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病例形式：阶段病例分析 患者，男，45岁，体重97kg，因结肠癌，拟行剖腹结肠癌切除术。既往有轻度高血压病史，口服氯沙坦100mg/d控制血压。无手术史及过敏史。患者心率66次/分，血压124/78mmHg。出于对麻醉安全性的担忧，患者向麻醉医师咨询了若干问题。 麻醉的安全性如何，术中将使用哪些监护设备？ 在过去的30年里，麻醉的安全性已经有了显著的提高。而这一改变则要归功于对病理生理学知识了解的增加、使用更好的麻醉药物以及开发更多更好的监护设备。所有接受麻醉的患者都将使用标准的监护设备来监测患者术中的情况，比如心电图仪、脉搏氧饱和度仪、血压计以及二氧化碳分析仪。这些监护设备是大多数权威及专业麻醉组织所认可的术中标准监测， 主要用于评估围手术期患者的循环呼吸功能。另外，还有通过观察神经功能来监测麻醉深度以及检测脑缺血的可选监护。尽管有数种神经功能监测设备可供选择，但最常用的是BIS监测仪（Aspect Medical Systems，Newton，MA）。其他用于临床的神经功能监测仪包括SEDline （Hospira，Lake Forest，IL），the Narcotrend （Schiller AG，Baar，Switzerland ），Entropy （GE Healthcare UK），脑功能监测仪（Danmeter A/S，Odense，Denmark），以及AEP/2监测仪（Danmeter，Odense，Denmark）。 BIS监测仪的工作原理及监测指标？  脑电图监测的是脑部电活动的复杂信号。对于麻醉医师来说，在手术室里连续监测多通道的原始脑电图并不现实。而近年来发展较快的信号分析处理技术可以让脑电图为我们提供更多的信息。脑电图信号经过分析处理，被分解成含有振幅，频率以及相角三个基本要素的正弦曲线。大多数处理方法只分析功率和频率，而双频谱技术另外还分析了正弦曲线相位关系的 附加信息，是一种基于以双频谱分析和临床信息处理脑电信号的无量纲参数。清醒患者的BIS值是90~100。BIS值为60提示患者为中度催眠状态，而BIS值为40提示为深度催眠状态（图32. 1）。 BIS监测的临床目的是确定全身麻醉和镇静状态下催眠的深度，以期更精确地使用麻醉药物。麻醉深度是一个很难定义的术语，也不能由单个的监测设备所测得。麻醉深度是由催眠、镇痛及反射反应多个参数整合而成。对于神经功能的监测，最为关注的就是术中知晓。而对于常规BIS监测是否可以减少术中知晓的发生率尚存在争议。 患者被送进手术室。在麻醉诱导之前，行心电图、血压、脉搏氧饱和度常规监测以及BIS监测。静脉注射丙泊酚2.5mg/kg行麻醉诱导，罗库溴铵0.8mg/kg提供肌松以便气管插管。采用七氟烷混合氧气的正压通气模式直至肌肉松弛。给予丙泊酚3分钟之后，患者的血压为75/45mmHg，心率为58次/分。BIS值为9。 常规BIS监测是否可以减少诱导过程中低血压的发生率？ 采用静脉推注技术给予麻醉诱导药物是基于对于每个患者药物需要量的估计。由于患者对药物反应存在个体差异，因而对药物需要量的估计并不一定精确，而且给药的速度也会影响血流动力学反应。在有BIS值反馈的基础上，谨慎地逐步增加药物的用量可以减少相关麻醉药物过量及随后低血压的发生率。BIS值低于40通常伴有低血压。采用小剂量静脉注射或者连续输注诱导药物使BIS值下降到50的方法可以达到满意的麻醉深度，同时可减少血压和心率的下降程度。这一现象在老年患者中尤为明显。 降低七氟烷的浓度，静脉给予5mg麻黄碱。2分钟之后，患者血压升至105/70mmHg，BIS升至50。 