不效。后来从“脾病而四肢不用”这句话受到启发，就独取大包一穴，很快见效，终于治好了。可见不仅新瘫要治脾，久瘫也要治脾。 为什么要治脾？前面讲了许多。为什么独取大包穴效如桴鼓？《灵枢》上说 ，“ 脾之大络，名曰大包 ”。当年，江老在高徒班讲课时，有学员提问说，既然如此，就应该调理脾胃，恢复脾胃的升降功能。但是《古今录验》续命汤中并没有升脾降胃的药物，换句话说，治疗和方药是脱节的。这又当怎样解释？ 江老回答：你说此方中并无升降脾胃的药，大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧？学员颌首。 江老继续回答：那是另外一条思路。我冥思苦想许多年，终于悟出陈老说的 “此方石膏干姜并用，为调理脾胃之阴阳而设”，其妙处就在于此。 为什么这样说呢？因为干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力，叶天士盛赞干姜“其雄烈之用，孟子所谓大浩然之气，塞乎天地之间也”。石膏味辛，微寒而柔润，质重而沉降。《古今录验》续命汤中，因这两味关键药物，燮理脾胃的阴阳，使脾升胃降，恢复气化之常，四肢都得禀受水谷之精气，这就是风痱的治本之道。 由此来看，如果能够透析脾胃的生理及病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的内在机制，那么《古今录验》续命汤的神妙便不是不可思议的了。 接下来再解释《古今录验》续命汤中其他药物的作用机制，就没有什么新意了。不过，没有新意也得啰嗦几句。 方中的人参、甘草、川芎、当归是取八珍汤之半，功善补气、养血 、活血 。请注意，川芎与当归组成 “ 佛手散 ” ， 如来佛的手啊，力大无比 ，收放自如，活血力大于补血力。因为风痱虽然不是脾胃久虚 ，但是四肢既已瘫痪，不得禀受水谷之精气，套句古话说，叫作“岌岌乎殆哉”！而气不足，血难运，气为血帅嘛。所以补气活血，势在必行。 方中的麻黄、桂枝、杏仁、甘草，就是麻黄汤。江老说，风痱发病的诱因有风寒的，麻黄汤可以发散风寒、驱之出表；即使没有风寒诱因，也可以宣畅肺气。肺主一身之气，肺气通畅，不仅可以使经脉之气运行滑利（肺朝百脉），而且有助于脾胃的升降。这是江老当年讲的，我现在还想补充 一 下 。 近年来拜读李可老师整理的彭子益遗著《 圆运动的古中医学》，有如醍醐灌顶，耳目一新。彭子益特别重视中气，他说，中气如轴，四维如轮；轴运轮行，轮运轴灵。中医之病，不过中气病，或四维病，或中气与四维俱病。所以中医治疗的大法不过三种，一是运轴以行轮，二是运轮以复轴，三是轴轮并运。 如果遵照彭子益的思路，肺气通畅，则能息息下降，金生水；肾水充足，则肝木之气左升 ，以 生 心火 ；心火温煦，则生脾土。脾土旺，则中轴旋转于内，四轮升降于外，而成人身的圆运动，人即无病矣。 江老又说，方中还内含“还魂汤”。大家知道，麻黄、杏仁、甘草是 三 拗 汤 ，又叫还魂汤，能治猝死。江老当年没有发挥。如果按照彭子益的思路，治猝死不就是迅速恢复人身的圆运动吗？ 《古今录验》续命汤的方后注说：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”可见风痱一证，还可能兼有肺气郁。 下面介绍一则风痱急症，患者年仅18岁，呼吸、吞咽十分困难，岌岌可危，便是明证。 第四节 风痱急危重 症医案 雷某，男，18岁，四川峨眉符溪木器社工人 。1965年8月2日入院 ，住院号为18472。以 “四肢麻木，瘫痪12天，伴呼吸困难为主诉”就医。患者于12天前早晨起床时突然颈椎发响，旋即左上下肢麻木，活动障碍。1～2小时后全身麻木，并气紧、心悸、呼吸困难、尿闭。即送当地公社医院，治疗2日无效，又转送峨眉县医院抢救。经抗感染及对症治疗，仍无效，于1965年8月2日转来我院。经西医诊断为“急性脊髓炎”“上行性麻痹”，收住内科病房。当时患者除上下肢麻木、不完全瘫痪外，最急迫的症征是呼吸、吞咽十分困难。除给予抗感染、输液及维生素等治疗外，并不断注射洛贝林、樟脑水和吸氧进行抢救。同时指派特别护理，管喂全流饮食，发出病危通知。然自入院 来 ，虽 竭 尽全力抢救，患者仍反复出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸，有气息将停之象；时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应，全身深浅反射均缺失。上述症状每日数发，如是者6天，救治罔效，危象毕露，西医断其难以救治，多次叮咛家属：“命在旦夕。”