心力衰竭涉及的病理生理机制众多，大到脏器的结构，小到心肌细胞内的某个信号通路，在疾病发展的各个阶段都发生着各种各样的变化，与之相伴的是众多分子进入体液，成为用于评估病情的生物标记物。
越来越多的分子被筛选出来探索作为心力衰竭生物标记物的价值，常用的生物标记物主要反映心脏负荷、心肌损伤、纤维化、炎症反应和氧化应激等几个方面。
最新发布的《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》结合国内外最新研究结果和我国实践经验，对目前心衰生物标志物的临床应用进行了总结，本文将就这些总结简要介绍。
心脏负荷/室壁张力
相关生物标志物
A型利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）是反映心脏负荷/室壁张力的主要生物标志物，其中ANP又称心房利钠肽，BNP又称脑钠肽。临床常见的利钠肽种类包括BNP、NTproBNP（N末端B型利钠肽原）和MRproANP（心房利钠肽原中间片段）。
应用参考：
1.心衰高危人群应考虑筛查利钠肽，并对BNP＞50 pg/mL或NTproBNP＞125 pg/mL的患者进行相应干预。
2.对于怀疑心衰的患者，BNP/NTproBNP可考虑用于心衰的诊断和鉴别诊断。
3.对于急性心衰，基线BNP/NTproBNP水平检测可用于心衰严重程度及预后评估，出院前BNP/NTproBNP水平检测可考虑用于心衰严重程度及出院后预后评估。
4.慢性心衰患者可考虑动态监测BNP/NTproBNP水平，用于心衰的危险分层及预后评估。
5.BNP/NTproBNP的检测可考虑用于指导慢性心衰的治疗。
6.对BNP/NTproBNP的检测可考虑用于指导急性心衰的治疗。
7.MRproANP是具有心衰预测、诊断及预后评估潜力的生物标志物。
利钠肽临床应用中需注意以下几个问题：
（1）多种因素影响利钠肽水平，诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能情况进行分层。
（2）当利钠肽高于排除诊断界值而低于诊断界值时（即位于灰区）有心力衰竭可能。同时，还需考虑引起利钠肽升高的其他疾病和激素。
（3）使用含有脑啡肽酶抑制剂的药物治疗心力衰竭时，脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少，BNP水平也会升高，检测的BNP水平反映的是药物的代谢活动和心功能的双重结果，而NT-proBNP并不受影响，可以真实反映患者的心力衰竭严重程度和辅助预后评估。
（4）BNP/NT-proBNP升高不显著的原因包括乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂和心包压塞；急性心力衰竭临床症状出现的超早期；短时间内达不到最高水平；慢性稳定性心力衰竭患者BNP可＜100 ng/L；利钠肽与体质指数呈反比，尤其BMI＞30 kg/m时。
（5）BNP和NT-proBNP二者之间也不具有转换关系，不同实验室化验结果相互之间不具可比性。
表1 影响利钠肽水平常见因素
心肌损伤相关生物标志物
心室压力增加导致心内膜下缺血等因素引起心肌损伤，心肌细胞损伤后胞内的一些物质释放入血，可作为反映损伤程度和评估预后的重要指标。临床上，以cTn/高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）最为常用。
应用参考：
1.对cTn/hs-cTn的筛查，有助于心衰高危人群预防或延缓左心室功能障碍及新发心衰。
2.对于有症状怀疑且怀疑是急性心衰合并急性冠脉综合征的患者，检测基线及动态监测cTn/hs-cTn水平可用于急性冠脉综合征的诊断和排除。
3.检测基线cTn/hs-cTn水平可用于评估急性心衰患者的病情严重程度及预后。
4.动态监测cTn/hs-cTn水平可用于慢性心衰患者的危险分层及预后评估。
5.H-FABP是一种新型生物标志物，能早期反映心肌损伤，有助于急性心衰和慢性心衰的危险分层及预后评估。
心脏基质重构相关生物标志物
心脏基质重构相关生物标志物包括可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素3（Gal-3）、Ⅰ型前胶原氨基端原肽、Ⅲ型前胶原氨基端原肽、骨膜蛋白、单核细胞趋化蛋白1、基质金属蛋白酶及基质金属蛋白酶组织抑制因子等。
