中国心律新原创｜刘少稳：安全有效-右冠窦消融左前分支近端室早

起源于左前分支（left anterior fascicle, LAF）近端室性早搏（室早）心电图通常表现为窄QRS波形态，其导管消融治疗的挑战较大，因导管在主动脉瓣下LAF区域通常不易贴靠，其消融存在左束支传导阻滞甚至房室传导阻滞风险。

上海市第一人民医院刘少稳教授团队发现：右冠状窦（right coronary cusp, RCC）与LAF近端解剖临近，可能是LAF近端室早消融的有效安全的替代途径。

对20例起源于LAF的室早在主动脉瓣上和瓣下进行精细标测。

LAF室早心电图定义为：II、III、aVF导联呈qR型，I和aVL导联呈rS形，呈典型或不典型右束支传导阻滞形态。

LAF近端定义为：走行于右冠窦瓣下的LAF部分，其余部分定义为LAF的中远端。

消融方法

停用抗心律失常药物至少5个半衰期，在CARTO3三维标测系统辅助下，通过经主动脉逆行途径标测主动脉根部，主要是三个主动脉窦，之后于左心室内进行标测（图1）。

仔细寻找最早的高频、尖锐的浦肯野电位（P电位），以确认最早激动点(earliest activation site, EAS)。如果标测的EAS在LAF近端，先从相邻的RCC尝试消融；如果EAS在LAF中远端，则从左心室EAS处尝试消融。

在RCC消融前，通过消融导管的冲洗孔和猪尾导管进行造影，以确定消融导管和冠状动脉的位置关系并确认消融安全性（图1C）。

消融参数起始20W逐渐滴定至最高35W，冷盐水17-30 mL/分钟，消融时间60-180秒。

如果室早在20秒内不消失或导管移位则消融终止，重新标测EAS。

室早消融成功定义为室早消失，且异丙肾上腺素静滴诱发并至少观察30分钟室早无复发。

结果

8例(40%)在LAF近端（近端组，图2），12例(60%)在LAF中远端（非近端组），室早时近端组P电位领先体表QRS起始32.6±2.5 ms比非近端组的28.3±4.5 ms更提前（P=0.025）；窦律时情况也类似（35.1±4.7 ms vs. 25.2±5.0 ms, P<0.001）。

近端组的EAS至左侧希氏束距离和EAS至RCC距离均显著小于非近端组（12.3±2.8 mm vs. 19.7±5.0 mm P=0.002, 3.9±0.8 mm vs. 15.7±7.8 mm P<0.001）。

所有20例病人窦律时都能在RCC标测到细小的P电位（图3），然而室早时，近端组都能记录到P电位，且提前体表QRS起始14.0±5.3 ms；而非近端组只有8例（66.7%）能记录到P电位（提前5.3±3.3 ms，P<0.001）。

近端组的室早QRS波比非近端组QRS波更窄。室早时QRS宽度与窦律时QRS宽度<15 ms提示室早LAF近端起源可能大，具有良好的特异性（100%）和敏感性（100%）。

所有左前分支近端室早病人都能在右冠窦消融成功，所有病人平均随访26.5个月，有2例非近端组病人复发，总成功率为90%，无医源性并发症。

结论

左前分支近端室早有特殊的心电图形态，可以在RCC安全有效地消融。

图1，右冠窦与左前分支近端的解剖关系密切。

A：粉红色点表示右冠窦内可以标测到左前分支近端P电位（黄点）的远场电位；

B:根据解剖走形，将左前分支近端（虚线内）定义为走行于右冠窦下方的左前分支；

C：消融导管在右冠窦内标测，造影以明确消融安全性。

图2，8例左前分支近端室早心电图

图3，左前分支近端室早的标测和消融。

白点提示二尖瓣环，黄点提示右侧或左侧his束，红箭头提示P电位，左前分支近端（MP1）窦律提前QRS 39 ms，室早提前QRS 31 ms；MP2、MP3为右冠窦内标测，P电位较左前分支小，较左前分支最早P电位有延迟，但与左前分支最早点距离仅3.2 mm，在这里消融室早成功。

来源：

Ablation at Right Coronary Cusp as an Alternative and Favorable Approach to Eliminate Premature Ventricular Complexes Originating From the Proximal Left Anterior Fascicle. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13(5):e008173.