在麻醉维持阶段，与足够的催眠深度一致BIS是多少？ 在麻醉维持阶段，没有精确的BIS值与足够催眠深度一致。一般认为，BIS值在50~60之间比较合适。在老年患者中，以异氟烷行逐渐递增的麻醉维持，维持BIS值在50~60的范围可以使其较快苏醒。而BIS值持续低于45可能与不良反应有关，关于这点的研究具有很大的争议性而需要进一步确认。老年患者（>60岁）非心脏重大手术后长期的认知功能障碍的风险似乎会增加。 研究认为，麻醉中常规使用BIS监测可减少麻醉药物的用量，缩短手术结束到拔除气管导管的时间，降低术后恶心呕吐的发生率以及减少恢复室观察时间。麻醉医师对紧急情况的预见可减少术后即刻呼吸道并发症的发生。若患者符合苏醒的临床表现且BIS值>90，则可使其呼吸道梗阻和喉痉挛的风险降到最低。 大量经验表明BIS值的显著降低可能提示脑缺血。这些病例报告描述了多种可减少脑灌注的临床事件，例如心脏停搏、低血压、过敏反应或者心律失常。脑缺血时，BIS值常常会降低到10以下，当脑灌注及时恢复后BIS值会升高。而对于在脑部低灌注一段时间之后，BIS值快速恢复至正常麻醉范围对预后的重要性尚不明确。 术毕，给予0.07mg/kg新斯的明和0.01 mg/kg格隆溴铵以拮抗残余的神经肌肉阻滞剂。外周神经刺激仪证明肌力恢复。该患者能够按照医师的指令睁眼，BIS值为94，拔除气管导管。其术后即刻过程平稳。有麻醉学同行问到常规BIS监测是否必要。 常规BIS监测是否必要？ 中枢神经系统功能复杂，我们可以对当前使用的监测设备进行相互的比较选择，BIS监测仪并不是唯 一可用于监测神经功能的监测设备，其他监测设备可能具有尚未完全研究开发的优势。术中合理地使用BIS监测仪，理解BIS值的含义，可为麻醉医师提供相关信息以便更好地进行麻醉管理。与以往任何神经监测仪相比，BIS监测仪的使用更为广泛，它应该被认为是麻醉学实践中常规神经监测发展和临床应用的第一步。把一种监护设备指定为标准监护设备，这种指定提出了一整套规章及法律要求，而这可能比监护设备本身具有更大的价值。 未来的神经功能监测仪应该为医师提供患者中枢神经系统功能状态的特定的信息，并提供完整的脑部灌注及代谢的信息。高级的神经功能监测仪的开发可以帮助麻醉医师精确的定义及测量麻醉深度（表32. 1，表 32. 2）。 表32.1围手术期神经系统监测设备
表32.2常规BIS监测的优点  关键信息 1.双频谱指数是一个基于采用双频谱分析及临床信息处理脑电图的无量纲参数。 2.麻醉深度整合了催眠，镇痛及反射反应的信息。 3.研究表明，麻醉中常规使用BIS监测可以减少麻醉药物的用量，缩短手术结束到拔除气管导管的时间，减少恶心呕吐的发生率以及缩短患者在恢复室停留的时间。 4.BIS监测仪并不是唯一可以用于监测麻醉深度的设备，而其他监测设备也许具有尚未完全研究开发的优势。 问题 1.双频谱分析处理的是脑电图中的哪些变量？ 答案:双频谱评估和处理的是能量、振幅以及相位关系。这种分析技术比大多数脑电图分析仪评估了更多的参数。 2.在麻醉维持阶段，BIS值应在什么范围？ 答案:在麻醉维持阶段，BIS值要求维持在50〜60之间。也许不是，但在临床实践中，应尽可能使其达到一个特定的范围。 3.常规使用BIS监测仪具有哪些潜在的优势？ 答案:监测麻醉药物对中枢神经系统的效应的目的在于精确地控制麻醉药物的剂量，从而避免过量或者不足。BIS指导的麻醉给药可以减低术中低血压，术后恶心呕吐以及术后即时呼吸系统并发症的发生率，缩短恢复时间。 编辑：关勇 排版：阿梦 End |
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