家属亦再三电告家人准备后事。为聊遂家属要求，以尽人事，乃于8月9日上午勉邀中医会诊。 初诊（8月9日）：神志清晰 ，语言无障碍，唯觉咽喉及胸部有紧束感，呼吸、吞咽十分困难，全身麻木，左上肢不遂，咽干；舌红苔黄薄，脉洪弦而数。诊断为“风痱”，治以《古今录验》续命汤，配合针刺。 处方：干姜3g、生石膏12g、当归9g、潞党参12g、桂枝4.5g、甘草3g、麻黄6g、川芎3g、杏仁6g。 针刺取穴：风府、大椎、肺俞、内关穴，留针15分钟。 二诊（8月10日）：服上方1剂， 危急之象顿除，且左上肢已能抬动，口麻、全身麻减轻，吞咽、呼吸不甚困难。 家属与患者喜不自禁，遂守方再服1剂，更入坦途：左上肢已较灵活，左手能握物，口麻、全身麻消失，呼吸、吞咽通畅，能食干饼，唯胸部尚有紧束感。从此再未出现往日危候，西医逐日连篇累牍的病程日志，亦从此绝迹。续以原方随症加减，又连服4剂，诸症若失。继以调理气血收功，于8月23日痊愈出院。 第五节 学用《古今录验》续命汤治风痱 张某，男，36岁，农民，1986 年10月24日诊。 病史摘要：患者素来体健，偶感外邪，发热、体倦、咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已缓解，未尝介意。谁知于14天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4 小时后双下肢完全失去知觉（神志清楚），伴小便不通。 急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为“急性脊髓炎”，立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各三剂，补阳还五汤四剂，疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便难忍。因患者转院困难，家属取来病历，要求我室开一方试服。 根据以上病史，中医诊断为“风痱”。予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方：麻黄9g、桂枝9g、当归9g、潞党参9g、生石膏9g、干姜9g、生甘草9g、川芎4.5g、杏仁12g。 上方仅服两剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。 改予八珍汤合补阳还五汤化裁，连服十剂后，康复如常人。（摘自《中医师承实录》） 这则医案的题目是“双下肢瘫痪14天”，发表在《中国乡村医生》杂志1991年第6期上。这本刊物后来更名为《中国社区医师》，当年的发行量达到20余万份，是国内专业医学期刊发行量第一名，现在仍然是第一名。 文章首列医案，然后采用师生问答方式，全面介绍陈鼎三及江尔逊发掘运用《古今录验》续命汤救治风痱的精彩医案，以及对本方的妙解。文章甫发表，全国各地便来信如涌；不到半年，竟达500余封，多为求治者，有的要求亲赴乐山治疗。我只好赶快回信，主要内容是： ①据江老经验，《古今录验》续命汤救治风痱急症，奏效快捷； ②如患病超过一个月，有效有不效； ③如患病超过3个月，更不可能见效。 但也有病程1年以上的患者，求治心切，照葫芦画瓢，照抄杂志上处方，服用10多剂，虽然无效，却也无副作用。 例如有一位女患者，24岁时患急性脊髓炎，经救治脱险，留下许多后遗症。如全身麻木、发紧、发硬，自觉上半身与下半身分离；胸部有紧束感，腰脊瘫软无力；大便秘结，小便难以控制。迭用中药、针灸及多种理疗乏效。检视6年来用方，一为补阳还五汤加减，服后头面烘热，口干舌燥；一为左归饮合四妙散加减，服后纳呆、口苦、便秘加重。更医数十人，辗转北京、上海数省市，医生开方便重用黄芪，少者30g，多者200g。患者多次服之上火，医生仍照用黄芪不误。 就是这样一位连黄芪都不敢吃的患者，也敢照抄《古今录验》续命汤原方，服了几剂无效，但也无副作用，令人大跌眼镜。 《古今录验》续命汤中，有麻黄、桂枝、干姜、川芎等辛温药物，虽有石膏，但用量很轻，其辛寒之性，究不敌诸药之辛温。为什么吃黄芪都要上火之人，竟然服此方不上火？ 我无法解释这个怪现象。 我在回答患者的咨询时，便搬出江老爱说的一句话来敷衍，这句话是：“复方的作用，绝不是单味药作用的机械相加。” 孔子说：“知之为知之，不知为不知，是知也。” 江老师承导师陈鼎三先生的书房，就叫作“是知堂”。 |
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