sST2信号通路参与炎症反应、心肌肥厚和细胞外基质纤维化。它的升高与心力衰竭不良预后相关。国内外心力衰竭指南均推荐sST2作为危险分层和评估预后的生物标记物之一。Gal-3作为重要的炎症介质在心肌重构中发挥作用，参与纤维母细胞增殖和胶原物质沉积。Gal-3升高与心衰不良预后相关。与BNP相比，Gal-3的判断长期预后价值高于诊断心力衰竭的价值。
应用参考：
1.对于急性心衰患者来说，可以考虑检测基线、出院前及动态监测sST2水平，用来评估心衰病情严重程度及预后。
2.对于慢性心衰患者来说，可考虑动态监测sST2水平用于心衰危险分层及预后评估。
3.对Gal-3水平进行动态监测有助于新发心衰的预测，有助于对急性心衰和慢性心衰的危险程度进行分层并做出预后评估。
神经内分泌激活相关生物标志物
神经内分泌激活相关生物标志物包括肾上腺髓质素（ADM）、精氨酸加压素（AVP）、和肽素、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素II及醛固酮等。系统性的神经内分泌激活是心衰发病过程中的重要病理生理机制。
心功能不全发生时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统相继激活，其引起的血管收缩和水钠潴留在短期内可以提高心输出量，但其持续升高会导致心脏负荷增加和心肌重构，导致心功能恶化和心衰进展。血清中神经内分泌激素的含量能够反映心衰患者病情的严重程度，能够作为心衰的生物标志物。
应用参考：
1.血浆有生物活性的ADM（bioADM）可作为充血的一种生物标志物，检测基线及出院前bioADM水平有助于评估急性心衰患者的病情严重程度及预后。
2.和肽素检测有助于慢性心衰患者的危险分层及预后评估。
肾功能不全相关生物标志物
肾功能不全包括肾小球损伤和肾小管损伤。目前临床中常用的反映肾小球损伤的生物标志物包括肌酐、胱抑素C、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白等。
反映肾小管损伤的生物标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、β2微球蛋白及肾损伤分子-1等。肾功能不全是心衰的重要危险因素，多项研究证实肾功能不全标志物能在心衰的预测中发挥作用。
应用参考：
1.胱抑素C或尿白蛋白联合其他指标（如利钠肽、cTn和超声心动图等）用于心衰高危人群筛查，有助于预防或延缓左心室功能障碍及新发心衰。
2.血肌酐、胱抑素C及NGAL检测有助于评估急性心衰患者的病情严重程度及预后。
3.血肌酐、胱抑素C、eGFR及尿白蛋白检测有助于慢性心衰患者的危险分层及预后评估。
4.动态监测血肌酐、胱抑素C、尿素氮、eGFR及NGAL有助于急性心衰患者1型心肾综合征的预测。
5.动态监测血肌酐、胱抑素C、eGFR及尿白蛋白有助于慢性心衰患者2型心肾综合征的预测。
氧化应激相关生物标志物
氧化应激相关生物标志物包括髓过氧化物酶（MPO）、尿酸、丙二醛及氧化低密度脂蛋白等。
应用参考：
1.MPO检测有助于慢性心衰的危险分层及预后评估。
2.尿酸检测有助于急性心衰和慢性心衰的危险分层及预后评估。
炎症相关生物标志物
炎症反应广泛参与机体的各个生理病理过程，亦参与心力衰竭的发病。心血管疾病危险因素诱导机体产生大量炎性因子，既对心肌细胞产生直接损伤（如氧化应激和诱导细胞凋亡等），也参与细胞外基质重构和纤维化，还通过激活神经内分泌系统加速心力衰竭发展。
炎症因子作为心力衰竭标记物的一个主要缺点在于缺乏特异性，临床上要注意甄别。目前有多种与心衰相关的炎症生物标志物，其中临床常用的包括IL-6、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT），均为非特异性炎症生物标志物。
应用参考：
1.IL-6或CRP联合其他指标（如利钠肽、cTn和超声心动图等）可用于心衰高危人群的筛查，有助于预防或延缓左心室功能障碍及新发心衰。
2.对CRP或IL-6进行检测有助于慢性心衰患者（尤其是HFpEF）的危险分层及预后评估。
3.对于有症状怀疑急性心衰的患者，检测基线PCT水平有助于心衰的鉴别诊断。对于急性心衰患者来说，对PCT水平进行基线检测及动态监测有助于指导抗生素治疗。
总结
理想的心力衰竭生物标记物应具备这些特点：
检测经济方便。
与心脏病病理生理机制密切相关。
准确性稳定性重复性好。
提供常规临床检查之外的信息。
有助于临床治疗决策。
虽然近几十年来心力衰竭生物标记物的研究和临床应用有了长足进步，但目前单纯任何一个指标都不能满足作为理想心力衰竭生物标记物的所有要求。今后的发展方向是建立生物标记物的联合监测体系并进行前瞻性随访，识别出能够独立预测转归的标记物，同时将生物标记物应用于疗效监测和靶向治疗。
